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臺灣屏東地方法院民事判決 103年度潮保險簡字第2號
原 告 潘來長
訴訟代理人 劉秀滿
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 許崑寶
陳建文
陳禹安
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年5月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣陸萬元，及自民國一０三年四月十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之五十，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行；
被告預以新台幣陸萬元為原告供擔保後得免為假執行。
事實及理由
一、原告方面：㈠原告起訴主張：訴外人劉秀滿於民國94年8 月31日以其為要保人、原告為被保險人向被告投保「國泰人壽達康101 終身壽險」，保單號碼：0000000000號，保險金額新臺幣（下同）10萬元（下稱系爭保險契約），並附加「國泰人壽全新住院日額建康保險附約」，保險金額2,000 元（下稱系爭保險附約），劉秀滿於102 年6 月14日變更系爭保險契約之要保人為潘建平。
嗣原告因罹患後發性胰臟炎、慢性胰臟炎合併急性發作、肝硬化、逆流性食道炎、急性痛風性關節炎、糖尿病等疾病，經依序至如附表所示寶建醫療社團法人寶建醫院（下稱寶建醫院）及安泰社團法人安泰醫院（下稱安泰醫院）住院治療，依約原告得依實際住院日數請求被告「給付住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，每日可領取保險金各2,000 元、1,000 元（下稱醫療保險金），詎原告向被告提出理賠申請後，被告僅賠付如附表被告已理賠天數及金額欄所示之醫療保險金，尚短付醫療保險金共12萬元【計算式：201,000 元－81,000元＝120,000 元】，為此爰依系爭保險契約及附約之法律關係，提起本件訴訟，請求被告加計法定遲延利息如數給付上開金額等語，並聲明：被告應給付原告12萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即103年4月19日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、被告方面：㈠對原告主張劉秀滿有向被告投保系爭保險契約、附約，原告有至如附表所載醫院及住院治療日數均不爭執。
惟系爭保險附約第2條第1項稱住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，關於住院之定義，應以具有相同專業醫師於相同情況判斷而定，非僅以原告求診醫院之診斷證明書即認有住院之必要。
被告已理賠如附表被告已理賠天數及金額欄所載之醫療保險金，原告其餘住院天數實無住院之必要，被告依約無給付醫療保險金之義務，茲分述如下：⒈如附表所示編號1 部分（住院期間自102 年3 月31日起至4月8 日止，共9 天）：原告在寶建醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：Abdominal pain was noted in recent days .（譯：最近幾天腹痛）、出院診斷：Chronic pancreatitiswith acute exacerbation . （譯：慢性胰臟炎合併急性發作）」與該次診斷證明書所載「後發性胰臟炎」有所出入，原告究係因何住院已所有疑。
又急性胰臟炎之診斷可包含：血清澱粉酶（amylase ，參考數值：28-100 IU/L ）及血清脂酶（lipase，參考數值：13-60 U/L ）濃度有3 至5 倍的上升，檢驗數值高代表胰臟炎，其治療首先必須要禁食，甚至連水都不能喝，以減輕胰臟的工作負擔，此有高醫醫訊月刊及國立陽明大學附設醫院網站資料可供參考，惟原告住院期間，僅接受血液常規檢查、腹部超音波及腹部X 光檢查，並無檢驗血清澱粉酶及脂酶，與上開醫學資料未合，原告此次住院似無急性胰臟炎之證據，亦未見有其他積極性治療。
另原告前於102 年2 月26日至3 月8 日因慢性胰臟炎合併急性發作、肝硬化、糖尿病、逆流性食道炎等疾病在安泰醫院住院治療11天，經被告評估認其症狀合理住院天數為3 天，並給付住院3 日保險金，原告不服，向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經審議後認以：「……1.依據安泰醫院出院病歷摘要，顯示申請人（即原告）因右上腹和腹瀉一週而於102 年2 月26日至急診處……入院後接受系列血液檢查、腹部超音波檢查和胃鏡檢查等……出院之診斷為慢性胰臟炎急性惡化。
2.申請人接受之血液生化檢查顯示amylase 73IU/L，lipase：14U/L……，這些數據配合超音波檢查結果判斷，並無急性胰臟炎之證據……另外從住院第一天之飲食和藥物均是經由口而言，也不像是胰臟炎（一般而言，胰臟炎必須禁食）。
因此綜合判斷，當申請人到急診處，主訴為急性腹痛，確實有住院進一步診療之必要，然後住院病程、治療方式、檢驗結果來看，住院三天應已足夠……」等語，有評議中心102評字第894號評議書可證。
準此，原告本次症狀與該評議事件之症狀相仿，縱認有住院治療之必要，合理住院天數應為3天，而被告已從寬給付5天醫療保險金，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒉如附表所示編號2 部分（住院期間自102 年4 月23 日起至4月29日止，共7 天）：原告在安泰醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：Abdominal pain occurred at 4/22 afternoon.（譯：4 月22日下午發生腹痛）、出院診斷：Chronicpancreatitis with acute exacerbation .（譯：慢性胰臟炎合併急性發作）」固與該次診斷證明書所載「慢性胰臟炎合併急性發作」相符，惟原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波及上消化道內視鏡檢查，其檢驗數值結果為：Amylase 75IU/L、Lipase 66U/L，與急性胰臟炎發作時數值會上升有所不同，又依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告意識清楚，住院第1 日起即由口進食及服藥，倘原告確實因罹患慢性胰臟炎合併急性發作，則應必須禁食治療，與一般醫學診治規則不符，原告此次住院是否為慢性胰臟炎恐有疑義。
縱認有住院治療之必要，依前揭評議書意旨，合理住院天數應為3 天，而被告已給付3 天醫療保險金，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒊如附表所示編號3 部分（住院期間自102 年6 月11日起至6月20日止，共10天）：原告在安泰醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：Epigastric pain off and on for one week .（譯：間歇性上腹痛一週）」，經診斷為「慢性胰臟炎合併急性發作」，惟原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波及上消化道內視鏡檢查，其檢驗數值結果為：Amylase49IU/L、Lipase 29U/L，檢驗數值並無異常，又依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告意識清楚，呼吸平順，住院第1 日起即由口進食及服藥，倘原告確實因罹患慢性胰臟炎合併急性發作，則應必須禁食治療，與一般醫學診治規則不符，且原告身體狀況平穩，無明顯或重大不適之情，可下床走動，並無急性胰臟炎之證據。
況原告前次出院，安泰醫院醫師認為原告改為門診治療即可，又此次住院主訴症狀與如附表所示編號2 住院主訴症狀相同，應無住院之必要，被告雖認其無住院治療之必要，仍已從寬給付原告3 天醫療保險金，應屬允當，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒋如附表所示編號4 部分（住院期間自102 年7 月8 日起至7月15日止，共8 天）：原告在寶建醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：Abdominal pain ,distension were noted inrecent days . （譯：最近腹痛腹脹）」，原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波及上消化道內視鏡檢查，惟依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告自行步入病房，Gcs：E4V5M6=15 分（譯：昏迷指數15分，為滿分，即與正常人相同）呼吸平順，除常規藥物使用外並無積極性之治療活動，是原告並無住院之必要，被告仍已從寬給付原告3 天醫療保險金，應屬允當，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒌如附表所示編號5 部分（住院期間自102 年8 月22日起至8月26日止，共5 天）：原告在安泰醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：Epigastric pain off and on for one week .（譯：間歇性上腹痛一週）」，經診斷為「慢性胰臟炎合併急性發作」，惟原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波及上消化道內視鏡檢查，其檢驗數值結果為：Amylase52IU/L、Lipase 31U/L，與急性胰臟炎數值迥異，又依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告意識清楚，呼吸平順，住院第1 日起即由口進食及服藥，亦與前揭醫學資料所示急性胰臟炎必須禁食治療不符，是原告此次住院並無急性胰臟炎之證據，應無住院之必要，被告仍已從寬給付原告3 天醫療保險金，應屬允當，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒍如附表所示編號6 部分（住院期間自102 年10月3 日起至10月8 日止，共6 天）：原告在安泰醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：severe epigastric pain , diarrhea for 3-4day . （譯：嚴重腹痛，腹瀉3 至4 日）」，經診斷為「慢性胰臟炎併急性發作」，惟原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波檢查，其檢驗數值結果為：Lipase 15U/L，檢驗數值並無異常，又依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告步行入病房，要求住院，意識清楚，呼吸平順，下床走動步態穩，住院第1 日起即由口進食及服藥，亦與前揭醫學資料所示急性胰臟炎必須禁食治療不符，是原告此次住院並無急性胰臟炎之證據。
況原告本次住院症狀與前次（即如附表所示編號5 ）相同，前次出院時安泰醫院醫師建議原告門診追蹤治療即可，足證原告此次應無住院之必要，被告仍已從寬給付原告3 天醫療保險金，應屬允當，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒎如附表所示編號7 部分（住院期間自102 年12月2 日起至12月9 日止，共8 天）：原告在安泰醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：severe diarrhea , abdominal pain forseveral days .（譯：嚴重腹瀉、腹痛數日）」，原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波及上消化道內視鏡檢查，惟依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告自行步入病房，Gcs ：E4V5M6=15 分（譯：昏迷指數15分，為滿分，即與正常人相同），其意識與正常人相同，呼吸平順，可下床活動，除常規藥物使用外並無積極性之治療活動，是原告並無住院之必要，況原告本次住院症狀與前次（即如附表所示編號6 ）相同，前次出院時安泰醫院醫師評估原告門診追蹤治療即可，足證原告此次應無住院之必要，被告仍已從寬給付原告3 天醫療保險金，應屬允當，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒏如附表所示編號8 部分（住院期間自103 年2 月2 日起至2月15日止，共14天）：原告在安泰醫院之出院病歷摘要記載：「主訴：abdominal pain for 2-3 days . （譯：腹痛2至3 日）」，經診斷為「慢性胰臟炎併急性發作」，惟原告住院期間接受血液常規檢查、腹部超音波檢查及上消化道內視鏡檢查，其檢驗數值結果為：Lipase 23U/L，檢驗數值並無異常，又依據原告該次住院護理紀錄單記載：原告步行入病房，意識清楚，呼吸平順，下床走動步態穩，住院第1 日起即由口進食及服藥，亦與前揭醫學資料所示急性胰臟炎必須禁食治療不符，是原告此次住院並無急性胰臟炎之證據，且原告所為檢查以門診治療即可，應無住院之必要，被告仍已從寬給付原告4 天醫療保險金，應屬允當，逾此部分，難認原告請求有理由。
⒐綜上所述，原告住院多可自行步行入院，期間意識清楚，無主訴之不適，可下床行動且步態尚穩，且多以檢查及常規藥物等方式治療，並非必須住院始得進行，縱認原告有住院之必要性，被告多已依相關規定從寬給付醫療保險金，超過部分不符合系爭保險附約住院之定義，被告自無給付之義務等語，資為置辯，並答辯聲明：⑴原告之訴駁回。
⑵如受不利之判決，願以現金或中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、下列事項為兩造所不爭執，並有診斷證明書、保費明細表、國泰人壽達康101 終身壽險約款、不分紅保單專屬要保書、國泰人壽全心住院日額建康保險附約、保險契約內容變更申請書等件為證（分見本院卷第5 至12頁、第21至24頁、第26至30頁、第41至46頁）。
㈠訴外人劉秀滿於94年8 月31日以其為要保人、原告為被保險人向被告投保「國泰人壽達康101 終身壽險」，保單號碼：0000000000號，保險金額10萬元（即系爭保險契約），並附加「國泰人壽全新住院日額建康保險附約」，保險金額2,000元（即系爭保險附約），劉秀滿於102年6月14日變更系爭保險契約之要保人為潘建平。
㈡被保險人即原告於系爭保險契約及附約有效期間內，因下列各項所示病症分別前往寶建醫院及安泰醫院住院如下所示日數，嗣原告向被告提出理賠申請，被告已理賠如附表理賠天數及金額欄所示之醫療保險金。
⒈原告因後發性胰臟炎於102年3月31日至4月8日在寶建醫院住院治療，共住院9天。
（醫療記錄：見本院卷第94至106頁）⒉原告因慢性胰臟炎合併急性發作、肝硬化、逆流性食道炎等疾病於102年4月22日至安泰醫院急診就醫，4月23日至4月29日住院治療，共住院7天，需門診繼續治療。
（醫療記錄：見本院卷第121至131頁）⒊原告因慢性胰臟炎合併急性發作、肝硬化、急性痛風性關節炎、糖尿病、逆流性食道炎等疾病於102年6月11日至安泰醫院門診就醫及住院治療，6月20日出院，共住院10天，需門診繼續治療。
（醫療記錄：分見本院卷第132至139頁、第164至170頁）。
⒋原告因胃糜爛、慢性肝疾病於102年7月8日至7月15日至寶建醫院住院治療，共住院8天。
（醫療記錄：見本院卷第107至118頁）。
⒌原告因慢性胰臟炎合併急性發作、肝硬化、雙腎囊腫及結石等疾病於102年8月22日經安泰醫院急診入院治療，於8月26日出院，共住院5天，宜門診續追蹤治療。
（醫療記錄：見見本院卷第171至178頁）。
⒍原告因慢性胰臟炎併急性發作、肝硬化等疾病於102年10月2日至安泰醫院急診就醫，10月3日至10月8日住院治療，共住院6天，仍需門診追蹤治療。
（醫療記錄：見本院卷第179至187頁）。
⒎原告因急性腸胃炎併脫水、肝硬化、糖尿病控制不良等疾病於102年12月1日至安泰醫院急診就醫，12月2日至12月9日住院治療，共住院8天，仍需門診追蹤治療。
（醫療記錄：分見本院卷第140至147頁、第188至191頁）。
⒏原告因慢性胰臟炎併急性發作、肝硬化、糖尿病控制不良於103年2月2日至安泰醫院急診就醫及住院治療，2月15日出院，共住院14天，仍需門診追蹤治療。
（醫療記錄：分見本院卷第148至163頁）。
四、本件主要爭點為附表所示原告之住院治療是否必要？住院日數是否符合醫療常規所需？經查：㈠原告於附表所示住院日期至寶健醫院或者安泰醫院治療之各項疾病，經本院檢送原告之寶健醫院及安泰醫院診斷證明書、相關病歷及護理記錄等資料，發函長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院根據現行醫學及臨床經驗評估原告附表八次住院所實施之治療、檢查及用藥，於不考慮健保給付、當事人意願、交通等因素下，可否僅以門診方式治療？若需住院，必要住院天數是幾日？住院評估依據為何等項目提供意見，經該醫院於104年4月15日以（104）長庚院高字第E32137號函覆略以：病患住院診斷均為肝硬化、慢性胰臟炎合併腹痛及糖尿病，其中附表所示編號1（即102.3.31至102.4.8日共計9日）、編號2（102.4.23.至102.4.29日共計7日）、編號3（102.6.11至102.6.20日共計10日）、編號7（102.12.2至102.12.9日共計8日）等四次日期住院治療，因原告是因慢性胰臟炎合併腹痛糖尿病等多重疾病須接受積極藥物治療（包含抗生素注射），故有住院治療必要；
其他如附表所示編號4（即102.7.8至102.7.15日共計8日）、編號5（102.8.22至102.8.26日共計5日）、編號6（102.10.3至102.10.8日共計6日）、編號8（103.2.2至103.2.15日共計14日）等四次日期住院，期間均因慢性胰臟炎合併腹痛入院並以接受藥物治療為主，就臨床經驗而言，此疼痛方式應得以門診方式為之等語，有該函覆在卷可稽（見本院卷第204頁）及原告寶健醫院及安泰醫院診斷證明書、相關病歷及護理記錄等資料附卷足參，因而如附表編號1、2、3、7號之住院治療必要性，既經該醫院根據專業評估如上述，則原告就住院日數全額提出請求被告依約給付之，即屬有據，於此部分原告原請求之日數分別為9日、7日、10日、8日，其中原告業已理賠給付之日數分別為5日、3日、3日、3日，故原告請求上述差額之天數共計為4日、4日、7日、5日共計為20日，按契約每日金額3,000元計算之，應再理賠給付6萬元，原告依約請求被告應再給付6萬元之部分，於法核屬有據，應予准許。
㈡承前所述，其餘如附表編號4、5、6、8號所示住院日數中，原告已經理賠給付如附表所示日數，因前揭受詢問醫院依據專業評估門診住院治療應得以控制病情，原告選擇前往就醫之醫院既是根據其醫療院所之規模，由各該專科醫師根據自身之醫療技術及醫院規模可以提供之治療予以評估住院治療為宜，業經原告提出診斷證明書為證，核原告前往接受治療之醫療院所與前揭受詢問醫院二者可以提供治療疾病之器材、設備、醫護人員員額多寡與專業程度及照護能力等各項規模本有其差異性，雖受詢問醫院評估門診應即可控制原告之病情，而原告如附表所示編號4、5、6、8號之住院請求理賠日數分別為8日、5日、6日、14日，而被告受理原告申請後，根據被告自身保險專業評估，認為原告前往治療之醫院給予住院治療評估也是合理，並已依約分別給付3日、3日、3日、4日之保險給付金，被告已依約履行給付義務，其餘原告另就其中差額之5日、2日、3日、10日合計20日，請求被告依約理賠之，依約按每日3,000元計算之，以此部分之住院日數已經認定無住院必要性，故此6萬元請求於法無據，應予駁回。
五、假執行之宣告：又本件就原告勝訴部分為適用簡易訴訟程序所為被告敗訴部分之判決，自應由本院依職權宣告假執行；
被告陳明如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行，核其聲請無不合，並酌定相當擔保金額准許之。
六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
據上論結：原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條第2項、第79條、第390條第2項、第392條第2項判決如主文。
中 華 民 國 104 年 6 月 4 日
潮州簡易庭 法 官 潘 快
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│ 附表（單位：新臺幣）： │
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│編│醫院名稱│住院期間│診斷證明書所載│原告申請│被告已理│
│號│ │（天數）│診斷結果 │理賠金額│賠天數及│
│ │ │ │ │ │金額 │
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│1 │寶建醫院│102 年3 │後發性胰臟炎 │3,000 元│3,000 元│
│ │ │月31日至│ │×9 天＝│×5 天＝│
│ │ │4 月8 日│ │27,000元│15,000元│
│ │ │（9 天）│ │ │ │
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│2 │安泰醫院│102 年4 │1.慢性胰臟炎合│3,000 元│3,000 元│
│ │ │月23日至│ 併急性發作 │×7 天＝│×3 天＝│
│ │ │4 月29日│2.肝硬化 │21,000元│9,000 元│
│ │ │（7天） │3.逆流性食道炎│ │ │
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│3 │安泰醫院│102 年6 │1.慢性胰臟炎合│3,000 元│3,000 元│
│ │ │月11日至│ 併急性發作 │×10天＝│×3 天＝│
│ │ │6 月20日│2.肝硬化 │30,000元│9,000 元│
│ │ │（10天）│3.急性痛風性關│ │ │
│ │ │ │ 節炎 │ │ │
│ │ │ │4.糖尿病 │ │ │
│ │ │ │5.逆流性食道炎│ │ │
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│4 │寶建醫院│102 年7 │1.胃糜爛 │3,000 元│3,000 元│
│ │ │月8 日至│2.慢性肝疾病 │×8 天＝│×3 天＝│
│ │ │7 月15日│ │24,000元│9,000 元│
│ │ │（8天） │ │ │ │
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│5 │安泰醫院│102 年8 │1.慢性胰臟炎合│3,000 元│3,000 元│
│ │ │月22日至│ 併急性發作 │×5 天＝│×3 天＝│
│ │ │8 月26日│2.肝硬化 │15,000元│9,000 元│
│ │ │（5天） │3.雙腎囊腫及結│ │ │
│ │ │ │ 石 │ │ │
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│6 │安泰醫院│102 年10│1.慢性胰臟炎併│3,000 元│3,000 元│
│ │ │月3 日至│ 急性發作 │×6 天＝│×3 天＝│
│ │ │10月8 日│2.肝硬化 │18,000元│9,000 元│
│ │ │（6天） │ │ │ │
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│7 │安泰醫院│102 年12│1.急性腸胃炎併│3,000 元│3,000 元│
│ │ │月2 日至│ 脫水 │×8 天＝│×3 天＝│
│ │ │12月9 日│2.肝硬化 │24,000元│9,000 元│
│ │ │（8 天）│3.糖尿病控制不│ │ │
│ │ │ │ 良 │ │ │
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│8 │安泰醫院│103 年2 │1.慢性胰臟炎併│3,000 元│3,000 元│
│ │ │月2 日至│ 急性發作 │×14天＝│×4 天＝│
│ │ │2 月15日│2.肝硬化 │42,000元│12,000元│
│ │ │（14天）│3.糖尿病控制不│ │ │
│ │ │ │ 良 │ │ │
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│ │合計 │67天 │ │3,000 元│3,000 元│
│ │ │ │ │×67天＝│×27天＝│
│ │ │ │ │201,000 │81,000元│
│ │ │ │ │元 │ │
└─┴────┴────┴───────┴────┴────┘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 104 年 6 月 5 日
書記官 許丹瑜
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