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臺灣屏東地方法院民事判決 106年度潮保險簡字第1號
原 告 吳思璟
訴訟代理人 林福容律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 黃仕仰
宋財生
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於106年9月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾玖萬捌仟零陸拾柒元，及自民國一百零六年五月二十二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告以新臺幣壹拾玖萬捌仟零陸拾柒元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。
原告最初起訴主張：被告應給付原告新臺幣（下同）19萬8,127元，及起訴狀繕本送達翌日即105年12月29日起至清償日止，按年息10%計算之利息（院卷第77頁），嗣於106年8月8日準備二狀（院卷第193頁)變更聲明為：被告應給付原告19萬8,067元及自106年5月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為訴之聲明減縮，應予准許之。
被告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體事項原告主張：原告吳思璟以本身為要保人、被保險人於98年5月4日，向被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽)投保新長安終身壽險，保險金額100萬元（保單編號0000000000)、附加安心住院保險附約HS-10（下稱安心住院附約）、綜合醫療保險附約（住院日額2,000元，下稱綜合醫療附約）（以上合稱系爭保險契約）。
而原告於99年10月19日因交通事故致患有創傷性應腦傷、頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後等症狀，迄今仍需持續治療及復健。
原告於事故至104年底向被告請求依約給付保險金均無問題，嗣原告於104年11月19日因創傷性腦傷、頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後等症狀，至振興醫療財團法人振興醫院(下稱振興醫院)住院，並於12月16日出院，共計28日；
105年1月5日原告又因相同症狀，至高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）住院治療，並於2月3日出院，共計30日。
依據兩造所簽立之保險契約已定義「住院」指被保險人如經醫師診斷其疾病或傷必須住醫院者（安心住院附約第8條第5項、綜合醫療附約第3條第5項），原告既因99年10月19日交通事故患有創傷性應腦傷、頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後等症狀，迄今仍未痊癒而分別經振興醫院及高雄榮總醫師診斷須住院治療，則被告即有依約給付保險金之義務，爰依安心住院保險附約第11、12、15條約定，原告可請求意外傷害住院保險金、意外門診保險金，以及住院醫療保險金，共計8萬2,217元，及綜合醫療保險附約第11條約定，請求意外傷害住院保險金11萬6,000元，總計為19萬8,217元，聲明求為判決：如主文第1項所示。
被告則以：系爭附約所約定之「住院」應具「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之要件，依原告在振興醫院病歷及護理紀錄，原告之創傷性腦傷、頸椎椎間盤突出與頸椎狹窄術後等，皆是多年前之診斷，依第一段住院及第二段住院相關病歷記載，並未見有需絕對住院之情況。
原告並無新的症狀必須住院治療，其第一段住院及第二段住院皆是復健與療養。
原告之腦傷早已過黃金復健期，已無住院復健之必要，這些復健治療都可以在門診安排進行而原告住院期間無任何併發症或合併症，住院期間可自行行走，且四肢肌力3至5分，日常生活可自理，門診方式復健即可。
可知原告住院非屬於系爭附約條款約定之「住院」之意義。
縱使原告住院尚須必要性，惟觀其相關病歷之紀錄，並無直接之治療，仍屬療養、靜養之性質，應屬除外責任之範疇，是原告之訴應予駁回云云置辯，答辯聲明：原告之訴駁回。
兩造不爭執事項（本院卷第205-206頁，本院保留增刪修改權限）㈠原告以自己為被保險人，於98年5月4日向被告投保「新光人壽新長安終身壽險」契約（保單號碼：0000000000號，下稱長安壽險），並附加「安心住院保險附約，計畫別HS-10」（下稱安心附約）、「綜合醫療保險附約，住院日額2,000元」（下稱綜合附約），又長安壽險、安心附約、綜合附約等契約，現均有效存在等情，有預收第壹次保險費相當額送金單（收據）、要保書、新光人壽長安壽險保險單、解約金表、保險單條款、安心附約條款、綜合附約條款等件（見本院卷第84-97頁），在卷可憑，如附表一所載。
㈡原告因「創傷性大腦損傷」，先後於104年7月1日起至104年7月30日止、104年9月1日起至104年9月30日止此二期間，至高雄榮總住院接受物理、職能治療及靜脈雷射治療，分別支出醫療費用7萬9,841元、7萬5,955元。
經原告向被告請領保險金，被告業於104年11月13日分別匯款14萬2,808元（事故日期：104年7月1日、理賠案號：AATZ0000000000000）、13萬6,315元（事故日期：104年9月日、理賠案號：AATZ0000000000000）予原告等情，有高雄榮總104年7月29日、104年9月29日診斷證明書、醫療費用收據、復健科出院病歷摘要、護理過程紀錄、理賠審核通知書等件（見本院卷第84-159、116、199、202頁），在卷可憑，如附表三所載。
㈢原告因「顱內出血術後」，於104年10月23日至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）住院接受血管內雷射照光及復健治療，於104年11月19日出院，並經被告給付保險金14萬0,600元予原告等情，有臺北榮總診斷證明書、理賠審核通知書（事故日期：104年10月23日、理賠案號：AATZ0000000000000）為證（見本院卷第182-183頁）。
又前引診斷證明書之醫師囑言另記載「日常生活需人協助，患者出院當日轉至振興醫院治療」，如附表三所載。
㈣原告因「創傷性腦傷」、「頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後」，於104年11月19日至振興醫院住院接受復健、水療及藥物治療，於104年12月16日出院，並支出醫療費用6,248元等情，有振興醫院診斷證明書、出院病歷摘要、護理記錄、復健運動治療計畫㈠、㈡、住院醫療費用收據（見本院卷第21-46、53頁），在卷可憑，如附表二所載。
㈤原告因「創傷性大腦損傷」，於105年1月5日至高雄榮總住院接受靜脈雷射治療，於105年2月3日出院，並支出醫療費用7萬5,969元等情，有高雄榮總105年2月3日診斷證明書、復健科出院病歷摘要、醫療費用收據（見本院卷第47-52、54頁），在卷可憑。
又前引診斷證明書之醫師囑言另記載「本患者因創傷性大腦損傷於00000000入院，於00000000離院，住院期間因病情需要接受靜脈雷射治療，具積極復健潛力，宜繼續積極住院治療」，如附表二所載。
㈥原告就104年11月19日起至104年12月16日止、105年1月5日起至105年2月3日止此二住院期間所支，向被告依安心附約申請給付保險金9萬9,789元，及依綜合附約向被告申請給付保險金11萬6,000元，惟均遭被告以「無住院必要」為由，拒絕原告之理賠申請。
經原告於105年5月16日向被告提出申訴，被告則於105年6月14日回覆處理結果，原告對該處理結果不服，復於105年6月20日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議。
評議中心則以：「前述二次住院期間皆無住院必要，且係以復健與療養為目的，屬安心及綜合附約除外責任之範圍」為由，決定原告之評議申請為無理由等情，有評議中心105年評字第000000號評議書為證（見本院卷第70-71頁）。
兩造爭執之事項（本院卷第206頁，本院保留增刪修改權限）㈠原告主張依安心附約第11、12條規定，請求被告給付8萬2,067元，是否有據？㈡原告主張依綜合附約第11條規定，請求被告給付11萬6,000元，是否有據？茲分別論述如下：㈠原告依安心附約第11、12條規定，請求被告給付8萬2,067元本息，為有理由1.按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例參照）。
次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；
又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人或被保險人請求給付之權利。
2.被告雖辯稱：依原告在振興醫院病歷及護理紀錄，原告之創傷性腦傷、頸椎椎間盤突出與頸椎狹窄術後等，皆是多年前之診斷，依第一段住院及第二段住院相關病歷記載，並未見有需絕對住院之情況。
原告並無新的症狀必須住院治療，其第一段住院及第二段住院皆是復健與療養，原告之腦傷早已過黃金復健期，已無住院復健之必要云云，並提出評議中心105年評字第000793號評議書以佐其說（見本院卷第70-71頁），經查：①被告係抗辯原告本件請求均係健康檢查、療養，而非以直接診治病人為目的，依安心附約第21條第2項第5款、綜合附約第15條第2項第3款除外責任規定，拒絕原告之理賠申請，被告自應就符合就此除外責任條款之情節負舉證責任（最高法院105年度台上字第1953號判決意旨參照）。
②系爭保險契約約定，被保險人即原告因疾病或傷害住 院時，得請領「住院」之保險金，依安心住院附約條 款第8條第5款、綜合醫療保險附約為第3條第5款對住 院之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療，有系爭保險附約可稽（本院卷第9-12、16 -18 、91-94頁）。
被保險人若有「因疾病或傷害」「經醫 師診斷必須入住醫院」「正式辦理住院手續」且「確 實在醫院接受診療」等情事，即符合系爭保險附約所 稱「住院」之定義。
且遍查系爭保險附約約款，均未 限制原告之腦傷住院須於「黃金復健期」之期間內， 亦未約定「住院」之定義須以黃金復健期期間內為認 定標準，復未明示「住院」須限於黃金復健期內之住 院，而不及於逾黃金復健期之住院項目，準此，被保 險人若符合上開「因疾病或傷害」「經醫師診斷必須 入住醫院診療」「經正式辦理住院手續」「確實在醫 院接受診療」等要件，即屬系爭保險附約上開條文所 指之「住院」甚明。
③原告因「創傷性腦傷」、「頸椎椎間盤突出及頸椎狹 窄術後」，於104年11月19日至振興醫院住院接受復健 、水療及藥物治療，於104年12月16日出院，並支出醫 療費用6,248元；
原告因「創傷性大腦損傷」，於105 年1月5日至高雄榮總住院接受靜脈雷射治療，於105年 2月3日出院，並支出醫療費用7萬5,969元等情，有振 興醫院診斷證明書、出院病歷摘要、護理記錄、復健 運動治療計畫㈠、㈡、住院醫療費用收據、高雄榮總 105年2月3日診斷證明書、復健科出院病歷摘要、醫療 費用收據（見本院卷第21-46、47-52、53、54頁）， 在卷可憑，又前引診斷證明書之醫師囑言另記載「本 患者因創傷性大腦損傷於00000000入院，於00000000 離院，住院期間因病情需要接受靜脈雷射治療，具積 極復健潛力，宜繼續積極住院治療」。
經本院函詢高 雄榮總關於原告住院治療內容為何，對原告施以何種 治療內容，何以105年1月5日原告須住院治療，治療內 容為何？高雄榮總函復略以「…㈠患者（原告）因頭 部外傷（創傷性大腦損傷）至本院住院，主要症狀包 括認知及語言功能受損、步行功能障礙，住院時治療 內容則針對上述功能障礙進行加強密集式復健（ intensive rehabilitation)，因患者年紀較輕（32歲 ），復健潛力大，接受加強密集式復健後，有明顯進 步，因此安排105年1月5日再次住院。
㈡認知及與語言 與步行的加強密集式復健，需於住院時實施，考量患 者的年齡（年青人），接受密集式復健屬醫療常規， 在醫學中心中樞神經損傷患者合理的住院天數為四週 。」
等語，有該院106年8月15日高雄榮總高總管字 0000000000號函在卷可按（見本院卷第203頁），原告 接受醫療方式，則針對認知及語言功能受損、步行功 能障礙進行加強密集式復健，確需住院實施。
由此堪 認原告確有因創傷性大腦損傷，經醫師診斷必須入住 醫院，且確實在高雄榮總及振興醫院接受診療之情形 。
3.綜上，原告係因「創傷性腦傷」、「頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後」，於104年11月19日至振興醫院住院接受復健、水療及藥物治療，於104年12月16日出院，並支出醫療費用6,248元；
原告因「創傷性大腦損傷」，於105年1月5日至高雄榮總住院接受靜脈雷射治療，於105年2月3日出院，並支出醫療費用7萬5,969元，並已辦理住院手續，在醫院接受診療，即屬保險事故發生。
原告主張伊入住高雄榮總及振興醫院係符合系爭保險金安心住院附約條款第8條第5款、綜合醫療保險附約為第3條第5款對住院之定義之「住院」等語，應屬可採。
被告引用評議中心105年評字第000793號評議書，辯稱原告第一段住院及第二段住院皆是復健與療養，原告之腦傷早已過黃金復健期，已無住院復健之必要，並不符合系爭保險附約約定之「住院」定義，不得請求理賠云云，惟該評議書尚不得拘束本院，且被告本件就符合安心附約第21條第2項第5款、綜合附約第15條第2項第3款除外責任規定，未能舉證以實其說，故被告抗辯要難採取。
原告主張依安心附約第11、12條規定，請求被告給付8萬2,067元及自106年5月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
㈡原告主張依綜合附約第11條規定，請求被告給付11萬6,000元本息，依法有據被告固辯稱：依原告在振興醫院病歷及護理紀錄，原告之創傷性腦傷、頸椎椎間盤突出與頸椎狹窄術後等，皆是多年前之診斷，依第一段住院及第二段住院相關病歷記載，並未見有需絕對住院之情況。
原告並無新的症狀必須住院治療，其第一段住院及第二段住院皆是復健與療養，原告之腦傷早已過黃金復健期，已無住院復健之必要云云，並提出評議中心105年評字第000793號評議書以佐其說（見本院卷第70-71頁），經查：1.依據系爭保險契約第12條第1項第18款(被告民事答辯二狀第3頁漏列此款)：「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，被告有給付保險金之義務，有安心附約條款及綜合醫療附約條款在卷可憑（本院卷第9-12、16-18、91- 94頁）。
且原告係因「創傷性腦傷」、「頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後」，於104年11月19日至振興醫院住院接受復健、水療及藥物治療，於104年12月16日出院，共計住院28日；
原告因「創傷性大腦損傷」，於105年1月5日至高雄榮總住院接受靜脈雷射治療，於105年2月3日出院，共計住院30日，並已辦理住院手續，在醫院接受診療，已如前述，是原告主張依綜合附約第11條規定，請求被告給付住院58日之住院保險金11萬6,000元本息，依法有據，應予准許。
2.況原告因「創傷性大腦損傷」，先後於104年7月1日起至104年7月30日止、104年9月1日起至104年9月30日止此二期間，至高雄榮總住院接受物理、職能治療及靜脈雷射治療，分別支出醫療費用7萬9,841元、7萬5,955元 。
經原告向被告請領保險金，被告業於104年11月13日分別匯款14萬2,808元（事故日期：104年7月1日、理賠案號：AATZ0000000000000）、13萬6,315元（事故日期：104年9月日、理賠案號：AATZ0000000000000）予原告，原告因「顱內出血術後」，於104年10月23日至臺北榮總住院接受血管內雷射照光及復健治療，於104年11月19日出院，並經被告給付保險金14萬0,600元予原告等情，有高雄榮總104年7月29日、104年9月29日診斷證明書、醫療費用收據、復健科出院病歷摘要、護理過程紀錄、理賠審核通知書等件（見本院卷第84-159、116、199、202頁），在卷可憑，臺北榮總診斷證明書、理賠審核通知書（事故日期：104年10月23日、理賠案號：AATZ0000000000000）為證（見本院卷第182-183頁），是原告前於104年7月1日、104年9月1日、104年10月23日至高雄榮總、臺北榮總入院治療，被告均願理賠（見上開不爭執事項㈡、㈢），附表二1.2.住院醫療保險金，被告均已給付。
現原告現以相同之病因，於104年11月19日、105年1月5日至振興醫院、高雄榮總住院治療，被告卻拒絕理賠，被告抗辯除外條款云云，洵非可取。
3.綜上，原告主張依綜合附約第11條規定，請求被告給付11萬6,000元及自106年5月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
綜上所述，原告主張系爭保險事故既已發生，原告本於安心附約第11、12條及綜合附約第11條規定請求被告給付19萬8,067元及自106年5月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
本件判決事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。
本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。
並依同法436條第12項第392條第2項、第3項規定，依職權宣告被告預供擔保，得免為假執行。
本件訴訟費用之負擔，依民事訴訟法第78條規定。
中 華 民 國 106 年 10 月 11 日
臺灣屏東地方法院潮州簡易庭
法 官 李芳南
附表一：
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│ │投保日│保險契約名稱 │保單號碼 │保險金額│
│ │期 │ │ │新臺幣 │
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│1 │98年5 │新光人壽新長安終身壽險外│0000000000│100萬元 │
│ │月4日 │傷害險主契約 │ │ │
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│2 │同上 │安心住院保險附約HS-10 │同上 │HS-10 │
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│3 │同上 │綜合醫療保險附約 │同上 │住院日額│
│ │ │ │ │2,000元 │
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附表二本件請求之金額及項目
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│編號│醫院│入、出院 │請求項目、金額 │請求權基礎 │
│ │名稱│日期 │ │ │
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│1 │振興│104 年11月│1.藥品：98元 │安心附約第12條第1 項第2 款│
│ │醫院│19日入院，│2.診斷書：100元 │安心附約第12條第11項第5 款│
│ │ │104 年12月│3.住院部分負擔5,920元 │安心附約第12條第1 項第18款│
│ │ │ │（小計）6,118元 │ │
│ │ │16日出院，├────────────┼─────────────┤
│ │ │合計28日。│住院保險金5萬6,000元 │綜合附約第11條 │
│ │ │ │（計算式：282,000） │ │
├──┼──┼─────┼────────────┼─────────────┤
│2 │高雄│105 年1 月│1.膳食費4,565 元 │安心附約第11條第1 項第2 款│
│ │榮總│5 日住院，│2.特殊材料費20元 │安心附約第12條第1 項第6 款│
│ │ │105 年2 月│3.治療費：6 萬3,000 元 │安心附約第12條第1 項第7 款│
│ │ │3 日出院，│4.證書費：170元 │安心附約第12條第1 項第15款│
│ │ │合計30日。│5.住院部分負擔8,194 元 │安心附約第12條第1 項第18款│
│ │ │ │（小計）7萬5,949元 │ │
│ │ │ ├────────────┼─────────────┤
│ │ │ │住院保險金6萬元 │綜合附約第11條 │
│ │ │ │（計算式：302,000） │ │
├──┴──┴─────┴────────────┴─────────────┤
│總計請求金額：19萬8,067元 │
└──────────────────────────────────────┘
附表三：
┌──┬────┬────────┬───────────┐
│編號│醫院名稱│入出院日期（民國│保險金給付情形 │
│ │ │年.月.日） │ │
│ │ │ │ │
├──┼────┼────────┼───────────┤
│ 1 │振興醫院│104.10.21住院 │已給付 │
│ │ │-104.11.06出院小│1.安心住院附約意外傷害│
│ │ │計日 │ 住院保險金8,727元 │
│ │ │ │2.綜合醫療意外傷害住院│
│ │ │ │ 保險金6萬元 │
│ │ │ │3.安心住院附約住院醫療│
│ │ │ │ 保險金7萬1,094元 │
│ │ │ │合計13萬9,821元 │
│ │ │ │本院卷第159頁 │
├──┼────┼────────┼───────────┤
│ 2 │高雄榮總│104.07.01住院 │已給付金額 │
│ │ │-104.07.30出院 │1.安心住院附約意外傷害│
│ │ │104.09.01住院 │ 住院保險金8,680元 │
│ │ │-104.09.30出院小│2.綜合醫療意外傷害住院│
│ │ │計日 │ 保險金6萬元 │
│ │ │ │3.安心住院附約意外門診│
│ │ │ │ 保險金400元 │
│ │ │ │4.安心住院附約住院醫療│
│ │ │ │ 保險金6萬元7,235元 │
│ │ │ │合計13萬6,315元 │
│ │ │ │本院卷第159頁 │
└──┴────┴────────┴───────────┘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 10 月 11 日
書記官 曾文玲
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