潮州簡易庭民事-CCEV,98,潮保險簡,2,20091229,2

臺灣屏東地方法院民事判決 98年度潮保險簡字第2號
原 告 丙○○
訴訟代理人 乙○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 吳泓峻
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年12月15日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣貳拾陸萬肆仟玖佰元，及自民國九十八年五月八日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

事實及理由

一、原告部分：㈠原告起訴主張：⒈原告於民國97年1月2日與被告簽訂祥安終身壽險契約（保單號碼：000000000000號），並附有個人傷害保險附約、新住院醫療保險附約、常春住院醫療保險附約、安康防癌終身健康保險附約、安心豁免保險費附約（統稱系爭保險契約）。

嗣原告於97年6 月17日因身體不適至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）耳鼻喉科就診，於同年6 月20日切片報告得知罹患『頰黏膜惡性腫瘤』，俗稱口腔癌，隨後住院接受癌症治療共23天。

其後，原告依上開系爭保險契約，向被告申請住院保險金每日新台幣（下同）6,300元、手術費用30,000元、初次罹癌保險金120,000元，共264,900元（原主張共294,900 元，惟於本院審理時已不爭執若依系爭保險契約請求，被告應給付之保險金為264,900 元，見本院潮保險簡調卷第165 頁）。

詎被告竟以原告投保前未告知曾患急性扁桃腺發炎及口腔潰瘍為由，而於同年10月1 日寄送存證信函通知依保險法第64條規定解除契約並不予理賠，原告不服，於同年10月14日寄送存證信函提出異議，仍無回應，遂向財團法人保險事業發展中心聲請調處，然被告拒絕接受其調處結果，至今仍不願依約給付保險金，原告爰依法提出本件訴訟。

⒉就系爭人壽保險契約言：影響人壽保險之危險估計者，當指影響死亡率之因素，今原告因其嘴破（口腔潰瘍）及急性扁桃腺發炎之一般常見疾病，漏未告知，實不足以影響被告對死亡率高低之估計。

就系爭保險契約言：觀諸保險法第64條之立法意旨，係在追求保險制度之「對價平衡」及「誠信原則」之具體實現。

故該條第2項所謂「足以變更或減少保險人對於危險之估計」，應係指與保險契約所約定之危險事故相關連，且為重要事項者而言。

倘要保人之不實說明，對危險事故之發生並無影響，或非屬重要事項，須視未告知或不實之說明是否為重要事項且足以變更或減少保險人對為危險之估計而定，若仍賦予保險人契約解除之權，則顯與實質對價平衡原則有違。

且急性扁桃腺炎及口腔潰瘍乃為一般人認為之一般常見病症，其原因通常為生活作息不正常、睡眠不足、火氣大或壓力過大，或缺乏維生素B、C等諸多情形，況原告並無抽煙嚼檳榔之惡習，且並無專業醫療之常識，醫生亦未要求或建議作任何檢查，亦難想像此一般人常見偶發之病症會如何影響被告對危險之估計。

故僅單一偶發並非延續性之一般病症，實難謂「足以影響危險估計之重要事項」。

⒊原告漏未告知事項（急性扁桃腺發炎及嘴破）乃屬遞減性危險之一般病症，與事故（頰黏膜惡性腫瘤）是性質完全不相同的病症，且造成嘴破（口腔潰瘍）之原因很多，況臨床上口腔癌患者並不一定有口腔潰瘍之症狀。

被告既以原告未告知事項與保險事故之發生有因果關係，足以影響對於承保與否之危險評估等事由，作為解除契約及拒絕給付保險金之主張，則被告依法即應負舉證責任，具體說明未告知事項與保險事故之發生有因果關係聯繫？又會如何影響其對承保與否之危險評估？否則僅以未告知事項與危險事故有相關性之說空言置辯，便據之以解除系爭保險契約及拒絕理賠，實於法無據。

⒋原告僅為嘴破與急性扁桃腺發炎於投保前前往嘉恩耳鼻喉科看診，然上述病症實為常見之一般病症，漏未告知實非故意，況原告於看診後即痊癒，且上述病症一般情況下就算不治療，身體機能亦能自行修復。

原告服務於公家機關，有正當職業，倘若有意詐領保險金，依常理定會投保高額保險，且於等待期過後就會隨即前往檢查治療，又豈會拖至半年後才就診，為了僅20餘萬保險金拿自己生命開玩笑。

依經驗法則，衡諸常理一般人幾乎都曾有過口腔潰瘍之病症發生，倘若照被告所言，曾患有過口腔潰瘍即與口腔癌有相關性，那豈不無人可投保保險。

⒌又本件事件於起訴前曾接受保險事業發展中心調處，並經該中心詳細調查後，亦認為被告解除契約難謂有理，應依約給付保險金。

其調處委員會成員均為對法律或保險學有專精之人士所組成，故該中心如認原告對系爭事件之主張用法無所疑義者，則原告所請求自應當與法有據。

並聲明：被告應給付原告264,900 元，及自起訴狀繕本送達翌日清償日止，按年利率百分之10計算之利息（原請求294,900 元，及自申請理賠時起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息，嗣減縮如上之聲明）。

㈡對被告抗辯所為之陳述：⒈關於被告所提出原告在97年6 月27日前往高醫就診之病歷，記載原告主訴左頰口腔潰瘍已半年之久，藉以推論原告自96年12月底至97年6 月間原告之口腔潰瘍從未痊癒。

然主訴是指病患主觀向醫生描述其身體上感覺到痛苦或不舒服的症狀及表徵，只是病患的主觀記憶，簡略估算（如4至5個月說半年），與現實情況可能有誤差，且臨床上有很高比重的病患在就診時會誇大自己病症，例如：明明咳嗽2、3天說咳嗽 1個禮拜，藉以希望醫師能更精密的檢驗，因此病人對於時間及病症之陳述，大都僅憑病人之粗略估算，實非精確。

況原告與被告訂定系爭契約日為97年1月2日，以時間點來說亦與半年時間相近，故被告所稱原告主訴之左頰膜潰瘍，究係訂定系爭保險契約之前或之後已有疑義。

且依保險法第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。

準此，應以作有利於原告之解釋，被告尚難僅憑原告之約略時間的主訴，即強加推論原告於訂約前即有左頰黏膜潰瘍病症，且被告亦未提出相關佐證診斷病歷以利其主張，難僅憑此而做不利於原告之解釋。

⒉被告所指稱原告於96年12月25至28日前往嘉恩耳鼻喉科看診口腔潰瘍與急性扁桃腺發炎共3 次未告知，足以影響其危險之估計，故可依法解除契約等云云。

然原告於嘉恩診所之診斷病歷中，並無繪圖顯示當時口腔潰瘍部位，病歷上僅有口腔潰瘍之語。

況口腔部位包含範圍甚廣（如舌頭部位、上下嘴唇、左右頰．．．等等），且造成口腔潰瘍原因很多，無從強斷原告於嘉恩診所看診之『口腔潰瘍』與高醫病歷主訴之『左頰膜潰瘍』兩者是相同病灶位置與起因。

⒊被告所提出相關醫學報導及所稱專業醫生均表示如有長期不癒之口腔潰瘍，應懷疑有口腔癌之可能。

然其條件上皆係指「長期不癒」的口腔潰瘍情況下，並非只要有口腔潰瘍之症狀發生就要懷疑有口腔癌，醫學上亦無有口腔潰瘍就可能會得口腔癌之說法。

且根據嘉恩耳鼻喉科於7月8日回函『丙○○先生於就診時之口腔潰瘍與一般口腔潰瘍無特珠不同』，既當初原告於嘉恩診所看診時之口腔潰瘍與一般口腔潰瘍無異，被告何以認定常見的一般口腔潰瘍就足以影響其對危險之估計？僅2 次的口腔潰瘍看診就足認其為長期不癒？難道曾有過口腔潰瘍就拒保之情形？⒋被告既主張依保險法第64條第2項規定，原告投保前於嘉恩診所2 次口腔潰瘍看診未告知，其未說明事項足以變更或減少對於危險之估計，自得依法解除契約。

惟依民事訴訟法第277條規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」。

本件被告應負舉證責任，然被告既未具體說明原告於嘉恩診所的2 次口腔潰瘍如何足以變更或減少對危險估計，又何以認為投保前僅2 次的看診就足認其難以治癒？且未提出相關病例資料佐證，證明原告投保前即患有『左頰膜潰瘍』，被告僅憑推論臆測而未提出相關證據以利其主張，何以認為其已符合保險法64絛第2項規定合法解除契約？被告既未就其主張解除契約之合性充分舉證，又怎能依保險法第64條2項但書規定，將舉證責任轉嫁於原告。

⒌保險契約名為保險人與要保人共同訂立，但事實上卻是由保險人片面預定內容之『定型化契約』，被保險人根本無從更改其契約內容，因此保險公司已是「締約優勢」的一方，且保戶通常並非專業人士，對其契約內容、條款認知上均與訂約的保險公司有相當程度的落差，故締約地位已至為不公平。

今原告投保前漏未將其嘴破、喉嚨痛，此一般人認知的常見疾病告知於被告，被告就藉此理由解除契約並拒絕理賠癌症理賠金，而未詳細具體說明此一般人常見之病症如何足以變更或減少保險人對於危險之估計之重要事項，便無限上綱的濫行契約解除權，漠視保戶權益，此一做法實與當初立法之本意和保險真諦相違，亦與社會公平正義原則有違。

二、被告則辯以：㈠原告於要保時顯已違反保險法據實告知義務，是以被告依據保險法第64絛之規定解除系爭保險契約，自屬有據：⒈按保險法第64絛第1項、第2項本文規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。」

。

經查，原告所投保之系爭保險契約之要保書告知事項欄第四點詢問事項：「被保險人最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」勾選『否』。

惟要保書填寫日期（即97年1月2日）前，原告早已分別於96年12月26日因急性扁桃腺炎、及同年月25、28日因口腔潰瘍而前往嘉恩耳鼻喉科診所就診，並給予抗生素及止痛藥物治療。

由原告就診時間與投保日期甚為接近乙節而觀，原告殊無忘記曾就診治療之理，卻仍於要保書上開詢問事項勾選『否』，其顯已違反保險法上開規定所課予要保人之據實說明義務。

⒉又按口腔癌的臨床表徵是難以癒合的潰瘍或突出的潰爛硬塊（新光醫院牙科部網站衛教資訊）。

原告因系爭保險事故前往高醫就診之出院病歷摘要記載主訴「left buccal chronic ulcerative wound with poor healing about half year」，顯見原告半年來均存有左頰口腔癒合不良之病灶，而前揭新光醫院衛教網站資料指出：口腔難以癒合之潰瘍即為口腔癌之臨床表徵，顯見原告診斷時間點密切聯接之口腔潰瘍與其口腔癌兩者關聯必然密切，且原告理應於詢問事項據實告知曾就診之情，俾利保險人控制風險，而不容由原告如起訴狀所稱，自行判斷為不足影響危險估計而不予告知。

況且，由要保書告知事項欄第四點詢問事項而觀，可合理推知：保險人認為兩個月內的任何受傷或生病均有影響風險控制之虞，需要進行瞭解，並要求要保人據實告知。

本件原告不僅曾就診，甚至其就診時自訴口腔傷口難癒合已達半年，在一般情形中，口腔潰瘍與口腔癌關聯如此緊密之前提下，若強欲稱說口腔潰瘍之情事未告知亦不足影響保險人對危險程度之評估，實令人難以信服。

㈡再者，本件現有事證如下：⒈高醫98年7 月22日高醫附行字第0980002489號函回文：「依病例記載，蘇君（即原告）於97.6 .17因左頰潰瘍於高雄醫學大學附設中和紀念醫院耳鼻喉科求治，並接受口腔病理切片，於97.6 .20病理報告顯示為左頰黏鱗狀細胞癌…當時左頰黏膜內有潰瘍，據病人主訴已半年之久，且自行服藥未改善…。

蘇先生就診時只有左頰黏膜潰瘍，據主訴發現潰瘍已有半年之久，蘇先生之口腔潰瘍初始與一般口腔潰瘍並無不同，必須切片才能診斷。

頰黏膜癌惡性腫瘤即為口腔癌內之一種，口腔癌為通稱。

口腔潰瘍如長期不癒合就要懷疑是否為口腔癌，且須有病理切片證實。」

。

⒉嘉恩耳鼻喉科診所98年7月8日回文：「丙○○先生曾於96年12月至本診所就診3 次，分別為25日、26日及28日，內容為口腔潰瘍及急性扁桃腺炎…頰黏膜惡性腫瘤為口腔癌之一種，長期同一處口腔黏膜潰瘍不癒要懷疑有口腔癌病變之可能。」

。

⒊由前揭資料而觀，自96年12月底迄97年6 月間，原告之口腔潰瘍痊癒，原告陳稱：「原告於此看診後業也痊癒…實難想像此一般人常見之偶發之病症會如何影響被告對危險之估計」云云，顯與事實不合。

原告既有長期6 個月不癒之口腔潰瘍，其病因認即非原告所稱：「生活作息不正常、睡眠不足、火氣大或壓力過大，或缺乏維生素B、C」等所引起，專業醫生均表示應懷疑有口腔癌之可能，復已確診罹患頰黏膜癌惡性腫瘤（口腔癌之一種），自難謂原告之口腔潰瘍與口腔癌之發生不具關連性。

⒋況且，依高醫98年9月29日高醫附行字第0980003477 號函稱：「本醫院97.6 .27之門診病歷記載…整段之原意為『蘇君約半年前因左後臼齒位置有一硬塊，會痛及潰瘍現象，經服用藥物後有改善；

最近因硬塊潰瘍現象無法因服藥而獲得控制，故於97.06.17至本醫院耳鼻喉科戴志峰醫師門診就診…』、「本醫院前次函文回覆：『據病人主訴已半年之久，且自行服藥未改善等語』，是指『疼痛症狀經藥物治療有改善，腫瘤及壞死未改善』。

可知原告係半年前口腔即有一硬塊，且該硬塊會疼痛與有潰瘍現象，是以：①原告於半年前即知其有口腔硬塊（腫瘤）②原告「口腔硬塊（腫瘤）」應早於或最遲與「口腔潰瘍」同時發生，兩者間之差別僅口腔潰瘍用藥後有改善，口腔硬塊（腫瘤）及壞死用藥後末改善。

又原告「口腔硬塊（腫瘤）」既早於或最遲與「口腔潰瘍」同時發生，則原告最遲於96/12/25（該日落於系爭保險契約投保日前）發生口腔潰瘍時，即已有口腔硬塊（腫瘤）。

而原告既於投保前已明知有「口腔硬塊（腫瘤）」，竟於系爭保險契約要保書告知事項第10點「被保險人除壽險部分所列之疾病外，現在及過去一年內是否患有下列疾病? ⑺良性腫瘤」欄位勾選「否」，而原告之「口腔硬塊（腫瘤）」已足以變更或減少被告對於危險之估計，且與頰黏膜惡性腫瘤（口腔癌）具因果關係。

⒌雖原告主張「被告依法即應負舉證責任，具體說明未告知事項與保險事故之發生有因果關係聯繫」，惟保險法第64條第2項但書規定：「如要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」。

亦即，如要保人符合保險法第64條第2項本文之規定，保險人即得主張解除保險契約，除非要保人能證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實，保險人始不得解除保險契約。

本件既已符合保險法第64條第2項本文之規定，得合法解除保險契約，自應由原告就「未告知事項與保險事故之發生無因果關係」負舉證責任，始符合保險法第64條第2項但書之意旨，在原告未就此點負舉證責任前，被告解除系爭保險契約於法有據。

㈢有關本院於98年9月8日當庭公開心證，表明被告恐有從結果論倒推要保人應據實告知口腔潰瘍乙節，關此本院恐有誤會。

經查保險契約有其射倖性，在締約初時無人能預知將來是否發生危險，是保險人為求評估有無能力承擔風險或應為其他處置，均會先向要保人就危險控管一切有關事項先為詢問，要保人此時亦不能預知將來是否發生危險，因此須對所有問題一律據實回答，保險法第64條第1項並無規定有例外不須回答之情形，顯見在締約之初，締約雙方均不知危險發生與否的射倖性的前提下，要保人當須一一就詢問事項據實告知，俾利保險人在締約之初控管風險。

除非在危險發生後，要保人事後認為該危險與締約之初是否據實告知並無因果關係，始由要保人負責倒推舉證因果關係之欠缺，保險法第64條第2項但書規定已明。

本件被告即係基於上開論述及保險法對保險契約對最大誠信原則規定之意旨，主張本件原告當然就口腔潰瘍之情負有據實告知義務，而非事後得知口腔癌發生，才反推至締約之初要保人應據實告知口腔潰瘍。

口腔潰瘍之情形既落入締約當初保險人詢問事項應回答之範圍，自係保險人在締約之初認為與風險控管有關，須就此事先進行詢問，並非危險發生後才反推得知口腔潰瘍有影響保險人對危險之估計，而是締約之初已認為該情形有影響危險估計，才進行詢問。

除非在危險發生後，要保人認為該危險與締約之初並未據實告知之事並無因果關係，始由要保人在事後倒推舉證因果關係之欠缺。

在本件，要保人即以口腔潰瘍屬單一偶發為由，主張欠缺因果關係，是保險人對其主張予以答辯：客觀上及目前函詢之證據資料看來，要保人隱匿之事項與發生之危險確會影響危險估計且有其因果關係，就此並非從結果去反推據實說明義務。

㈣原告於投保前一週，曾因口腔潰瘍及急性扁桃腺炎，至嘉恩耳鼻喉科診所就醫，顯已違反保險法據實告知義務，且足以變更或減少保險人對於危險之估計：⒈原告稱「口腔潰瘍（嘴破）為一般常見疾病，不足以影響被告對危險之估計，且非屬重要事項」云云，僅係一般民眾對於口腔潰瘍之誤解，並非正確醫學觀念，實則引起「口腔潰瘍」之病因眾多，包括病毒感染、自體免疫疾病、惡性腫瘤等，原告不實告知當然足以變更或減少被告於危險之估計。

而原告就是因誤以為「口腔潰瘍」無關緊要，才導致延誤就醫，益見「口腔潰瘍」絕非原告所稱一般疾病。

⒉又查，口腔潰瘍病因之鑑別診斷並非易事，可能長達數周，始足資判斷。

保險契約有其射倖性，未來是否發生危險，無人可預知，為正確做出未來危險評估，原告於要保時即應依法據實告知其曾因口腔潰瘍就醫病史，被告必將確認其已痊癒才會承保，亦即「延期承保」，以免被告承擔不可控制之風險，而賦予原告未來完全痊癒時仍有締結保險契約之機會，以求衡平雙方當事人之權利。

是以原告之不實告知，已足以變更（從延期承保變更無條件承保）且「減少」（被告漏未評估可能引發口腔潰瘍之各種風險）被告對於危險之估計，被告自得依法解除保險契約，並不以要保當時原告口腔潰瘍尚未痊癒為必要要件，自不待言。

⒊再查，要保人於要保時即負有依要保書詢問事項據實告知義務，而後再由保險人依據該事項為核保（危險）之評估，殊無由要保人就危險自行評估後，再就其認為「重要」之危險告知。

亦即不實告知是否足以變更或減少危險之估計，係由「保險人」依其核保作業而為評估，而非「要保人」擅為判斷。

要保當時，原告之口腔潰瘍用藥後既未痊癒，即無法排除引起口腔潰瘍之各種可能性，於此情況下，原告口腔潰瘍之病史當然對被告更具重要性。

雖原告主張「單一偶發性並非延續性」之口腔潰瘍不足以變更或減少保險人對於危險之估計，然原告口腔潰瘍無延續性已非屬實，蓋原告口腔潰瘍之病症於要保時並未痊癒，且不實告知是否足以變更或減少保險人對於危險之估計，仍應依各別病症之特性、要保人之病況及保險人核保作業，整體綜合判斷之，而非病症屬單一或延續或就醫次數。

復以原告就醫3 次後，口腔潰瘍用藥仍未癒，原告卻無後續追蹤治療，究竟是因為原告之病情輕微確實無後續再為追蹤治療之必要，抑或原告對病情誤以為無後續再為追蹤治療之必要？前者顯與事實不合，實則為原告誤以為無後續再為追蹤治療之必要。

原告係基於錯誤之認知，才導致延誤就醫，如今再以此主張口腔潰瘍屬「單一偶發性並非延續性」，不足以變更或減少被告對於危險之估計，實難自圓其說。

㈤原告符合保險法第64條第2項本文，被告即得解除系爭保險契約，原告如主張被告無權解約，自應就第64絛第2項但書「危險之發生未基於其說明或未說明之事實」負舉證責任。

亦即原告如欲主張嘉恩診所就醫時之口腔潰瘍病灶、起因與日後頰黏膜惡性腫瘤病灶不同、並無因果關係、原告要保當時業已痊癒等，自應就此負舉證責任，而非由被告證明兩者間有因果關係。

㈥原告於高醫出院病歷摘要中，確實記載「主訴：left buccal chronic ulcerative wound with poor healing about half year」，而主訴係醫生依據患者自述之症狀而為記載，則在原告證明病歷有誤植前，仍應認定為「與原告當初所稱相同」，而不得以「病患的主觀記憶、約略估算，與現實情況可能有誤差」等理由，即予推翻。

㈦雖原告又稱，由97年6 月下旬於高醫就醫時往前推算半年，與97年1月2日（要保日後）接近，是被告稱原告主訴之口腔潰瘍，究係發生於系爭保險契約投保之前或之後，尚有疑義云云，惟原告不實告知口腔潰瘍就醫病史乙節，即足以變更或減少被告對於危險之估計，並不以要保當時原告口腔潰瘍尚未痊癒為必要；

且前揭時間既為接近，則更難謂原告之口腔潰瘍於要保時業已「痊癒」。

㈧保險法第54條 第2項所稱「以作有利於被保險人之解釋為原則」係針對「保險契約之解釋」，而非「事實認定」，就事實部分，仍應依舉證責任分配之原則為斷，原告之主張顯有誤會。

㈨綜上，原告對其口腔潰瘍故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，已足以變更或減少被告對於危險之估計者，被告自得依法解除契約。

原告顯已違反保險法所規定之據實告知義務，是被告公司得依法解除契約，現契約既已解除，被告公司自無給付保險金之義務。

並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造所不爭執之事項，並有保險單、保單頁面、高醫病理組織檢查報告單、診斷證明書、存證信函、高醫98年7月22日高醫附行字第0980002489號函暨所附病歷在卷可稽（本院卷第6至10、60至140頁），堪信屬實：㈠原告於97年1月2日與被告簽訂系爭保險契約，原告為被保險人及受益人。

㈡就原告所罹患之口腔癌，依系爭保險契約之計算，若被告要支付保險金，則共計支付264,900元之保險金。

㈢原告曾於96年12月25日、同年月26日、28日因「口腔潰瘍」、「急性扁桃腺炎」前往嘉恩耳鼻喉科診所就診，惟於97年1月2日系爭保險契約之要保書上「十一、告知事項」中，關於「被保險人最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、「被保險人除壽險部分所列之疾病外，現在及過去一年內是否患有下列疾病？⑺良性腫瘤」欄位勾選「否」之詢問事項，均勾選「否」。

㈣原告97年6月17日至高醫耳鼻喉科就診，於同年6月20日切片報告得知罹患口腔癌，並於同年6 月27日至高醫腫瘤化學治療外科求治並住院治療。

㈤原告於起訴前，已依系爭保險契約向被告申請各該保險金，經被告拒絕給付。

四、本件之爭點在於：被告依保險法第64條解除系爭保險契約，有無理由？茲論敘如下：㈠按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」，保險法第64條第1、2項分別定有明文。

而該條之立法理由主要在於強調在計算保險契約內之保費時，保險人能獲得充分之資料，故責令要保人善盡誠實信用原則，將所知及應知事項告知保險人，故保險法上違反據實說明義務之解除權，不以純客觀上是否具有當事人未告知保險人之事實為要件，而只限於被保險人所知悉或應知悉者，至於是否為應知悉事項需由要保人或被保險人之地位環境、所處狀況判斷之，如要保人或被保險人於投保當時主觀上確信其並無該等情事而未告知時，縱使在客觀上具有該等情事，亦應認要保人或被保險人已具有最大之善意。

又為確定要保人應盡據實告知義務之範圍，以保險人書面所提之問題為限，如要保人對書面詢問有隱匿、遺漏或不實說明之情事，須視未告知或不實之說明是否為重要事項足以變更或減少保險人對為危險之估計而定。

反之，要保人或被保險人就其不知之事項，未為告知，縱屬重要及書面詢問事項，亦無違反據實告知義務，其理自明。

㈡經查，本院就口腔潰瘍與口腔癌之關連，分別函詢原告前往就診之嘉恩耳鼻喉科診所、高醫，及與口腔癌治療相關之中華民國口腔顎面外科醫學會、台灣外科醫學會，其中嘉恩耳鼻喉科診所係函覆稱：『頰黏膜惡性腫瘤為口腔癌之一種，長期同一處口腔黏膜潰瘍不癒要懷疑有口腔癌病變之可能』，高醫係函覆稱：『頰黏膜癌惡性腫瘤即為口腔癌內之一種，口腔癌為通稱。

口腔潰瘍如長期不癒合就要懷疑是否為口腔癌，且須有病理切片證實』，中華民國口腔顎面外科醫學會係函覆稱：『口腔癌臨床特徵包含沒有癒合的潰瘍、不明硬塊、不明出血等等…但潰瘍不一定代表是口腔癌，常見造成口腔潰瘍的原因包括：外傷、營養不良、黴菌或細菌感染、自體免疫疾病等。

口腔有潰瘍，不可即判斷為口腔癌之前兆。

仍須輔助其他情形如下: ①患者合併有口腔粘膜纖維化，或開口受限等等…綜合判斷，最重要的依據就是病理組織切片檢查②無任何科學數據說明口腔潰瘍發展成口腔癌的機率為多少。

綜合言之：口腔有潰瘍是口腔常見的黏膜疾病，需綜合其他臨床徵候及病理組織切片檢查，才可證實為口腔癌』，台灣外科醫學會係函覆稱：『口腔潰瘍原因眾多、發生頻仍，一般人亦不乏經驗，感染性外傷性原因皆有可能，不必然係癌症之前兆或表徵，唯醫療界通常建議口腔潰瘍持續兩週不癒，就得考慮較嚴重之病史（包括癌症或前癌徵象如白斑、紅斑等），宜及早就醫檢診』等情，分別有該診所、醫院、學會之函文附卷可稽（本院潮保險簡調卷第53、60、141、142頁）。

由此可知，口腔有潰瘍是口腔常見的黏膜疾病，且口腔潰瘍原因眾多，不可即判斷為口腔癌之前兆，亦無任何科學數據說明口腔潰瘍發展成口腔癌的機率為多少，除非口腔潰瘍有『長期不癒合』之情況，才需加以懷疑，但仍需以病理切片證實。

然如上述，原告前往嘉恩耳鼻喉科診所最後1 次就診係96年12月28日，與兩造簽訂系爭保險契約之時間即97年1月2日，相距不到5日，甚或第1次前往就診之96年12月25日，亦相距不到8 日，就時間點而言，原告之口腔潰瘍，於97年1月2日與被告簽訂系爭保險契約時，連台灣外科醫學會建議之「持續兩週不癒」之狀態都未達到，自非屬「長期不癒合」之情況，則依上開診所、醫院、學會之專業意見加以判斷，原告於簽訂系爭保險契約之「口腔潰瘍」狀況，自非屬保險法第64條所指之「重要事項」，應堪認定。

㈢次查，原告於96年12月25日、26、28日前往就診時之「口腔潰瘍」與一般口腔潰瘍無特殊不同，無法在診斷口腔潰瘍時判定為口腔癌一節，亦據嘉恩耳鼻喉科診所、高醫函覆本院明確（本院潮保險簡調卷第53、173 頁），可見於當時連專業之醫師都無法判定，更遑論原告於簽約當時即可加以判斷，則如此又如何要求原告於簽訂系爭保險契約時會認知該「口腔潰瘍」即為「良性腫瘤」，而在「被保險人除壽險部分所列之疾病外，現在及過去一年內是否患有下列疾病？⑺良性腫瘤」欄位勾選「是」之詢問事項，勾選「是」，故依首開說明所示，原告就其不知之事項，未為告知，亦無違反據實告知義務甚明。

㈣被告固以上揭情置辯。

惟如上述，該事項是否重要，係以要保人或被保險人於簽訂保險契約時之時間點加以判斷，並非係於結果發生後，反推該「事項」是否重要，亦絕非如被告所辯，係於危險發生後，要保人認為該危險與締約之初並未據實告知之事項間無因果關係，始由要保人在事後倒推舉證因果關係之欠缺，蓋被告上開所辯係屬是否有因果關係之判斷，但本件並非係因果關係之判斷，而係原告於當時之「口腔潰瘍」於簽約時是否屬於「重要事項」，若非屬「重要事項」，縱有因果關係，亦不認有違背保險法第64條之告知義務，故被告上開所認，容有誤會。

㈤再者，被告固認依高醫之函覆稱：『…據病人主訴巳半年之久，且自行服藥未改善』、『…，蘇君（即原告）約半年前因左後臼齒位置有一硬塊，會痛及潰瘍現象，經服用藥物後有改善；

最近因硬塊潰瘍現象無法因服藥而獲得控制，故於97.6.17.至本醫院耳鼻喉科戴志峰醫師門診就診』之內容（本院潮保險簡調卷第60、187 頁），而認原告既有長期不癒之口腔潰瘍（長達6 個月）其病因恐即非原告所稱「生活作息不正常、睡眠不足、火氣大或壓力過大，或缺乏維生素 B、C 」等所引起，專業醫生均表示應懷疑有口腔癌之可能，復以原告已確診罹患頰黏膜癌惡性腫瘤（口腔癌之一種），自難謂原告之口腔潰瘍與口腔癌之發生不具關聯性。

又可知原告係半年前口腔即有一硬塊，且該硬塊會疼痛與有潰瘍現象，是以：①原告於半年前即知其有口腔硬塊（腫瘤）②原告「口腔硬塊（腫瘤）」應早於或最遲與「口腔潰瘍」同時發生，兩者間之差別僅口腔潰瘍用藥後有改善，口腔硬塊（腫瘤）及壞死用藥後末改善。

又原告「口腔硬塊（腫瘤）」既早於或最遲與「口腔潰瘍」同時發生，則原告最遲於96/12/25（該日落於系爭保險契約投保日前）發生口腔潰瘍時，即已有口腔硬塊（腫瘤），足見原告投保前已明知有「口腔硬塊（腫瘤）」。

惟如上述，就時間點而言，原告於96年12月25、同年月26日、28日所罹患之「口腔潰瘍」，至兩造簽訂系爭保險契約之97年1月2日，並非屬長期，且係與一般口腔潰瘍無異，連嘉恩耳鼻喉科診所之專業醫師尚無法判定為口腔癌，被告上開所認，顯有誤會。

且原告所罹患之口腔癌雖不能排除與之前「口腔潰瘍」有關，然此並非因果關係之探討，而係於「簽訂」系爭保險契約時，該「口腔潰瘍」是否屬「重要事項」之問題，已如上述，被告所辯，確非可採。

再者，依上開高醫原始病歷之記載，該『…，蘇君（即原告）約半年前因左後臼齒位置有一硬塊，…」之內容，係原告於就診時之主訴，然是否有該硬塊，且縱有硬塊，專業醫師都無法判定即屬「腫瘤」，亦已如上所述，原告如何能加以判斷即為腫瘤，足認被告此部分所辯，亦非可採。

五、按「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五」，民法第203條定有明文。

本件依系爭保險契約中之祥安終身壽險契約第10條確約定遲延利息為年利率一分即百分之10，有該契約附於保險單可稽，而原告於起訴前，已依系爭保險契約向被告申請各該保險金，經被告拒絕給付，既如上述，則原告請求百分之10之約定遲延利息，亦屬有據。

六、綜上所述，系爭保險契約並未因原告違反告知義務而解除，則原告依系爭保險契約約定，請求被告給付264,900 元，及自起訴狀繕本送達翌日即98年5月8日起至清償日止，按約定利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。

八、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第389條第1項第3款，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 12 月 29 日
潮州簡易庭 法 官 楊宗翰
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 12 月 29 日
書記官 張福山