橋頭簡易庭民事-CDEV,107,橋保險簡,2,20190328,1

臺灣橋頭地方法院民事簡易判決 107年度橋保險簡字第2號
原 告 胡智民
訴訟代理人 洪千琪律師
蔡玉燕律師
被 告 和泰產物保險股份有限公司

法定代理人 鄭林經
訴訟代理人 莊孟熹
蔡曉妮
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108 年3 月5 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告投保被告公司之團體傷害意外險（保單號碼：00-00000000-GPA ），投保金額為新臺幣（下同）100 萬元，然原告於民國104 年12月6 日發生車禍，經診斷受有「頭部外傷併腦震盪、第二腰椎壓迫性骨折、第四、五腰椎狹窄、左側近側腓骨骨折之傷害，並造成伊「雙下肢乏力，需助行器輔助使用，屬永久顯著神經障礙，終身僅能從事輕便工作。

前傾10度，後仰5 度，右傾10度，左傾10度，右旋轉15度，左旋轉15度。

症狀固定」，然被告僅依殘廢程度與保險金給付表（下稱給付表）項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者。」

給付原告保險金40萬，未依給付表項次7-1-1 「脊柱永久遺存顯著運動障害者。」

給付原告保險金40萬元。

縱鈞院認定被告係依項次7-1-1 給付，伊亦主張伊符合給付表項次1-1-4 之情形，是被告仍應給付伊保險金40萬元等語。

並聲明：被告應給付原告40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。

二、被告則以：查本件係依給付表項次7-1-1 「脊柱永久遺存顯著運動障害者。」

給付原告40萬保險金，另本件經審核國軍高雄總醫院左營分院附設民眾服務處之病歷及診斷證明書，原告四肢肌力皆為5 分（滿分），電腦斷層亦未有中樞神經之損害，故不符合項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者」之情形。

此外，本件已依給付表項次7-1-1 給付保險金，自無重複給付之理等語置辯。

並聲明：原告之訴駁回；

如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：㈠本件原告主張被告承保團體傷害意外險（保單號碼：00-00000000-GPA ），後於保險契約有效期間內，被告於104 年12月6 日因車禍受傷，被告已給付保險金40萬元予原告一節，為兩造所不爭執，堪信為真。

原告上開主張經被告以前詞置辯，是本件爭點厥為：1.本件原告係依給付表何項次之規定給付被告保險金40萬元？2.被告是否須依給付表項次1-1-4，再行給付原告保險金40萬元之情形？經查：㈡本件被告係依給付表項次7-1-1 給付原告40萬保險金：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段有明文規定。

次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院著有17年上字第917 號判例可資參照。

查原告所提出被告公司公司106 年9 月25日理賠管理函文內容略以：本件經認定被告符合「脊柱永久遺存顯著運動障害者。」

於105 年8 月15給付保險金40萬元在案，難另依給付表項次1-1 -4 「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者。」

給付台端保險金等語（本院卷第11頁）。

而依被告提出之公司內部簽呈所示，本件亦係依給付表項次7-1-1為給付，是原告主張本件係依給付表項次1-1-4 給付，尚無任何證據可資證明，被告辯稱本件係依給付表項次7-1-1給付原告40萬之保險金一節，堪認屬實。

㈢依本件保單條款，被告無須另行給付給付表項次1-1-4 之保險金40萬元：1.原告經診斷受有頭部外傷併腦震盪、第二腰椎壓迫性骨折、第四、五腰椎狹窄、左側近側腓骨骨折之傷害，並經醫師處置意見認「雙下肢乏力，需助行器輔助使用，屬永久顯著神經障礙，終身僅能從事輕便工作。

前傾10度，後仰5 度，右傾10度，左傾10度，右旋轉15度，左旋轉15度。

症狀固定」，有原告提出之國軍高雄總醫院左營分院附設民眾服務處105 年11月2 日診斷證明書在卷可佐（本院卷第7 頁），對此被告辯稱：依金管會104 年5 月19日金管保壽字00000000000 號函針對一年以下保險產品有效契約部分表示「新表實施後，非保證續保之有效契約於實施日之後該保單年度內所發生之保險事故（以事故發生日為準）即應適用新表辦理，但是用舊表對保戶有利者，不在此限。」

本件事故發生日為104 年12月6 日，依上開函文解釋應適用104 年8 月4 日起實施之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新給付表），而依新給付表註7-1 「脊柱遺存障害者，若並存神經障害時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。」

及註1-1 第4款「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞系統以為之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時並存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。」

是本件原告主張兩項給付均為40萬元，應擇一給付始符合法規等語。

然原告則主張，依上開金管會函文，舊表對保戶有利，應適用舊表等語。

2.依上述新給付表註1-1 第4款規定「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞系統以為之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時並存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。」

是被告辯稱原告傷害均屬中樞神經系統部位，本件應擇一給付，自無重複給付之理等語，即非無據。

然本件縱適用舊給付表註1-1規定：「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害、按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」

，是如因中樞神經損傷造成身體其他部位之機能損害，應直接準用該部位之障害標準審定，而毋論以「精神神經障害」類之殘廢標準。

以本件為例，依上開診斷證明書原告雖同時符合神經障害及雙下肢乏力之傷害，然雙下肢喪失機能之原因，依原告提出診斷證明書所示，乃屬中樞神經系統機能之障礙。

依前開說明，因中樞神經損傷造成雙下肢機能損害，應直接準用下肢機能障害之等級賠付，而無論以「中樞神經障害」。

就損害樣態上，原告縱同時符合給付表項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者。」

及給付表項次7-1-1 「脊柱永久遺存顯著運動障害者。」

，然兩項間既有擇一適用關係，實質上即僅符合項次7-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害，尚無另行適用給付表項次1-1-4 之規定。

是原告主張其符合給付表項次1-1-4 之規定，請求被告給付保險金40萬元，為無理由，應予駁回。

四、綜上所述，本件係依給付表項次7-1-1 給付原告40萬之保險金，而本件原告應直接適用給付表項次7-1-1 「脊柱永久遺存顯著運動障害者。」

不需另論以給付表項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者。」

從而，原告主張被告應給付保險金40萬一節，即屬無據，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 108 年 3 月 28 日
橋頭簡易庭 法 官 葉育宏
以上正本與原本相符。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 108 年 3 月 28 日
書 記 官 林禹丞