臺灣彰化地方法院行政-CHDA,106,簡,32,20180307,1

臺灣彰化地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第32號
107年2月21日辯論終結
原 告 蔡秀子
輔 佐 人 邱炳慶
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基（局長）
訴訟代理人 林淑婷
何冠儀
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國106年10月6日勞動法訴字第1060018929號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告蔡秀子前因胃全切除，於民國105年10月間已請領勞工保險失能給付標準附表失能項目第7-26項、失能狀態「胃全切除者」（失能等級12）之失能給付。

原告復於106年1月12日，以罹患「胃癌」為由，申請勞工保險失能給付標準附表失能項目第7-4項、失能狀態「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」（失能等級7）之失能給付，被告勞動部勞工保險局據彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院106年1月9日出具之失能診斷書審查，認為以原告失能等級並未提高，乃以106年1月23日保職失字第10660021340號函核定失能給付不予給付。

原告不服，向勞動部申請審議，亦經勞動部於106年6月20日以勞動法爭字第1060007114號審定書駁回審議之申請。

原告仍不服，於106年7月19日提起訴願，亦遭勞動部以106年10月6日勞動法訴字第1060018929號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴主張：

(一)原告蔡秀子因胃惡性腫瘤接受醫師實施根除性胃全部切除，已向被告請領勞工失能給付標準附表第7-26項第12等級100日失能給付在案，術後又接受血液腫瘤科醫師實施化學治療，身體逐漸衰退一直無好轉現象，病情並有加重視之情勢，仍須每日接受藥物化學治療，每天進食食物，經常吞嚥困難，須慢慢進食，容易嘔吐食物，已造成身體暴瘦，無法從事粗重工作，僅能從事輕便工作。

並於106年1月9日，經由彰化基督教醫院血液腫瘤科林正純醫師，出具失能診斷證明書，逕向被告請領失能給付標準表第7-4項，第7等級，440日失能給付辦理。

原告確實符合勞工保險條例（下稱同條例）第55條第1項規定，被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

(二)又勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核2、3規定略以：「胸腹部臟器機能遺存失能需將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情況，綜合審定其等級。」

原告病情狀況，並沒有因為接受根除性胃全切手術後，就停止治療。

仍必須接受化學治療，病情狀況吞嚥困難，須慢慢進食，容易嘔吐食物，已造成身體暴瘦，無法從事粗重工作，僅能從事輕便工作，這樣不算病情加重嗎？被告卻以原告所申請的失能等級並未提高為由，核定所申請失能給付，不予給付，顯然違反同條例第53條規定。

(三)原告胃部全切除後，食物須靠腸道消化，經常使用食物後就必須上廁所解便，來不及上廁所時也經常解便褲子上，已造成原告生理上、心理上、情緒無法控制，心情低落。

原告於106年1月9日由血液腫瘤科林正純醫師開立勞工保險失能診斷書後，逕向被告申請勞工失能給付。

經被告審查後，於106年1月24日收到被告審查核定不給付，原告相當無奈，經勞工爭議審議辦法審議後，於106年6月20日發文，申請審議審定主文：審議駁回。

想要申請勞保給付，真的有這麼困難嗎？

(四)原告本次接受根除性胃全切手術後，病情尚未緩解，仍須接受「血液腫瘤科」藥物及化學治療，病況顯然加重，已如上述，被告應依照勞工保險失能給付標準附表第7-4項第7等級，440日失能給付。

再依照扣除前次請領勞工保險失能給付標準附表第7-26項第12等級，100日失能給付，合計應給付340日失能給付新臺幣（下同）272,000元整。

爰聲明求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告為特定內容之行政處分。

三、被告則答辯以：

(一)本件原告以因胃癌於106年1月12日（被告收文日期）申請勞保普通疾病失能給付。

經查原告前於105年10月間已因同一疾病請領勞工保險失能給付標準附表第7-26項第12等級100日普通疾病失能給付在案。

此次申請，經被告據彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院106年1月9日出具之勞工保險失能診斷書審查核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級，因失能等級並未提高，所請失能給付應不予給付。

原告不服申請審議，案經被告將原失能診斷書及病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「蔡女士因胃癌接受全胃切除，迄今未復發，等級並未提高。

上廁所來不及經常解便在褲子上，並未達『僅能從事輕便工作』之程度。

註：類似之失能狀態，如第7-35項，肛門括約肌不全所致之大便失禁者，亦屬第12級。

提供參考。

」嗣經勞動部送請該部特約專科醫師審查表示：「申請人所患胃癌於105年7月2日接受手術治療，迄今未復發及轉移，無其他症狀之記載，失能程度符合第7-26項第12等級，與105年10月間相較，失能等級並未提高。」

並於106年6月20日以勞動法爭字第1060007114號保險爭議審定書審定駁回。

原告仍不服提起訴願，亦經勞動部於106年10月6日以勞動法訴字第1060018929號訴願決定書決定駁回。

(二)查同條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準附表之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由主管機關基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。

此種失能等級之認定，涉及醫理專業領域，被告依據醫院開具之勞工保險失能診斷書所載身體失能詳況內容審定，必要時尚須向醫院洽調病歷及相關檢查報告等送請特約醫師審查。

本件既經被告及勞動部各1位共2位特約專科醫師據失能診斷書及病歷資料等相關資料所載療程及症狀程度審查，咸認原告於106年1月9日診斷失能時失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12等級，足見被告原核定並無違誤。

爰狀請貴院判決如答辯之聲明以符法制，並聲明：原告之訴駁回。

四、本件兩造不爭執如事實概要欄所載之事實，並有勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書各2份、被告105年10月27日保職核字第105031026142號函、106年1月23日保職失字第10660021340號函各1紙、原告彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院病歷0份、原告本件訴願書、起訴狀各1份，分別附訴願卷及本院卷可稽，應堪認定。

是本件兩造之爭點應為：原告胃全切除後，是否有勞工保險失能給付標準附表失能項目「7-4」、失能等級「7」、失能狀態「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」情事？被告否准原告340日失能給付之請求，有無理由？茲述之如下：

(一)按同條例第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第一等級之給付標準。」

又同條例施行細則第74條規定：「本條例第五十五條第一項所稱同一部位，指與失能種類部位同一者。」

故若被保險人並未因傷病致同一失能部位失能程度加重，或致不同部位發生失能者，被保險人即不得請求發給加重部分之失能給付。

又勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核基準規定：「一、胸腹部臟器遺存失能須經治療六個月以上，始得認定；

如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；

未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。

但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。

二、胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審定其等級。

…四、『胸腹部臟器遺存失能者』係指胸腹部遺存機能失能，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。

至未遺存明顯之永久性機能失能者，不在給付範圍。」

依此，欲提升失能標準達附表第7-4項第7等級要件，則需經由上揭機能審核標準以核認其是否達到胸腹部臟器機能遺存「顯著失能」，且其終身僅能從事輕便工作之情事。

(二)本件被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出同條例之各項申請時，須開始行政程序，並有依職權調查證據之義務（同條例第28、56條參照）。

若其所涉係屬「醫理專業領域」，非被告之一般承辦人員所能逕予認定者，被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，再本其權責，依職權為認定。

再者，行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，行政法院應予以尊重。

而行政法院審查行政機關之專業判斷如無：(1)出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；

(2)有違一般公認之價值判斷標準；

(3)違反法定之正當程序；

(4)作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；

(5)出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；

(6)違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382、462、553號解釋理由參照）。

準此以論，關於被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。

(三)本件原告於106年1月12日以「胃癌」為由，申請勞工保險失能給付標準附表失能項目「7-4」之失能給付，被告認為原告失能等級並未提高，核定不予給付。

原告不服，申請審議，被告乃將卷證資料送請該局特約專科醫師審查，其醫理見解認為：「蔡女士因胃癌接受全胃切除，於術後申請失能給付，以第7-26項第12級給付。

迄今未復發，等級並未提高。

上廁所來不及經常解便在褲子上，並未達『僅能從事輕便工作』之程度。

註：類似之失能狀態，如第7-35項，肛門括約肌不全所致之大便失禁者，亦屬第12級。

提供參考。」

等語，再經勞動部特約專科醫師審查，亦認為：「本件蔡秀子女士罹患胃癌申請失能給付，據彰化基督教醫院106/01/9出具之失能診斷書及該院病歷，蔡女士所患胃癌已於105/07/02接受手術治療。

迄今未復發及轉移，失能等級符合第7-26項第12級。

病況與105年10月相較，失能等級並未提高。

勞保局核定並無不當。」

等語，而原告迄未能舉證證明上開審查程序有何逾越權限或濫用權力之違法情事，本院自應予以尊重。

(四)至原告於起訴時主張伊因胃癌合併雙側卵巢轉移於106年8月24日住院接受子宮及雙側輸卵管卵巢切除手術乙節，原告於本院審理時已表示不主張（見本院卷第79頁背面），故此部分自無庸審理，併此敘明。

五、綜上所述，原告主張尚無可採，被告認原告失能等級並未提高，否准其依勞工保險失能給付標準附表失能項目第7-4項，給付失能給付272,000元之請求，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 3 月 7 日
行政訴訟庭 法 官 張鶴齡
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣參仟元。
中 華 民 國 107 年 3 月 7 日
書記官 林嘉賢