臺灣彰化地方法院行政-CHDA,106,簡,33,20180313,2

臺灣彰化地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第33號
107年2月27日辯論終結
原 告 盧朝益
輔佐人 兼

被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基
訴訟代理人 黃秀媚
林芳微
上列當事人間農保身心障礙給付事件，原告不服內政部中華民國106 年10月23日台內訴字第1062200442號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告係彰化縣大村鄉農會之農民健康保險被保險人，於民國106 年4 月5 日向被告申請農保身心障礙給付，案經被告審核後，以106 年5 月23日保農給核字第106033004498號函（下稱原處分）通知原告因尿毒症、裝置永久性人工肛門等症致身心障礙，經據身心障礙診斷書及調閱病歷審查，認原告因上症診斷身心障礙時，意識、認知、呼吸、言語狀態均正常，起臥正常，自行進食，終身無法從事農作等，經綜合所有病灶症狀審核，符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第7-3 項第三等級，核給840 日，經扣除前已領取洗腎第7-28項第七等級440 日，實發400 日；

因領取農保身心障礙給付後不能繼續從事工作，自診斷身心障礙日106 年4 月1 日起逕予退保。

原告不服，申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會以106 農監審字第16665 號農民健康保險爭議審定書審議駁回，原告再提起訴願，亦遭內政部於106 年10月23日以台內訴字第1062200442號訴願決定駁回，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：㈠原告有身心障礙證明手冊，鑑定日期105 年10月3 日，障礙等級極重度，障礙類別第6 類肢體障礙，需他人操控輪椅代步，起臥及攝食等均需他人協助，並非均無問題。

㈡105 年9 月2 日申請外籍看護工1 名，照顧原告。

㈢每週一、三、五需至員林基督教醫院洗腎3 次，105 年8 月因直腸潰瘍穿孔裝置永久性人工肛門，每天均需依賴他人清理及清洗，自己並無法清理。

自105 年9 月由彰基醫院出院後，尿道使用導尿管留置，因反覆尿道細菌感染而反覆發燒，於11月28日住進彰基醫院加護病房，經治療後於105 年12月7 日出院，醫生建議使用單次導尿，以減少尿道細菌感染因素，返家後開始每天單次導尿，均需依賴他人導尿，每天導尿一次。

除了吃飯，由他人扶起床坐到輪椅吃飯，因吞嚥困難幾乎都以亞培葡勝納為正餐，一天約2 至3 瓶，以維持生命，幾乎整天20小時以上都躺在床上，如何能夠生活自理。

被告核定身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第7-3 項第三等級，應為7-1 項第一等級或7-2 項第二等級。

原告並聲明求為判決：原處分、原審定及訴願決定均撤銷，被告應給付原告新臺幣（下同）122,400 元，訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：㈠依照農民健康保險條例第36條第1項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」；

同條例第39條規定：「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止」。

另依農民健康保險身心障礙給付標準第5條第4項規定：「被保險人身體原已局部身心障礙，再因傷病致身體同一部位身心障礙程度加重、新增不同部位發生身心障礙或同一部位加重且新增不同部位發生身心障礙者，按第2項第1款至第6款規定核定身心障礙給付日數。

但原已局部身心障礙部分所核定之給付日數，應予扣除」。

暨農民健康保險身心障礙給付標準附表第7-1 、7-2 、7-3 項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者，身心障礙等級為第一等級」、「胸腹部臟器機能遺存高度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者，身心障礙等級為第二等級」、「胸腹部臟器機能遺存顯著障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者，身心障礙等級為第三等級」、同附表「胸腹部臟器障礙」審核基準二、三規定：「胸腹部臟器障礙等級之審核：胸腹部臟器機能遺存障礙，應將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失農作能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審核其身心障礙等級」、「胸腹部臟器諸器官中，有二種以上器官同時併存障礙者，應將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審核，不得按各個器官障礙等級合併再為提高等級」。

㈡本件原告因尿毒症檢具彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）出具之身心障礙診斷書申請農保身心障礙給付，經被告於106 年5 月23日以保農給核字第106033004498號函核定其因尿毒症、裝置永久性人工肛門等症致身心障礙，經綜合所有病灶症狀審核，符合農民健康保險身心障礙給付標準附表胸腹部臟器障礙第7-3 項第3 等級840 日，扣除前已領取洗腎第7-28項第7 等級440 日，實際發給400 日計136,000 元，並自診斷身心障礙日106 年4 月1 日起逕予退保。

惟原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱農監會）申請審議，經該會審定駁回。

原告不服，向內政部提起訴願，亦遭內政部訴願審議委員會訴願決定駁回。

原告仍不服，向貴院提起行政訴訟。

㈢本件原告訴訟理由略以，「其105 年10月3 日鑑定為極重度身心障礙等級，需他人操控輪椅代步，起臥及攝食等均需他人扶助並非均無問題，現由外籍看護照顧，且裝置永久性人工肛門，每天均需依賴他人清理及清洗，請求變更其身心障礙等級應符合身心障礙給付標準附表第7-1 項第1 等級或第7-2 項第2 等級。」

等語乙節，按被告係依被保險人診斷為身心障礙日之身心障礙程度，作為審核身心障礙給付之依據，爰先敘明。

本件原告所患尿毒症經彰化基督教醫院106 年4 月1 日出具並於當日診斷為身心障礙之診斷書所載，傷病名稱為尿毒症，診斷障礙部位為雙側腎臟，治療經過及診斷病歷摘要欄載：因上述疾病，長期於員基醫院透析，診斷永久身心障礙日期為106 年4 月1 日，診斷書係依據病患親自到診診斷出具。

障礙詳況欄勾填為，意識、認知、呼吸、言語狀態均正常，起臥正常，自行進食，無惡性腫瘤，需他人操控輪椅代步，終身無法從事農作。

另本案經調閱原告於彰化基督教醫院就診病歷送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「其行動上依賴輪椅，因此應無法從事農作，其他意識、言語、起臥、攝食等均無問題，符合第7-3 項第三等級。」

據此，被告依專業醫理及胸腹部臟器障礙審核基準規定綜合審查，其於106 年4 月1 日診斷身心障礙時之障礙程度符合身心障礙給付標準附表第7-3 項第三等級，尚未達第7-2項「胸腹部臟器機能遺存高度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者。

」之第二等級程度或第7-1 項「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護」之第一等級程度。

㈣又原告前因慢性腎衰竭須長期透析治療（洗腎）於105 年8月4 日已領取農民健康保險身心障礙給付標準附表第7-28項第七等級。

嗣於106 年3 月3 日因直腸潰瘍穿孔申請身心障礙給付，經本局於106 年3 月20日以保農給字第10660037310 號函核定，其因上症裝置永久性人工肛門，意識、認知、呼吸、言語狀態均正常，可自行進食，終身能從事輕便農作，（因肛門與腎臟同屬胸腹部臟器障礙）經綜合審查符合身心障礙給付標準附表胸腹部臟器障礙第7-4 項第7 等級，因身心障礙等級與前次相較並未提高，被告不予給付在案。

本次106 年4 月6 日復因尿毒症檢具彰化基督教醫院出具之農保身心障礙診斷書申請身心障礙給付，經查其除腎臟遺存障礙外，併存大腸及肛門障礙，案經本局調閱上開醫院病歷送請本局特約專科醫師審查結果，其行動上依賴輪椅，應無法從事農作。

其他意識、言語、起臥、攝食等均無問題，符合第7-3 項第三等級。

據此，本局依胸腹部臟器障礙審核基準二、三規定及專業醫師醫理見解綜合衡量核定其身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第7-3 項第三等級840 日，扣除前領洗腎第7-28項第七等級440 日，實際發給400 日計136,000 元，並依上開條例第39條規定，自診斷身心障礙日106 年4 月1 日起逕予退保在案，於法並無違誤。

㈤又農保身心障礙給付等級，亦非以其已申請外籍看護照顧為由，即可據以認定作為本局改核身心障礙給付之依據。

至被告檢附身心障礙證明乙節，查身心障礙證明鑑定標準與農民健康保險身心障礙給付之規定、法令依據不同，申請農民健康保險身心障礙給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理，併予敘明。

被告並聲明求為判決：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。

四、經查，如前揭事實概要欄所載各節，為兩造所不爭執，並有農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、原處分、農民健康保險爭議審議申請書、農監會106 年8 月9 日106 農監審字第16665 號農民健康保險爭議審定書、訴願書、內政部106 年10月23日台內訴字第1062200442號訴願決定書在卷可稽，堪以認定。

歸納兩造之主張與陳述，本件之主要爭執在於：被告以原處分認原告符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第7-3 項第三等級，而依第三等級核發身心障礙給付，是否適法？㈠按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」，農民健康保險條例第16條、第36條第1項分別定有明文。

㈡次按農民健康保險身心障礙給付標準附表種類7 「胸腹部臟器障礙」第7-1 項目規定第一等級為「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」；

第7-2 項目規定第二等級為「胸腹部臟器機能遺存高度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者」；

第7-3 項目規定第三等級為「胸腹部臟器機能遺存顯著障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」。

㈢本件原告雖主張其身心障礙等級應符合第一或第二等級，惟彰化基督教醫院所出具之農民健康保險身心障礙診斷書，記載原告診斷障礙傷病名稱為「尿毒症」、診斷障礙部位為「雙側腎臟」，並記載原告住院診療期間自105 年7 月2 日至106 年4 月1 日，門診診療期間自105 年8 月29日至106 年4 月1 日，原告因上述疾病，長期於員基醫院透析，原告兩側腎臟無機能且須終身定期透析治療，意識、認知、呼吸、言語狀態、起臥能力均正常、可自行進食，行動能力需他人操控輪椅代步，終身無法從事農作，有該診斷書附於原處分卷可參。

被告受理原告申請後，將原告前揭診斷書，並調取原告病歷資料，送請特約審查醫師審查，審查結果認「依失能詳況被保險人行動上依賴輪椅，因此應無法從事農作，其他意識、言語、起臥、攝食等均無問題，依標準符合7-3 三級」，亦有審查意見附於原處分卷可稽。

參酌原告所患兩側腎臟尿毒症屬於胸腹部臟器障礙，按農民健康保險身心障礙給付標準附表所載審核基準，胸腹部臟器機能遺存障礙，應將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失農作能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審核其身心障礙等級。

依上開彰化基督教醫院診斷書所載原告障礙詳況可知，原告意識、認知、呼吸、言語狀態及起臥能力均正常，且可自行進食，堪認其為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，雖然原告行動能力需他人操控輪椅代步，終身無法從事農作，但應未達遺存極度障礙即「經常須醫療護理」及「專人周密照護」之程度，亦未達遺存高度障礙即「為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助」之程度，被告認原告胸腹部臟器障礙達第三等級，但未達第一或第二等級，因而核給農民健康保險身心障礙給付840 日，扣除前已領取第七等級440 日，實發400 日，並自診斷身心障礙日106 年4 月1 日起逕予退保，並無不合。

㈣又身心障礙者權益保障法係政府為維護身心障礙者之權益，保障其平等參與社會、政治、經濟、文化等之機會，促進其自立及發展，所推行的各項權益保障及福利措施，與農民健康保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、要件、給付內容或補助措施亦均不相同，農民健康保險之被保險人如欲請領身心障礙給付，自應依農民健康保險條例及其身心障礙給付標準附表之相關規定辦理，與是否領有身心障礙證明並無直接關係，是原告以其領有「極重度」之中華民國身心障礙證明，主張已達胸腹部臟器障礙第一或第二等級云云，並無可採。

至原告雖提出聘僱看護工之外國人名冊1 紙（本院卷第10頁）為證，然原告即使已符合申請看護工之條件，並有實際聘請看護工照顧之事實，也非必然等同於其身心障礙狀態已達第一或第二等級之程度。

再原告及其輔佐人所稱原告生活上無法自理、無法自行起臥云云，核與彰化基督教醫院農民健康保險身心障礙診斷書上由醫師邱炳芳所勾選之狀態不同，尚難遽信。

㈤綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告執前詞訴請撤銷，並聲明求為判決命被告給付原告122,400 元，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 3 月 13 日
行政訴訟庭 法 官 王素珍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 107 年 3 月 13 日
書記官 詹國立