臺灣彰化地方法院行政-CHDA,108,簡,25,20200407,3

臺灣彰化地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第25號
109年3月24日辯論終結
原 告 許惠華

被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌（起訴狀誤載為石發基）

訴訟代理人 彭淑嬌
游淑涵
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國108年8 月14日勞動法訴一字第1080005733號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、爭訟概要：原告為金昆利有限公司申報參加勞工保險之被保險人，原告以其於民國106 年8 月18日工作中執行職務搬運東西滑倒跌傷，受有「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「疑似尾椎骨骨折」、「下背挫傷、薦椎骨折」之傷害，向被告申請106年8 月19日至107 年6 月20日期間職業傷害傷病給付，被告審查後，於107 年10月18日以保職傷字第10760325140 號函（下稱原處分），核定原告所患「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」按職業傷害辦理，應自不能工作之第4 日起即106 年8 月22日給付至106 年12月19日止，按原告平均日投保薪資新臺幣（下同）1,526.7 元之70％發給120 日，計128,243 元，餘所請期間不予給付；

至所患「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「薦椎骨折」核屬普通傷病。

原告不服，申請審議，經勞動部於108 年2 月22日以勞動法爭字第1070030405號爭議審定書審定關於原處分申請審議駁回。

原告再提起訴願，經勞動部以108 年8 月14日勞動法訴一字第1080005733號訴願決定書決定訴願駁回，乃提起本件行政訴訟。

二、原告主張及聲明：㈠原告於106 年8 月18日，在自家公司上班工作，正在執行職務中，運搬東西，不幸嚴重滑倒，重跌痛傷難忍。

尾椎脊骨折（裂痕），至今都無法工作，還在治療中。

原告已領取勞工保險老年給付，再從事工作，於政府登記有案之職業機構接受訓練者，投保單位得為其辦理參加職業災害保險，該等參加職業災害保險之被保險人，於保險有效期間發生職業災害保險事故者，得依勞工保險條例規定，請領職業災害保險相關給付，申請職業災害給付。

原告因工作執行職務中而致傷害，不能工作，致未能取得原有薪資，申請職業災害給付、傷病給付，石發基局長都是百般刁難，一拖再拖百般刁難，又將我公司的寶貴資料和個人資料亂發文，寄送給五詮工業有限公司，我們公司是金昆利有限公司，為什麼要亂發文去給別人的公司。

原告還是在治療中，每天尾椎骨折、尾椎（骶）疼痛難忍，還沒好，無法工作。

㈡聲明：原處分關於駁回原告申請之部分、勞動部爭議審定及訴願決定針對原處分函審定、訴願駁回的部分均撤銷。

被告應作成准予給付原告自106 年12月20日至107 年6 月20日期間勞工保險職業傷害傷病給付195,570 元之行政處分。

訴訟費用由被告負擔。

三、被告答辯及聲明：㈠依勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。

第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。

第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

同條例施行細則第6條第2項規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。

及依照勞動部改制前行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保3 字第0022720 號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。

及100 年4 月6 日勞保3 字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。

另依勞動部103 年11月19日勞動保3 字第1030140437號令略以：⑴已領取勞工保險老年給付再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者者，投保單位得為其辦理僅參加職業災害保險。

⑵該等參加職業災害保險之被保險人，於保險有效期間發生職業災害保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。

㈡原告於退職領取老年給付後，於105 年3 月1 日由金昆利有限公司申報參加職業災害保險，嗣原告以於106 年8 月18日上班中搬運滑倒跌傷致「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」，申請106 年8 月19日至107 年1 月19日期間職業傷害傷病給付，前經被告據醫理見解核定按普通傷病辦理，所請傷病給付不予給付。

嗣原告再以同一事故致「疑似尾椎骨骨折」及「下背挫傷、薦椎骨折」申請106 年8 月19日至107 年6 月20日期間職業傷害傷病給付，被告仍核定按普通傷病辦理，所請傷病給付不予給付，並於107 年7 月31日以保職簡字第107021114889號函復在案。

原告不服，申請審議案經被告將原告於彰化基督教醫療財團法人彰化、鹿港基督教醫院（下稱彰化基督教醫院、鹿港基督教醫院）就診之病歷資料併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、下背挫傷為職傷，予以120 日給付。

依據病歷，沒有薦椎骨折記載。

第三、四、五腰椎滑脫及狹窄乃因在大陸跌倒於105 年2 月15日回台就診即存在之病變，非所主張106 年8月18日事故所致。」

綜上，所請傷病給付經被告重新審查，所患「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」核定按職業傷害辦理，自不能工作之第4 日即106 年8 月22日給付至106 年12月19日止，餘所請期間不予給付；

至所患「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」及「薦椎骨折」核屬普通傷病，並於107 年10月18日以原處分函復在案。

另於107 年11月20日以保職傷字第10760378830 號函通知原告對被告上開107 年11月18日函之核定如有異議，得於法定救濟期間申請爭議審議。

原告不服原處分及被告上開107 年11月20日函，申請審議。

案經勞動部以特約專科醫師之醫理見解「許君於105 年2 月15日即就醫主訴大陸跌倒下背痛，105 年6 月15日因腰椎狹窄滑脫入住彰化基督教醫院手術，於105 年6月22日出院，其腰椎滑脫狹窄與該次工傷事故無關，為自身普通退化傷病，勞工保險局不認定職災為合理；

再依彰化基督教醫院106 年8 月21日門診病歷記載，許君主訴3 天前跌倒，懷疑尾椎骨折，以尾椎骨折而言一般約3 個月可緩解，勞工保險局給付106 年8 月22日至106 年12月19日已達4 個月職災給付已為充分足夠。」

而認被告107 年10月18日函之核定並無不當，於108 年2 月22日以勞動法爭字第1070030405號審定書審定如下：關於107 年11月20日函申請審議不受理；

107 年10月18日函申請審議駁回。

原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於108 年8 月14日以勞動法訴一字第1080005733號決定書決定駁回。

㈢原告訴稱略以：「原告在自家公司106 年8 月18日上班正在執行工作職務中，運搬東西不慎滑倒嚴重痛傷難忍，至今無法工作，還是在治療中。

因職災事故受傷，目前仍治療中且無法工作以致未能取得原有薪資，申請106 年12月25日至108 年9 月25日職業災害傷病給付。」

惟查，被保險人所患之傷病究係其自身疾病或因工傷所致，及所患傷病經治療後有無工作能力，此涉及醫學專業領域。

又依勞工保險條例第34條規定，職業傷病給付係以因傷病致「不能工作」為給付要件，所稱「不能工作」係指勞工因遭遇職業傷病，無法從事工作之客觀狀態，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋個人主觀感受不一，且無法證實，其能否繼續工作，與個人工作意願與否亦有相關，不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭遇職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之要件，始符保障勞工生活，促進社會安全之目的。

是故被告於審核給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關病歷等診療紀錄，並徵詢專科醫師意見，以作為行政裁量之基礎，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條規定甚明。

若被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件。

本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告申請書件、診斷證明書及相關醫療紀錄等資料為全部事實基礎詳予審查，並敘明醫理判斷、認定理由，咸認原告因106 年8 月18日事故所患「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」給付120 日已為合理，另所患「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」及「薦椎骨折」與106 年8 月18日事故無關，非屬職業傷害，則原告因該非職業傷病治療而致不能工作部分，即非本案給付範圍。

綜上，本案被告依法定審查程序所為處分於法並無違誤。

㈣被告並聲明：駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

四、爭點：歸納兩造之主張與陳述，本件之主要爭執在於被告以原處分核定原告所患「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」按職業傷害辦理，核發106 年8 月22日至同年12月19日共計120 日之職業傷害給付128,243 元，駁回原告其餘期間之申請，並認原告所患「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「薦椎骨折」屬普通傷病，是否適法？

五、本院之判斷：㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

職業病種類表如附表一。

前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」

、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」

勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。

㈡查原告係由金昆利有限公司申報參加勞工保險之被保險人，原告以其於106 年8 月18日工作中執行職務搬運東西滑倒跌傷，受有「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「疑似尾椎骨骨折」、「下背挫傷、薦椎骨折」之傷害，向被告申請106年8 月19日至107 年6 月20日期間職業傷害傷病給付，被告審查後，以原處分核定原告所患「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」按職業傷害辦理，應自不能工作之第4 日起即106 年8 月22日給付至106 年12月19日止，按原告平均日投保薪資1,526.7 元之70％發給120 日，計128,243 元，餘所請期間不予給付；

至所患「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「薦椎骨折」核屬普通傷病（因原告已領取勞工保險老年給付，不能再參加勞工保險普通事故保險，僅參加職業災害保險，故普通傷病部分不予給付）。

原告不服，申請審議及訴願，均遭駁回等情，為兩造所不爭執，並有原告勞工保險傷病給付申請書及給付收據、原告之鹿港基督教醫院、彰化基督教醫院診斷書、勞工保險傷病診斷書、原處分、勞動部108 年2 月22日勞動法爭字第1070030405號爭議審定書、108 年8 月14日勞動法訴一字第1080005733號訴願決定書在卷可稽（本院卷第75至87頁、第149 至151 頁、第155 至165 頁），堪以認定。

㈢原告雖主張其所受傷害均為職業傷害，且迄今仍未痊癒云云。

然被告於受理原告勞工保險傷病給付之申請後，經向彰化基督教醫院、鹿港基督教醫院調取原告病歷資料，送請特約醫師審查，該醫師審查意見認：「依據病歷…，建議認定疑似尾椎骨骨折、尾椎（骶）疼痛、下背挫傷為職傷，建議予以120 日給付。

再次審閱病歷，沒有薦椎骨折的任何記載。

第三、四、五腰椎滑脫及狹窄乃105 年2 月15日因在大陸跌倒回台就診即存在之病變，非106 年8 月18日所主張事故所致」等語，認原告所受「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」為職業傷害，並建議給予120 日給付，而原告所受之「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」、「薦椎骨折」則認非屬職業傷害（見本院卷第147 至148 頁）。

原告申請審議後，經勞動部特約審查醫師審查，其表示：「依彰化基督教醫院病歷，申請人105 年2 月15日即就醫主訴大陸跌倒下背痛，105 年6 月15日因腰椎狹窄滑脫入院彰化基督教醫院手術，105 年6 月22日出院，其腰椎滑脫狹窄不認定職災為合理。

再依彰化基督教醫院106 年8 月21日門診主訴三天前跌倒，懷疑尾椎骨折，並無106 年8 月18日工傷之就醫紀錄，亦未提及工傷，認定職災為寬厚，以尾椎骨折言，一般約三個月可緩解，勞保局給付106 年8 月22日至106 年12月19日，已達四個月職災為充分足夠，不另核付為合理」等語（見訴願卷第18至19頁），亦認將原告所受「疑似尾椎骨骨折」認定為職業傷害已屬從寬，且提到尾椎骨折一般3 個月即可緩解，被告給予120 日之職業傷害給付已充分足夠。

再卷附原告所提出之彰化基督教醫院107 年4 月19日診斷書，醫囑欄記載「建議休養三個月」等語（見本院卷第85頁），則被告核付原告120 日之職業傷害給付，應屬足夠。

復參酌原告於105 年2 月15日在彰化基督教醫院就診時，已有主訴其「back pain 」背痛（見本院卷第95頁病歷），於105年6 月15日至同年6 月22日，更因「L3/4,L4/5 spinal stenosis and spondylolisthesis 」第三、四、五腰椎滑脫及狹窄之症狀入院及手術（本院卷第103 至117 頁病歷），且原告於106 年8 月21日一般X 光報告內容亦有「DJD 」退化性關節疾病「at the L2-3, L3-4, L4-5 and L5-S1 levels」之記載（見本院卷第135 頁病歷），又原告於106 年8 月21日就醫時，病歷資料並沒有薦椎骨折的記載，則被告依據特約審查醫師之醫理見解，認定原告所患「疑似尾椎骨骨折；

尾椎（骶）疼痛」、「下背挫傷」屬於職業傷害，自不能工作之第4 日起算，給予120 日之職業傷害給付，至其所受「第三、四、五腰椎滑脫及狹窄」及「薦椎骨折」非屬職業傷害，而屬普通傷病，並無不當。

㈣綜上所述，原處分關於駁回原告職業傷害傷病給付申請之部分並無違誤，審議審定、訴願決定就此部分遞予維持，亦無不合，原告執前詞訴請撤銷，並聲明求為判決命被告應作成准予核付原告自106 年12月20日至107 年6 月20日期間勞工保險職業傷害傷病給付195,570 元之行政處分，為無理由，應予駁回。

㈤本件判決基礎已臻明確，原告其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，與判決結果不生影響，無逐一論述之必要，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 4 月 7 日
行政訴訟庭 法 官 王素珍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 109 年 4 月 7 日
書記官 楊筱惠