臺灣彰化地方法院行政-CHDA,109,簡,18,20210129,3

臺灣彰化地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第18號
110年1月25日辯論終結
原 告 李智然
被 告 臺灣銀行股份有限公司

代 表 人 呂桔誠
訴訟代理人 賴秋雲
兼
人
訴訟代理人 賴春美
張育誠
上列當事人間公保事件，原告不服公務人員保障暨培訓委員會中華民國109年1月14日109公審決字第000005號復審決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告李智然原係衛生福利部彰化老人養護中心（下稱彰化老人養護中心）之公保被保險人，其於民國108年6月21日填具公教人員保險失能給付請領書，檢附長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院（下稱桃園長庚醫院）同年6月20日出具之公教人員保險失能證明書，依公教人員保險失能給付標準（下稱失能給付標準）附表編號第6-2號半失能給付及第6-3號部分失能給付，向被告臺灣銀行股份有限公司請領21個月平均保險俸額之給付，計新臺幣（下同）74萬4,870元。

經被告審認原告之病情僅與失能給付標準附表編號第6-2號之規定相符，爰以108年8月23日銀公保乙密字第10800046091號函（下稱原處分），否准失能給付標準附表編號6-3號部分失能給付之請求，核予其15個月之半失能給付，計53萬2,050元。

原告不服，向公務人員保障暨培訓委員會（下稱保訓會）提出復審，經保訓會於109年1月14日以109公審決字第000000號駁回原告之復審，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張略以：

(一)公教人員保險法（下稱公保法）第14條第3款規定：不同部位之失能，無論同時或先後發生者，其合計給付月數，以三十個月為限；

因公致失能者，以三十六個月為限，來認定給付。

原告因梗塞型中風致左上肢及左下肢失能，前經桃園長庚醫院開立公教人員保險失能證明書證明左上肢喪失活動功能，左下肢左髖膝肌肉力量為3分，左踝無功能，經原告依法請彰化老人養護中心辦理公教人員保險，被保險人原告請領失能給付標準附表編號第6-2號半失能及第6-3號部分失能給付，渠料被告違背良心硬坳引用公保法第14條第2款之規定，來函強調略以：「...附表編號六之神經肌肉障礙，係合併所有肢體之障礙情形訂定相應之失能等級，是李先生(原告）因梗塞型腦中風造成左側上、下肢肢體神經肌肉障礙，其左側上、下肢雖病況輕重不同，仍應合併評估其神經肌肉障礙失能等級，非依各肢體情形評估其失能等級...」；

惟綜觀附表編號6之神經肌肉障礙所判定的失能標準項目除考量各肢體之情況外，仍有半身不遂、大腦皮質功能完全喪失、平衡機能障礙、大小便失禁、因巴金森氏症所致神經機能障礙等，且其失能等級（全失能、半失能、部分失能）所具備的失能標準項目彼此並無因果關係；

因此被告所主張之「非依各肢體情形評估其失能等級」乃是睜著眼睛說瞎話。

渠不但有適用法規不當之違法且有嚴重曲解失能給付標準附表之適用，實有「視投保人權益如敝屣」之嫌疑!被告僅核付失能給付標準附表第6-2號15個月半失能給付，金額為53萬2,050元，讓弱勢原告的公保權益遭受傷害，原告不服，遂向保訓會提起復審案。

無奈官官相護！該委員會對被告適用法規不當及嚴重曲解失能給付標準附表適用之違法行為竟視而不見！對本件給付案仍維持原先之裁定。

為爭取公道，請求鈞院維護正義，糾正行政機關「我行我素」、「官大學問大」、「視投保人權益如敝屣」等令人髮指之作為。

(二)上肢，人體的一部分，由上臂、前臂和手組成。下肢，人體的一部分。

包括大腿、小腿、腳等。

是原告所受傷害致失能的左上肢及左下肢當為不同部位殆無疑義。

(三)嗣提出提出準備理由狀，陳稱：1.依公保法第14條之規定，只要是不同部位之失能，就可依照不同之失能標準請領保險失能給付。

2.原告經桃園長庚醫院提出之失能證明書，明確指出失能部位：左側上下肢肢體。

顯見，原告失能部位有二處，分別為左上肢及左下肢。

而桃園長庚醫院就失能部位之詳細圖解與標示「左上肢喪失活動功能、左下肢左髖膝肌肉力量為3分，左踝無功能。」

顯見原告身體部分有兩個部位失能：分別為左上肢及左下肢，而又依照失能給付標準附表，原告之左上肢合致附表編號第6-2號半失能「神經機能障礙，符合下列各情形之一者(一)神經肌肉障礙，經治療至少一年，仍存留下列情形之一：1、一肢完全癱瘓。」

原告之左下肢合致附表編號第6-3號部分失能「神經機能障礙，符合下列各情形之一者(一)神經肌肉障礙，經治療至少一年，仍存留下列情形之一1、一肢以上不全痲痺且有礙工作。」

故原告因身體部分兩個部位失能：左上肢半失能及左下肢部分失能，故依照公保法第14條規定，自可因不同部位之失能，而要求被告給付，只是其合計給付月數，以30個月為限。

3.查被告竟以原告均是因腦中風同一原因所引起之失能，以因腦中風所導致神經肌肉障礙認為同一部位，換言之，原告自我解讀「部位」之定義，混淆上肢與下肢，認為部位就是失能種類，此舉才是玩弄文字，恣意解釋法條文字精神，全然罔顧原告權益，忽略原告有左下肢失能之情況！4.又本件雖因腦中風引起之失能，但結論卻是肢體失能無誤（此情從被告108年8月23日函即有提出「李先生因梗塞型腦中風，左側肢體偏癱致左側上、下肢肢體失能」），肢體失能本就可以因上肢或下肢來分別認定失能種類。

而失能給付標準附表，把其歸類在神經失能，本就有可能有解釋上的問題，否則原告失能部位左上肢也可以適用失能給付標準附表編號第7-14號半失能一上肢三大關節機能嚴重喪失者，左下肢部分適用公保失能給付標準附表編號第7-29號部分失能一下肢兩大關節機能嚴重喪失者，是否就可以解釋成不同部位適用不同給付標準？5.甚者，倘若有因車禍因素，分別導致上肢及下肢各別失能，難道還是要強加解釋上下肢為同一部位？被告之解釋，顯然難以理解。

6.又參考勞工保險失能給付標準第2條：「失能種類如下：一、精神。

二、神經。

三、眼。

四、耳。

五、鼻。

六、口。

七、胸腹部臟器。

八、軀幹。

九、頭、臉、頸。

十、皮膚。

十一、上肢。

十二、下肢。」

以明確將上肢及下肢作為不同失能種類，實難想像公教人員保險有何特殊性，可將上肢及下肢作為同一部位！7.綜上，懇請鈞院明察，「部位」單純解釋就是身體各部位，實難想像可將上肢與下肢混作同一部位，或是可以恣意解釋法條文字將部位解釋為失能原因，原告左上肢及左下肢分別經診斷為失能，此舉被告亦不爭執，故原告自得因左下肢部分失能，要求被告為失能給付，自為有理，懇請鈞院明鑑！

(四)為此，起訴請求①復審決定及原處分均撤銷，②被告應給付21萬2,820元，及自108年8月26日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

三、被告則答辯以：

(一)本件依彰化老人養護中心檢附桃園長庚醫院108年6月20日出具之公保失能證明書記載，原告因梗塞型腦中風，左側肢體偏癱致左側上、下肢肢體失能，其中「經鑑定符合公教人員保險失能給付標準附表」欄空白未填載，內頁編號第6-2號及編號第6-3號病情詳況欄均填載：原告左上肢肌力為0，左下肢肌力為3，在編號第6-2號勾選「一肢完全癱瘓」，同時在編號第6-3號勾選「一肢以上不全痲痺」。

為瞭解原告神經肌肉障礙究竟符合何項標準，被告於108年7月11日以公保現字第10800039211號函向桃園長庚醫院函詢及調取相關病歷，依據該醫院函復略以，原告左上肢比左下肢嚴重，左上肢肌力為0，符合第6-2號之規定。

另被告委請諮詢專科醫師審視相關病歷資料後表示略以，原告失能情形與編號第6-2號相符。

按失能給付標準附表失能種類「六、神經」之「失能標準」規定，神經機能障礙之神經肌肉障礙係合併所有肢體之障礙情形訂定相應之失能等級，原告因梗塞型腦中風造成左側上、下肢肢體神經肌肉障礙，其左側上、下肢症狀雖輕重不同，惟皆因腦中風造成同一側神經機能中之神經肌肉障礙，被告僅得以編號第6-2號半失能給付核付，無法再核予同為神經肌肉障礙之編號第6-3號部分失能給付，是被告以原處分否准其同時申請之編號第6-3號部分失能給付在案，並以108年8月26日108-N0-000000號核定書核給原告15個月半失能給付，金額為53萬2,050元，並撥入原告指定之臺灣銀行帳戶，依法並無違誤。

(二)有關原告主張其因梗塞型中風致左上肢及左下肢失能，屬不同部位，按公保法第14條第3款規定，被告除核給失能給付標準附表編號第6-2號15個月半失能給付外，另應補發編號第6-3號6個月部分失能給付金額21萬2,820元等云云，謹說明如下：1.查公保失能給付案件之審理，事涉醫理專業，被告除依公保法規定，尚需向出證醫院查證及綜合諮詢專科醫師意見辦理，本件原告左側上、下肢肢體神經肌肉障礙，出證之桃園長庚醫院及諮詢專科醫師均認為符合失能給付標準附表編號第6-2號失能標準，是被告並無適用法規不當或曲解上開附表之違法行為。

2.按失能給付標準附表依身體失能「部位」不同共分成眼、耳、口、胸腹部臟器(包含心臟、肺臟、肝臟、胰臟、胃、腎臟、腸、膀胱、生殖、乳房)、精神、神經、肢體或關節、頭或臉部及皮膚等9項失能種類，再依失能程度不同細分成全失能、半失能、及部分失能。

基此，公保法第14條第3款規定之「不同部位」，係指被保險人如有發生上述不同部位(即不同種類)失能時，得同時或分別請領【例如，被保險人因視網膜剝離造成一眼視力障礙符合編號第1-5號半失能標準(失能種類(部位)為「眼」)，同時又因糖尿病造成腎臟衰竭需終身洗腎符合第4-13號半失能標準(失能種類(部位)為「胸腹部臟器」之「腎臟」)，二種失能情形屬不同部位(即不同失能種類)，得分別請領】。

3.另按上開失能給付標準附表失能種類「六、神經」之「失能標準」規定，神經機能障礙之神經肌肉障礙係同時合併四肢肌力整體之失能障礙情形綜合考量後訂定，將障礙之肢體數量及情形合併考量(此可參上開附表編號第6-1號(一)2.「兩肢以上」完全癱瘓及編號第6-2號(一)2.「兩肢以上」不全痲痺，顯著運動障礙自明)。

查原告因腦中風造成神經肌肉障礙，致左側上肢肌力為0，下肢肌力為3，病況雖輕重不同，然均屬神經機能障礙所導致之神經肌肉障礙，符合編號第6-2號之失能標準，爰被告以編號第6-2號半失能給付核付，依法並無違誤。

原告主張以其左上肢及左下肢分別請領編號第6-2號及第6-3號失能給付，顯係對上開失能給付標準附表及公保法之誤解，洵屬個人見解，不足為採。

(三)綜上所陳，原告提起本件訴訟應為無理由，敬請判決如答辯之聲明。

四、上開事實概要欄所述之事實，為兩造不爭執，並有公教人員保險失能給付請領書、公教人員保險失能證明書、被告原處分函、桃園長庚醫院108年8月6日長庚醫北收第0000000000號函及所檢附之台銀公教保險部查詢病患診療資料摘錄表、公教人員保險失能給付核定書、保訓會109年1月14日以109公審決字第000005號復審決定書、原告起訴狀各1份，分別附復審卷、本院卷可稽，應堪認定。

是本件兩造所爭執者乃原告係同一部位失能或不同部位失能？原處分否准原告依失能給付標準附表編號第6-3號部分失能給付之請求，是否合法？原告可否請求上開編號第6-3號部分失能給付？

(一)按公保法第12條第1項前段規定：「被保險人在保險有效期間，發生失能、養老、死亡、眷屬喪葬、生育或育嬰留職停薪之保險事故時，應予現金給付」、第13條第1項第2款、第2、3項規定：「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙而符合失能標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院鑑定為永久失能者，按其確定永久失能日當月往前推算六個月保險俸（薪）額之平均數，依下列規定核給失能給付：二、因疾病或意外傷害致成全失能者，給付三十個月；

半失能者，給付十五個月；

部分失能者，給付六個月。」

「前項所稱全失能、半失能、部分失能之標準，由本保險主管機關定之。」

「第一項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項失能標準。」

第14條第2款規定：「失能給付應依下列規定審核辦理：二、同一部位之失能，同時適用二種以上失能程度者，依最高標準給付，不得合併或分別請領。」

(二)本件被告係公教人員保險之承保機關，原告即被保險人向其提出公保法之失能給付時，就被保險人之失能種類、狀態等，固有公教人員保險失能給付標準可資參照，然保險人仍施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之（公保法第13條第4項參照）。

而失能等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無從判斷，是被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，再本其權責，依職權為認定。

再者，行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，行政法院應予以尊重。

而行政法院審查行政機關之專業判斷如無：(1)出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；

(2)有違一般公認之價值判斷標準；

(3)違反法定之正當程序；

(4)作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；

(5)出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；

(6)違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院大法官釋字第382、462、553號解釋理由參照）。

準此以論，關於被保險人失能程度之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。

(三)被告於原告申請後，向桃園長庚醫院函詢：「李先生（即原告）神經機能障礙究係符合上開公保失能給付標準附表編號第6-2號或第6-3號之規定？」經該院答覆：「以肢體功能嚴重度來說，左側上肢確實比左下肢嚴重。

左上肢的肌力確實是0。

因此病患是符合第6-2號之規定」等語，此有該院台銀公教保險部查詢病患診療資料摘錄表1份在卷可憑（見本院卷第33頁），經被告再委請專科醫師表示意見，經該醫師審視原告病歷後，認為：「＊107-5-27病發迄108-6-20已經壹年以上之治療，經醫師認定失能症狀固定。

病人已接受積極復健，肉毒素血小板注射等治療。

＊失能證明P16記載左上肢肌力0，左下肢肌力3，勾填一肢完全癱瘓並註明左上肢喪失活動功能。」

「失能證明P1雖書：肢體痙攣可靠復健，肉毒素改進，但過去一年已有接受同樣治療，此為暫時改善其痙攣而已，應不致改變其失能等級。」

「李先生失能情形與6-2(一)1or2相等，建議同意以6-2號失能給付，並以108-6-20為確定失能日期。」

等語，有諮詢紀錄1紙存卷可佐（見本院卷第34頁），上開認定並無出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊之情事、亦未違反一般公認之價值判斷標準、違反法定之正當程序、違反不當連結之禁止、違反相關法治國家應遵守之原理原則等情，核諸上開說明，本院即應予尊重。

從而，被告經調查審核後據以否准原告之部分失能給付之請求，於法並無違誤。

(四)至於原告主張：所受傷害致失能的左上肢及左下肢當為不同部位云云，惟觀之失能給付標準附表，其失能種類即如公保失能給付標準第2條所揭示：「失能種類如下：一、眼。

二、耳。

三、口。

四、胸腹部臟器。

五、精神。

六、神經。

七、肢體或關節。

八、頭或臉部。

九、皮膚。」

而判斷被保險人之失能部位，應先從失能種類來看，例如「六、神經」，因「同一神經機能障礙」，可能呈現在不同部位，故不能以不同部位失能來反推係「不同神經機能障礙」所造成，而「七、肢體或關節」，並無上開情形，故「7-14一上肢三大關節機能嚴重喪失者」與「7-29一下肢兩大關節機能嚴重喪失者」並非不能併存，總之，在失能給付標準附表「六、神經」，應視是否為「同一神經機能障礙」所致。

上開公教人員保險失能給付請領書、失能證明書已記載保險事故日為107年5月27日，疾病名稱或傷害原因記載梗塞型腦中風，顯然原告係因單一事故（即中風）導致上開疾患，自應認為屬公保法第14條第2款所稱「同一部位之失能」，原告上開主張，拘泥於公教人員保險失能證明書中，「失能部位」欄中「左側上、下肢肢體」之記載文義，並非可採。

(五)綜上所述，被告所為原處分並無違誤，復審決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 110 年 1 月 29 日
行政訴訟庭 法 官 張鶴齡
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣參仟元。
中 華 民 國 110 年 1 月 29 日
書記官 黃當易