臺灣彰化地方法院民事-CHDV,100,保險,10,20130430,1

臺灣彰化地方法院民事判決 100年度保險字第10號
原 告 曹薾升
訴訟代理人 陳東政
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 程才芳律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年4月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告方面：

（一）原告聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）3,416,000元；

並願供擔保，請准宣告假執行。

係主張：原告於民國（下同）82年6月17日以自己為被保險人向被告投保萬代福101終身壽險（後變更為美滿人生101終身壽險，保單號碼：0000000000），並附加防癌健康終身保險雙親型2單位，依保險契約第17及19條規定被保險人本人即原告及原告配偶賴俊茗之癌症住院醫療金日額為4,000元，在家療養金日額為2,000元，癌症身故保險金為60萬元。

原告配偶於87年8月27日經診斷確定為肺癌，並於99年10月26日死亡。

期間計算前述癌症保險金理賠共計有三個項目未獲被告理賠，分述如下：㈠因癌症住院及居家療養部分：⑴97年10月1日至10月14日，住院14日，居家療養14日。

⑵97年11月24日至97年12月16日，住院23日。

⑶97年12月17日至98年1月12日，住院27日。

⑷98年1月13日至98年12月8日，住院330日，居家療養10日。

⑸98年12月18日至99年1月5日，住院19日，居家療養19日。

⑹99年1月5日至99年1月27日，住院23日，居家療養8日。

⑺99年2月5日至99年3月12日，住院35日，居家療養24日。

⑻99年4月6日至99年4月19日，住院14日，居家療養4日。

⑼99年4月24日至99年10月18日，住院178日。

⑽99年10月18日至99年10月26日，住院7日。

以上共計住院總日數656日，居家療養總日數75日，共計得請領住院費用2,624,000元(計算式：656×4000=0000000)，居家療養費用150,000元(計算式：75×2000=150000)。

㈡癌症身故保險金60萬元。

㈢原告配偶於99年4月6日因肺癌合併二度感染，前往惠來醫療社團法人宏仁醫院（下稱宏仁醫院）就醫，住院至99年4月19日出院，共住院14日，出院後，原告備妥相關理賠文件所需資料，向被告提出理賠申請，卻遭被告以本次住院非因治療癌症或併發症，不符癌症住院給付要義，拒絕理賠，最後卻使用同意書，利誘、威脅、強迫原告及原告配偶均須簽署該同意書，方才願意賠付一半之理賠金共42,000元，若原告配偶所患之惡疾與癌症無任何關係，則當時被告何以願意賠付一半之理賠金，當時何須重寬認定，故被告此部分須再理賠42,000元與原告，才算合情合理。

綜上，共計向被告請求之保險金額為3,416,000元(計算式：2,774,000＋600000＋42000 =0000000)。

又原告配偶歷次住院皆以肺癌為主要診斷，且各醫院醫師歷次向行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）申請重大傷病證明，經審查同意核發，且診斷之病名為肺癌，此證據已充分顯示原告配偶從住院治療直到死亡之疾病皆與肺癌有關。

且健保局亦規定，經審定為重大傷病，以該傷病就醫或經醫師認定為該傷病，方可免部份負擔，經原告向各醫院申請之診斷書及收據，顯示原告配偶除了肺癌之外並無其他重大器官之疾病，且醫院之收據顯示，原告配偶每一次住院，皆免部份負擔，故此證據已再次證明，原告配偶所治療之疾病，皆是肺癌及肺癌所引起之相關併發症。

而保險公司自行制定之保單條款屬定型化契約，然被告竟使用該同意書，引誘、威脅及強迫被保險人必須簽署該同意書，才願意給付一半之理賠金，此舉已違反保險法第54條之1及消費者保護法第12條之規定，對消費者顯失公平者無效，故原告依上開規定，主張該同意書為無效。

況原告配偶從宏仁醫院轉診至秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）時，其轉診之原因及目的，如轉診單所示為：因由肺癌、肺炎所引起之敗血症病情加重，故死亡證明書上清楚註明死亡原因為：①敗血症，②肺炎，③肺癌，由此可證明原告配偶死亡原因皆為肺癌所引起之相關併發症，並完全符合被告之保單條款。

此外，本件保險理賠即使有疑義，也應依雙方約定之保單條款第1條及保險法第54條第2項規定，作有利於被保險人之解釋為準則。

（二）對被告抗辯之陳述：⑴國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之鑑定報告實不足採信，蓋原告配偶於宏仁醫院之住院病況，根據其開立之診斷證明書清楚註明病名為：①肺癌合併二度感染，②尿道感染及此二度感染為肺癌所引起之併發症，且財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）及宏仁醫院亦分別於93年8月5日及99年4月13日向健保局提出重大傷病卡之申請，並符合重大傷病範圍，同意核發重大傷病卡且診斷病名為：肺癌，診斷代碼為：162，故臺大醫院之鑑定報告已與全民建康保險法第35(自行負擔住院費用)及36條(免自行負擔費用之情形)之法令強制規定相牴觸，與民法第71及73條規定相矛盾。

除非鑑定醫院或被告能提出相關之證據來證明被鑑定醫院及健保局有違法之事實，否則依上開證據顯示原告配偶於住院期間所接受之診斷直至死亡，皆使用重大傷病卡且完全符合法律規定。

⑵依據臺大醫院鑑定報告第二項第9款中提到原告配偶由於肺炎併敗血症休克及急性呼吸窘迫症候群持續惡化到最後死亡，此部分可由宏仁醫院之轉診單上清楚註明診斷目的為：原告配偶係由於肺癌、肺炎所引起之敗血症病情加重，來證明原告配偶確實有肺癌及相關併發症之事實。

又鑑定報告第四項提到原告配偶之就診資料中僅有99年10月18日至99年10月26日於彰濱秀傳醫院住院期間有重大傷病卡註記，由此可知，光由病歷資料及護理紀錄，鑑定醫院並無法完全掌握病人之所有就醫過程，就如同此案一樣，鑑定醫院無法從病歷資料及護理紀錄得知原告配偶住院期間是否有使用重大傷病卡就診，由此可知病人之身體狀況，僅有主治醫師最瞭解也最清楚，絕非鑑定醫師依照病歷資料及護理紀錄，就可精準判定其病情，若依鑑定報告所言，僅有99年10月18日至99年10月26日於彰濱秀傳醫院住院期間有重大傷病卡註記，則依彰濱秀傳醫院所開立之診斷書及死亡證明書可知，其病名為肺炎、敗血性休克，氣管切開術後，肺癌，依上列之病名，僅有肺癌或由肺癌所引起之併發症才可使用重大傷病卡，其他所列之病名皆不在重大傷病之範圍且無法使用重大傷病卡，故原告配偶既然有使用重大傷病卡，即表示有重大傷病之事實，故本案完全符合給付保險金之要件；

就如同此案一開始送交鑑定機構為行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總醫院），但是臺中榮總醫院看了所有的病歷紀錄及護理資料後卻不敢鑑定此案，而將所有上開資料送回法院，難道臺中榮總醫院之醫師，完全看不懂病歷資料及護理紀錄？若是原告配偶之病情與肺癌無任何關係，僅係一般疾病，又為何不敢鑑定此案。

故由此案可由醫院向健保局申請之相關費用可得知，原告配偶住院期間皆使用重大傷病卡，且主診斷為肺癌，因若原告配偶所治療之疾病與肺癌症無任何關聯，則健保局有何依據來核發重大傷病卡？又鑑定醫院鑑定意見亦指出原告配偶於住院期間發生肺炎、消化道出血、尿路感染併大腸菌菌血症、綠膿桿菌菌血症；

右下肺肺葉併肺水腫、敗血性休克，以上之各項病名，皆不在重大傷病卡之給付標準內；

依法不得使用重大傷病卡，但原告配偶於住院期間皆使用重大傷病卡就醫，此即表示經醫師診斷該傷病與肺癌及其所引起之併發症有關，方可免除部分負擔，臺大醫院之鑑定報告與上開法律規定之事項及事實證據完全相反，請求本院發文予健保局及主治醫師來回覆以釐清此案，較為公允。

⑶由於行政院衛生署彰化醫院（下稱署彰醫院）之回函第一項為：賴俊茗患者有使用重大傷病卡，且肺癌為造成呼吸衰竭之原因之一，由此回函可清楚了解本案業已屬癌症理賠定義：①以癌症為直接原因或②癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受治療者而言，又原告配偶曾住院過的三家醫院所開立之醫療收據均顯示住院期間完全免部份負擔。

關於宏仁醫院之回函中第二項說明病人自99年1月5日起到本院住院至99年10月18日轉院治療，期間共5次住院，各次住院均有使用重大傷病卡註記疾病：肺癌紀錄，且宏仁醫院所開立之診斷書清楚註明：①肺癌合併二度感染，②尿道感染，此二度感染(肺炎)為肺癌所引起之併發症，已充分證明其死亡原因，完全符合理賠條款，且賴俊茗於99年4月13日再次向健保局申請重大傷病卡，經該局審查醫師審查結果，符合全民健康保險重大傷病範圍，同意發給重大傷病卡，主診斷病名為：肺癌，診斷代碼為162，故原告請求癌症身故保險金部分，依診斷書之證明及經健保局審核通過，及宏仁醫院之回函中，已清楚說明賴俊茗之死亡原因係因為肺癌所引起之併發症，且完全符合健保局之規定，亦完全符合保單條款。

⑷就原告請求第3項理賠金42,000元部份，因賴俊茗於99年4月6日，因肺癌合併二度感染，前往宏仁醫院，就醫住院至99年4月19日出院，共住院14日，此部分之理賠金亦可由診斷書及醫院之回函得到證明。

又根據彰濱秀傳醫院之回函中，該院主治醫師判斷賴俊茗所罹患之肺癌與本次就醫診斷肺炎有相關連性，故上開住院時亦有使用重大傷病卡，故原告配偶確定係死於肺癌及由肺癌所引起之併發症，已無任何疑義。

⑸關於被告抗辯部分理賠金額之請求權時效已超過二年之時效問題，蓋從保險法第65條前段規定可知保險金請求權自得為請求日起經過二年不行使而消滅，然而從保險公司之理賠流程即可得知，目前理賠金之申請方式有二，其一為保戶親自到保險公司送件，其二為經由業務員轉送保險公司送件，不論依何種方式送件，然送件之最終理賠權則決定在保險公司手上，若保險公司單方面認定不符理賠範圍或疏忽或故意為不實之說明，則保戶在資訊、財務及專業不對等之情形下，又因保險契約大部分使用艱深難懂之文字，又偏向專業知識，而且保險公司預期消費者不會詳細閱讀保險契約，更不會提醒消費者注意，消費者即使想要詳細閱讀也不得其門而入，無法充分了解，原告及其配偶皆為文盲，國小未畢業，若被告有意欺瞞或故意為不實之說明，實易如反掌。

況又因保險業務員常常更換，業務員又不懂理賠，原告配偶因罹癌，之後身體病況愈下，原告要照顧丈夫又要操持家務，於身心俱疲之情況下，根本無法跟保險公司週旋及反駁，直到巧遇新業務員前往原告家中拜訪服務時，告知原告配偶之癌症可以申請理賠時，故原告才又重新提出理賠申請，詎被告受理理賠申請後於99年8月6日竟然威脅及利誘原告及原告配偶須簽署公司制式同意書，才願意給付該次住院一半之理賠金，故由該同意書之日期往前推算至住院始期即97年10月1日，並未超過兩年，且從第一次住院開始，被告始終拒絕理賠，原告為文盲且無業務員協助，極為弱勢，且依據保險法第65條第1項第2款之規定可知當時因原告配偶住院，原告身心俱疲，被告卻一直拒絕原告之理賠申請，且故意為不實之說明，直到宏仁醫院轉診單據註記為：因肺癌、肺炎引起之併發症病情加重，及業務員告知後才知悉可以申請理賠，故從上開同意書之日期或是保險法第65條第1項第2款之法令規定，原告皆未逾時效請求。

二、被告則聲明請求駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行，抗辯稱：

（一）原告配偶自97年10月1日至99年10月26日期間之住院原因並非係因肺癌所引起，亦無發現有肺癌復發或轉移之情形，原告依約請求被告給付癌症住院醫療保險金及癌症身故保險金，顯屬無據。

按依兩造間所適用之國泰防癌終身健康保險附約條款第17條、第19條、及第21條之約定「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症或為治療癌症必要之手術而致身故者，本公司按下表計算給付癌症身故保險金。」

、「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金。」

、「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十九條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。

但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限。」

，則兩造間防癌終身健康保險附約之約定，必須被保險人（因本件是投保雙親型，故含其子女、配偶）於保險契約有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症致身故或住院接受治療者，被保險人始得依該防癌附約請求被告給付癌症身故保險金、住院醫療保險金及在家療養保險金。

原告固以原告配偶自97年10月1日起自99年10月26日死亡日止，因肺癌引起之併發症住院治療及在家療養，且其死亡亦係因先前罹患之肺癌所致，故請求被告給付癌症住院醫療、在家療養及身故保險金。

惟原告配偶於前開期間內住院醫療、在家療養及身故之原因，應與其於87年罹患之肺癌無直接關係，亦非係因肺癌引起之併發症所致，茲說明如下：⑴97年10月1日至97年10月14日：原告配偶當時係因右側肺炎併肋膜積液住院治療（參署彰醫院之診斷證明書），並無肺癌復發或轉移之情形，該次住院醫療自與其先前罹患之肺癌無關。

⑵97年11月24日至97年12月16日及97年12月17日至98年1月12日：原告配偶住院係因呼吸衰竭併疑似肺栓塞，施以心肺復甦後產生缺氧性腦病變，並進行氣切（參署彰醫院之出院病歷摘要），顯與其先前罹患之肺癌無關，其後於97年12月17日起轉往同院之呼吸照顧中心住院至98年1月12日，仍係進行上開病症之治療，與其先前罹患之肺癌無關，故被告拒絕理賠癌症給付，經原告向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會申請調處後，亦經該委員會以「依據相關病歷資料顯示，本案被保險人賴俊茗君於87年8月因肺癌接受手術切除左下葉，並接受化學治療及放射治療；

後於93年4月再次住院治療，於住院期間接受胸部電腦斷層掃瞄，未發現癌症再發之現象。

而本次97年11月24日至98年1月12日之住院診斷雖為『呼吸衰竭併疑似肺栓塞、心肺復甦後缺氧性腦幹病變、氣切術後、肺癌』，惟其住院期間之治療亦未發現肺癌復發之現象，故尚難認定被保險人本次住院屬前述保險條款約定之以治療癌症為直接原因或治療癌症所引起的併發症範疇」，回覆認定被告拒絕理賠並無違誤在案，益證原告配偶本次住院治療與先前罹患之癌症或其併發症無關。

⑶98年1月13日至98年12月8日：依署彰醫院之診斷證明書所載，原告配偶係於呼吸照顧病房住院，應係因先前呼吸衰竭併疑似肺栓塞，經心肺復甦後缺氧性腦幹病變之住院治療，自與先前罹患之癌症或其併發症無關。

⑷98年12月18日至99年1月5日：依彰濱秀傳醫院之診斷證明書所載，原告配偶係因肺炎及呼吸衰竭須氣切（使用呼吸器）而就診，並於98年12月30日轉入普通病房住院，顯亦係因先前呼吸衰竭併疑似肺栓塞，經心肺復甦後缺氧性腦幹病變及氣切後之住院治療，自與先前罹患之癌症或其併發症無關。

⑸99年1月5日至99年1月27日、99年2月5日至99年3月12日及99年4月24日至99年10月18日：原告配偶因肺炎併呼吸衰竭、尿道感染於宏仁醫院住院治療，而宏仁醫院屬療養型之呼吸照顧社區醫院，過程中並無發現肺癌復發之情形，亦無肺癌之相關治療，自非屬因癌症或癌症引起之併發症而住院之情形；

另原告曾就原告配偶於99年4月6日至4月19日間以肺癌併發肺炎、尿路感染為由，向被告申請癌症住院保險金，惟當時被告認定與保險契約條款不符予以退件後，經原告再三爭取，被告例外就該次事故予以從寬認定酌予給付42000元之保險金，惟為免原告誤認本次事故符合保險契約癌症住院之情形，故另請原告及原告配偶書立同意書，確認渠等知悉並瞭解本次事故非因治療癌症或其併發症，不符合癌症住院給付之情形，且原告及原告配偶日後不得再就本次事故對被告為任何請求或主張等情，原告據此主張被告係因認定原告配偶所罹患之病症與癌症有關，被告始予給付該筆保險金，顯與上開同意書之內容不符。

且原告既已於同意書中承諾不得再就該次事故對被告為任何請求或主張，則其再於本訴中請求被告給付99年4月6日至4月19日之癌症住院保險金，亦屬無理。

⑹99年10月18日至99年10月26日身故：原告配偶係因肺炎、缺氧性腦病變、氣管切開術後由宏仁醫院轉院後住院，並於99年10月26日病情惡化宣佈死亡，於彰濱秀傳醫院製發之死亡證明書所載，直接引起死亡之疾病為「敗血症」，先行原因為「肺炎」，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況，但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者則記載為「肺癌」，足見本件原告配偶死亡之原因與肺癌或肺癌之併發症無關，自不符合兩造防癌保險附約所約定癌症死亡保險金之請領要件。

（二）原告主張之部分保險金請求權業已罹於時效而消滅：按「由保險契約所生之權利，自得為請求日起，經過二年不行使而消滅。」

，保險法第65條前段定有明文。

又「民法第一百二十八條規定，消滅時效自請求權可行使時起算，所謂請求權可行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。

至於義務人實際上能否為給付，則非所問。」

，最高法院63年台上字第1885號判例意旨可資參照，又「保險法第六十五條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。」

、「按消滅時效，自請求權可行使時起算，以不行為為目的之請求權，自為行為時起算。

民法第一百二十八條定有明文。

所謂自請求權可行使起算，乃指行使請求權已無法律上障礙而言，請求權人因疾病或如主觀上不知權利可得行使等事實上障礙而不能行使請求權者，時效之進行，不因此而受影響。」

，最高法院75年台上字第2028號及95年台上字第2673號分別著有判決可供參考。

故保險法第65條所規定之二年請求權時效，係自保險事故發生之時起算，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否，或因義務人拒絕給付，而影響該二年請求權時效之進行。

依原告之民事起訴狀所載，原告係迄至100年12月12日始起訴（按原告實際起訴時間待查明後陳報）請求被告給付癌症住院、在家療養及死亡保險金，則原告就98年12月22日（被告收受起訴狀繕本之日）以前被保險人住院及在家醫療之保險金請求權自已罹於二年之請求權時效，故原告所請求自97年10月1日起至97年10月14日止、97年11月24日至97年12月16日、97年12月17日至98年1月12日及98年1月13日至98年12月8日之癌症住院及在家療養保險金請求權，自均已罹於二年之請求權時效，依民法第144條第1項之規定，被告自得提出時效抗辯而拒絕給付。

（三）依臺大醫院101年11月19日函覆本院之鑑定意見謂「一、依賴先生之就診病歷資料，於97年10月1日至99年10月26日住院之病況無經醫師診斷確定有肺癌轉移或復發之情形。

…10、上開住院之病況皆不屬於肺癌之併發症。

各該醫院僅進行痰液細胞學檢查，胸部電腦斷層及腦部電腦斷層檢查，皆無肺癌轉移、復發或有其他肺癌併發症之情形。

（三）、依賴先生之就診病歷資料，其於上開住院期間，各該醫院皆無針對肺癌或肺癌併發症對病患為用藥或治療。

（四）、依賴先生之就診病歷資料，僅99年10月18日至99年10月26日於彰濱秀傳紀念醫院住院期間有重大傷病卡註記，其餘住院期間皆無相關紀錄。

就所檢附之賴先生就診病歷無法判斷是否有使用重大傷病卡就診、就醫或依據。」

等意見，可知臺大醫院函覆本院之鑑定意見，原告配偶於97年10月1日至99年10月26日住院之病況，並無經醫師診斷確定有肺癌轉移或復發之情形，其於前開期間所為住院醫療、在家療養及身故之原因，均與其於87年罹患之肺癌無直接關係，亦非因肺癌引起之併症所致，自屬明確，依兩造間所適用之國泰防癌終身健康保險附約條款第17條、第19條、及第21條之約定可知原告配偶賴俊茗既未於保險契約有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症致身故或住院接受治療者，原告自無從依防癌附約請求被告給付癌症身故保險金、住院醫療保險金及在家療養保險金自明。

（四）況依署彰醫院、宏仁醫院及彰濱秀傳醫院分別函覆本院謂「病患肺癌為他院手術，於本院因已屬重病患者，無法針對肺癌治療，亦無法確認有無復發（無他院資料佐證），僅能以呼吸器維持生命」、「病人住院主要為肺炎、泌尿道感染，患者原有肺癌病史並於2008年12月急性呼吸衰竭氣切，多次住院已無追蹤肺癌是否轉移及積極治療之意義。」

、「賴君入院後經診斷有肺炎其後又併發敗血症，住院期間一直針對危及性命最重大之肺炎及敗血症先予以治療，希望待其穩定後再進一步診斷及治療其肺癌，不幸其因為敗血性休克死亡，所述肺癌轉移乃係依據他院之轉院記錄。」

，足見原告配偶賴俊茗於署彰醫院、宏仁醫院及彰濱秀傳醫院就診期間，並無經上開醫院醫師診斷確定有肺癌轉移或復發之情形，此亦與臺大醫院101年11月19日函覆本院之鑑定意見「依賴先生之就診病歷資料，於97年10月1日至99年10月26日住院之病況無經醫師診斷確定有肺癌轉移或復發之情形」相符，則原告配偶既未於保險契約有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症致身故或住院接受治療者，原告自無從依防癌附約請求被告給付癌症身故保險金、住院醫療保險金及在家療養保險金自明。

又署彰醫院、宏仁醫院及彰濱秀傳醫院雖函覆本院謂原告配偶於就診期間有使用重大傷病卡，惟署彰醫院僅係以肺癌為造成呼吸衰竭之原因之一，故有使用呼吸衰竭重大傷病卡，然署彰醫院亦同時表示並無他院資料佐證賴俊茗是否有肺癌復發，且該院亦未對賴俊茗進行肺癌治療；

另宏仁醫院亦僅函覆賴俊茗住院主要為肺炎及泌尿道感染，且多次住院並無進行追蹤肺癌是否移轉及治療肺癌之情形；

而彰濱秀傳醫院雖於第二點回覆以他院診斷疑似有癌細胞轉移至右肺，因此入院接受進一步治療，始經醫師判斷其所罹患之肺癌與本次就醫診斷肺炎有相關性，故住院時有使用原本開立之重大傷病卡，則賴俊茗於住院時使用重大傷病卡，僅係彰濱秀傳醫院懷疑有癌細胞轉移之可能，惟依彰濱秀傳醫院第三點之回覆，該院最終並未針對其懷疑之肺癌進行診斷及治療，且實際上彰濱秀傳醫院所懷疑賴俊茗之癌細胞移轉至右肺之病況，業經臺大醫院將賴俊茗之全部病歷資料加以研判後，函覆本院確認「97年10月1日至97年10月14日，賴先生因為右下肺葉肺炎於署彰立化醫院住院，當時痰液細胞學檢查三套沒有發現癌細胞」在案，足見彰濱秀傳醫院所謂「他院診斷疑似癌細胞轉移至右肺」，事後確認並無癌細胞移轉之情形，自不足以作為賴俊茗有肺癌移轉或復發之證明，則依上開醫院函覆之意見，原告配偶賴俊茗於上開醫院住院及就診期間並無經診斷確定有肺癌復發或移轉，且依臺大醫院之鑑定意見，賴俊茗於上開醫院住院之病況，均不屬肺癌之併發症，亦無肺癌轉移、復發之情形，自與兩造保險契約所約定應「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受住院治療，或為治療癌症必要之手術而致身故」之情形不符，原告請求給付癌症住院醫療保險金及癌症身故保險金，自屬無據。

三、兩造不爭執事項：１、兩造訂有前開壽險契約，其保單號碼：0000000000，並附加防癌健康終身保險家庭-雙親型2單位之附約，該附約款第17條為「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症或為治療癌症必要之手術而致身故者，本公司按下表計算給付癌症身故保險金。」

；

第19條為「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金。」

；

第21條為「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十九條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。

但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限。」

。

２、原告配偶依兩造前述保險附約，亦屬被保險人，若合於前述約款第17、19、21條之情事，則被告應計算給付之癌症住院醫療金日額為4000元，在家療養金日額為2000元，癌症身故保險金為60萬元。

３、原告配偶於87年8月27日經診斷確定為肺癌。

其健保卡亦經審定註記此項重大傷病，最近有效期間迄日為104年4月12日。

原告配偶係於99年10月26日因敗血症死亡。

４、原告配偶各於：⑴97年10月1日至10月14日⑵97年11月24日至97年12月16日⑶97年12月17日至98年1月12日⑷98年1月13日至98年12月8日。

⑸98年12月18日至99年1月5日⑹99年1月5日至99年1月27日⑺99年2月5日至99年3月12日⑻99年4月6日至99年4月19日⑼99年4月24日至99年10月18日⑽99年10月18日至99年10月26日於前述署彰醫院、宏仁醫院、彰濱秀傳醫院住院治療。

其中99年4月6日住院至99年4月19日出院該次，原告配偶申請被告理賠，但被告以該次住院非因治療癌症或併發症，不符契約規定拒絕理賠，嗣則被告方面提出同意書，內載立書人「……已完全瞭解因【本次住院非因治療癌症或其併發症，不符癌症住院給付要義】……惟請貴公司就本次事故從寬給付新臺幣四萬二千元整，本人同意就前揭事故不再向貴公司為任何之請求或主張……」等內容，由原告配偶簽署為立書人，原告簽署為見證人，被告給付原告42,000元。

四、得心證理由：１、兩造不爭執事項並有保險契約書、健保局函件、原告配偶相關診斷證明書、死亡證明書、署彰醫院、宏仁醫院、彰濱秀傳醫院病歷、護理等資料與被告同意給付前述42,000元之同意書等影本在卷可稽，自可信為真正，並為以下論述之基礎。

２、原告主張被告應給付未理賠之如上述保險金3,416,000元部分，被告否認，抗辯如上，意指原告配偶自前述97年10月1日起迄死亡止之住院期間，並無肺癌轉移、復發之情形，與兩造契約所定「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受住院治療，或為治療癌症必要之手術而致身故」之情形不符，故不得請求被告給付保險金。

且若得請求給付，部分理賠金亦已逾請求權時效等語。

經查，原告配偶前述期間住院之病歷、護理資料經本院洽請臺大醫院鑑定結果，鑑復如下：(一)依賴先生之就診病歷資料，於97年10月1日至99年10月26日住院之病況無經醫師診斷確定有肺癌轉移或復發之情形。

(二)⒈97年10月1日至97年10月14日，賴先生因為右下肺葉肺炎於署立彰化醫院住院，當時痰液細胞學檢查三套沒有發現癌細胞。

⒉97年11月24日至97年12月16日，賴先生於97年11月24日被送至署立彰化醫院，到院前已無呼吸心跳，經過急救之後被送往加護病房。

加護病房期間發生肺炎與消化道出血。

由於先前缺氧時間過久，造成意識不清無法脫離呼吸器，因此接受氣切手術。

97年12月13日發生癲癇，腦部電腦斷層檢查顯示無異常。

⒊97年12月17日至於98年1月12日，97年12月17日賴先生轉至呼吸照護中心照護。

在呼吸照護中心期間發生尿路感染與消化道出血，由於無法脫離呼吸器於98年1月13日轉至呼吸照護病房。

⒋98年1月13日至98年12月8日，賴先生於呼吸照護病房接受呼吸照護。

⒌98年12月18日至99年1月5日，檢附之賴先生就診病歷資料中無法相關紀錄。

⒍99年1月6日至99年1月27日，99年1月5日賴先生因為發燒及呼吸急促至宏仁醫院就醫診斷為尿道感染併大腸桿菌菌血症，住院期間不需使用呼吸器。

⒎99年2月5日至99年3月12日，99年2月5日賴先生因為發燒及呼吸急促至宏仁醫院就醫，診斷為慢性阻塞性肺病急性發作併發感染及呼吸衰竭，需使用呼吸器。

轉至加護病房救治期間發生綠膿桿菌菌血症以及心臟衰竭。

99年3月3日脫離呼吸器，99年3月6日轉至一般病房。

99年4月14日胸部電腦斷層顯示右下肺發炎反應。

⒏99年4月24日至99年10月18日，99年4月24日賴先生因為發燒及呼吸急促至宏仁醫院，診斷為右下肺葉肺炎併呼吸衰竭，需使用呼吸器，並轉至加護病房。

99年5月8日脫離呼吸器，99年5月10日轉至普通病房。

99年5月14日因為呼吸急促需使用呼吸器，由於無法脫離呼吸器於99年6月4日轉至呼吸照護病房。

於呼吸照護病房接受照護期間，99年9月18日因為尿量減少呼吸急促轉至加護病房，診斷為肺炎併肺水腫及敗血性休克。

99年9月28日情況穩定轉回呼吸照護病房。

99年10月13日又因肺炎併敗血性休克轉至加護病房，由於病情惡化於99年10月18日轉至彰濱秀傳醫院。

⒐99年10月18日至99年10月26日，99年10月18日賴先生住進彰濱秀傳醫院加護病房。

由於肺炎併敗血性休克以及急性呼吸窘迫症候群持續惡化，賴先生於99年10月26日過世。

⒑上開住院之病況皆不屬於肺癌之併發症。

各該醫院僅進行痰液細胞學檢查，胸部電腦斷層及腦部電腦斷層檢查，皆無肺癌轉移、復發或有其他肺癌併發症之情形。

(三)依賴先生之就診病歷資料，其於上開住院期間，各該醫院皆無針對肺癌或肺癌併發症對於病患為用藥或治療。

(四)依賴先生之就診病歷資料，僅99年10月18日至99年10月26日於彰濱秀傳醫院住院期間有重大傷病卡註記，其餘住院期間皆無相關紀錄。

就所檢附之賴先生就診病歷無法判斷是否有使用重大傷病卡就診、就醫與依據等內容，有鑑定書在卷可憑。

已係詳列原告配偶之就診歷程，明確表示原告配偶住院之病況無經醫師診斷確定有肺癌轉移或復發之情形；

且住院期間，各該醫院皆無針對肺癌或肺癌併發症對於病患為用藥或治療；

暨上開住院之病況皆不屬於肺癌之併發症。

３、就前述各醫院使用原告配偶註記之肺癌重大傷病卡，免部分負擔，且經健保局核定部分，恐生與鑑定意見相左而容有所疑部分，本院亦函詢受覆「賴俊茗患者，使用呼吸衰竭之重大傷病卡，而肺癌為造成呼吸衰竭之原因之一。

病患肺癌為他院手術，於本院因已屬重病患者，無法針對肺癌治療，亦無法確認有無復發（無他院資料佐證），僅能以呼吸器維持生命」（署彰醫院回函在卷可稽）、「……就診使用重大傷病卡，於99年1月5日至99年1月27日、99年2月5日至99年3月12日、99年4月16日至99年4月19日（應係99年4月6日至4月19日之誤載）、99年4月24日至99年10月18日四次住院。

病人住院主要為肺炎、泌尿道感染，患者原有肺癌病史並於2008年12月急性呼吸衰竭氣切，多次住院已無追蹤肺癌是否轉移及積極治療之意義。」

（宏仁醫院回函在卷可稽）、「……病患賴俊茗於99年10月18日因呼吸喘由他院轉入本院急診，據轉院病歷資料記載有肺癌病史並經左下肺葉切除手術，他院診斷疑似有癌細胞轉移至右肺，因此入院接受進一步治療，本院醫師判斷其所罹患之肺癌與本次就醫診斷肺炎有相關性，故住院時有使用其原本開立之重大傷病卡。

三、賴君入院後經診斷有肺炎其後又併發敗血症，住院期間一直針對危及性命最重大之肺炎及敗血症先予以治療，希望待其穩定後再進一步診斷及治療其肺癌，不幸其因為敗血性休克死亡，所述肺癌轉移乃係依據他院之轉院記錄。」

（彰濱秀傳醫院回函在卷可稽），足認各該醫院醫師容只研判「肺癌為造成呼吸衰竭之原因之一」（署彰醫院）、「他院診斷疑似有癌細胞轉移至右肺，因此入院接受進一步治療，本院醫師判斷其所罹患之肺癌與本次就醫診斷肺炎有相關性」（彰濱秀傳醫院），或逕指「患者原有肺癌病史並於2008年12月急性呼吸衰竭氣切，多次住院已無追蹤肺癌是否轉移及積極治療之意義。」

（宏仁醫院），顯未確診有肺癌轉移或復發之情形，遑論針對肺癌或肺癌併發症對於病患為用藥或治療，此部分實相合於鑑定意見，鑑定意見自足採取。

至各該醫院以其上述理由使用原告配偶之重大傷病卡，與健保局核定結果，實未足影響如上可採之鑑定意見。

原告主張據各該醫院之使用重大傷病卡與健保局之核定，即可合法認定原告配偶係屬治療肺癌住院與死亡，對此有利原告之情事，據上調查與說明，尚有誤會而難予憑採。

４、原告配偶於87年間確診為肺癌，並經左下肺葉切除手術，依常情，自堪認屬對其身體、健康生重大之影響，致其體質變差，故宏仁醫院就原告配偶於99年4月6日至4月19日至該院就診住院所出具附卷之診斷證明書上載「病名：1.肺癌合併二度感染2.尿道感染，此二度感染為肺癌所引起之併發症」「醫師囑言：患者肺癌引發惡病體質，故造成肺炎及尿道感染……」等內容，形式上尚堪合於情理。

惟細究此次住院是否合於兩造前述約款「……以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者……」，則容有思辯之空間。

蓋約款明文之「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症」，有意排除「非癌症為直接原因或非癌症引起之併發症」，為其契約文字合理之解釋。

而人體致病之原因多矣，且保險之種類亦有其設計之目的與限度，故參酌肺炎、尿道感染，係與肺癌有別，亦非必因肺癌引起，亦無據可認已（必）屬肺癌引起之併發症，則據宏仁醫院回覆本院前述逕指「患者原有肺癌病史並於2008年12月急性呼吸衰竭氣切，多次住院已無追蹤肺癌是否轉移及積極治療之意義。

」之內容，可認該醫院醫師出具之前述診斷證明書所指「病名：1.肺癌合併肺癌合併二度感染二度感染2.尿道感染，此二度感染為肺癌所引起之併發症」，即屬「醫師囑言：患者肺癌引發惡病體質，故造成肺炎及尿道感染……」之一般情理之推論，實非經醫學檢驗、確診為「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症」可加認定。

況原告主張若非被告亦認合於約款才給付42000元部分，既經被告否認，亦有前述同意書內容供參，委不足採取。

從而，此部分宏仁醫院之診斷證明書內容與兩造交涉，曾由被告給付原告42000元之過程等，亦未足資為有利原告主張之積極證據，併原告請求被告應再給付42000元部分自亦未足採取，其理自明。

綜上，原告主張未足採取，本院應駁回原告之訴。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請自無所附驪，應併予駁回。

五、本件為判決之事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法核不影響判決結果，爰不贅論。

結論：原告之訴無理由，並依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 102 年 4 月 30 日
民事第三庭 法 官 洪榮謙
以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 4 月 30 日
書記官 郭佳雯