臺灣彰化地方法院民事-CHDV,109,保險簡上,2,20200811,1

臺灣彰化地方法院民事判決 109年度保險簡上字第2號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司

法定代理人 吳東進
訴訟代理人 龍海明律師
朱雪綿
被上訴人 謝周梅芳
訴訟代理人 黃進祥律師
黃建雄律師
蔡志宏律師
上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國108年12月31日本院彰化簡易庭第一審判決（108年度彰保險簡字第1號）提起上訴，本院合議庭於民國109年7月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、按攻擊或防禦方法，除別有規定外，應依訴訟進行之程度，於言詞辯論終結前適當時期提出之；

當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之；

未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：一、法院應依職權調查之事項。

二、該事項不甚延滯訴訟者。

三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。

四、依其他情形顯失公平者。

前項第三款事由應釋明之；

民事訴訟法第196條第1項、第2項前段、第276條定有明文；

又當事人不得提出新攻擊或防禦方法，但有下列情形之一者，不在此限：一、因第一審法院違背法令致未能提出者。

二、事實發生於第一審法院言詞辯論終結後者。

三、對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者。

四、事實於法院已顯著或為其職務上所已知或應依職權調查證據者。

五、其他非可歸責於當事人之事由，致未能於第一審提出者。

六、如不許其提出顯失公平者；

前項但書各款事由，當事人應釋明之；

違反前二項之規定者，第二審法院應駁回之。

民事訴訟法第第447條亦定有明文，此部分規定，依同法第436條之1第3項亦為簡易程序第二審所準用。

查上訴人於第二審言詞辯論程序中始主張系爭保險契約無效之抗辯（新攻擊防禦方法，準備程序中未為此主張），上訴人雖稱其係因109年7月5 日始收受被上訴人之言詞辯論意旨狀，被上訴人之言詞辯論意旨狀有提及代簽之情事，上訴人始主張系爭保險契約無效，惟查，系爭保險契約係於106 年12月29日所簽，且該文件業經被上訴人於原審起訴時即提出，上訴人亦執有該份文件，如其若認因被保險人告知事項、客戶投保權益確認函上上訴人之簽名與該份文件其餘簽名不同，非被上訴人所簽，而主張系爭保險契約無效，卻未曾於原審及本院準備程序中提出，且系爭保險契約的簽約過程，亦經本院於109年5月20日訊問證人即保險業務員黃阿珍，上訴人亦有於109年6月22日提出民事言詞辯論意旨狀，惟其並未提出此項主張，遲於本院107年7月5日行言詞辯論時始行提出，難認合於前揭程序規定，且是否為業務員代簽，仍須經調查證據而為認定，上訴人未適時於準備程序中提出，顯然造成訴訟延滯，依前揭規定，其主張契約無效之抗辯自不合法，不應准許，該部分自非本院審酌之範圍。

二、被上訴人原審起訴及上訴審主張略以：㈠被上訴人於民國（下同）106 年12月29日以自己為被保險人，與上訴人簽訂系爭保險契約。

嗣被上訴人因右側乳癌（下稱「系爭保險事故」）於107 年7月6日至彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱「彰化基督教醫院」）施行右側乳房超音波導引真空抽吸輔助乳房腫瘤切除術，並於107年8月8日至107年8月10日住院併施行右側乳房切除手術併患側哨兵淋巴切片手術併術中放射線治療，經被上訴人向上訴人請求給付如附表所示之保險金，竟遭被告以原告於投保前2 個月曾因疾病接受醫師治療卻於被告公司之書面詢問漏未告知為由解除契約並拒絕給付，爰依兩造間之保險契約法律關係提起本件訴訟等語。

㈡且系爭保險契約之書面詢問事項，係由保險業務員黃阿珍代為勾選，並未逐項詢問被上訴人，應係黃阿珍招攬系爭保險契約有未充分瞭解被上訴人事否符合投保條件之過失，此部分應由上訴人承擔，被上訴人雖曾擔任被上訴人之業務員，惟其任職期間為76年2 月16日至93年7月1日，惟法規變動頻繁，不能以此苛責被上訴人於上訴人之業務員有過失時，需主動提醒業務員據實說明義務之重要性；

另依實務見解，保險事故與要保人所未告知之事項並無關聯時，保險人不得解除契約，原審已就本案爭議送請鑑定，鑑定意見亦認為被上訴人所患之疾病與系爭保險事故無關，另上訴人主張保險法第64條第2項但書應做目的性限縮解釋，此部分亦未為晚近實務所採，且違反該條之立法目的。

㈢並於原審中聲明：確認被上訴人向上訴人所投保保單號碼為0000000000號之「長扶雙享B 殘廢照護終身健康保險」主契約，並附加保額十計畫（HS-10）「安心住院保險附約」之保險契約關係存在。

上訴人應給付被上訴人117,870元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

願供擔保，請准宣告假執行。

三、上訴人於原審及上訴審則以：㈠被上訴人於投保系爭保險契約前，確曾因身心症、睡眠障礙、膽固醇等疾病數次就診，甚至於106年11月7日至106年12月12日因原發性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴不穩定心絞痛至彰濱秀傳紀念醫院就診多次，卻未在要保書之書面詢問事項詳實告知，已違反保險法第64條第1項之據實告知義務，影響上訴人之危險估計，上訴人依據同條第2項規定自得解除契約。

㈡且被上訴人曾於上訴人公司任職並招攬保單達六年之久，期間亦招攬多張保單，被上訴人應理解保單要保書告知事項之重要程度，且基於保險係最大善意及最大誠信原則契約之原則下，被上訴人已親自審閱系爭要保書並於其上簽名，不能就上開違反據實說明義務之效果諉為不知。

㈢縱認系爭保險事故與被上訴人未據實告知無關，然保險法第64條第2項但書應目的性限縮解釋，於要保人違反據實告知義務時，且已發生之保險事故與要保人未據實告知無關時，為避免要保人心存僥倖，圖使原本保險人可能拒絕承保或須加費承保之危險，以較低之保費獲得成本，故此時應認保險人仍得解除契約，僅係不得拒絕該解除契約前已發生之保險事故理賠之請求而已。

㈣又本件如認上訴人不得拒絕本次理賠之請求，則本件上訴人應給付之金額應僅為103,290元。

因為依據系爭附約條款第12條約定，其他外科手術費用仍在醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額內，故不會額外給付手術費用10,000元，另依第15條約定，住院前後門診保險金之給付限於住院治療前1週內或出院後2週內，非屬此範圍之門診則無法給付，且門診最高限額為500元等語答辯。

並於原審中聲明：被上訴人之訴駁回。

如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、原審斟酌兩造全辯論意旨及調查證據之結果，而為確認被上訴人向上訴人所投保保單號碼為0000000000號之「長扶雙享B型殘廢照護終身健康保險」主契約，並附加保額十計畫（HS-10）「安心住院保險附約」之保險契約關係存在，上訴人應給付上訴人103,290元，及自107年11月24日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，並駁回上訴人其餘之訴及假執行之聲請。

上訴人不服提起上訴，聲明：原判決不利於上訴人部分廢棄，前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回，第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔；

被上訴人則聲明：請求駁回上訴，上訴費用由上訴人負擔。

五、得心證之理由：㈠被上訴人主張於106年12月29日以自己為被保險人，與上訴人簽訂系爭保險契約，嗣被上訴人因系爭保險事故於107年7月6日至彰化基督教醫院施行右側乳房超音波導引真空抽吸輔助乳房腫瘤切除術，並於107年8月8日至107年8月10日住院併施行右側乳房切除手術併患側哨兵淋巴切片手術併術中放射線治療，及本次請求理賠之保險金尚未給付等情，業據其提出新光人壽保險單（含送金單、要保書、綜合聲明書（一）、客戶投保權益確認函）、新光人壽長扶雙享B型殘廢照護終身健康保險保險單條款、新光人壽安心住院保險附約（新修訂）條款、彰化基督教醫院診斷書、被告寄送之存證信函、門診收據等為證（見原審卷第17至80頁），復為上訴人所不爭執（見原審卷第117至119頁），被上訴人所主張此部分之事實應堪信為真實。

㈡上訴人可否以被上訴人對於書面詢問事項未據實說明為由解除系爭保險契約？⒈按保險法第64條之規定要保人之告知義務，主要為保險人有必要就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，俾就各保險契約，分別測定其危險率，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。

若保險事故與要保人未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，保險人即不得以此為由，解除契約（最高法院92年度台上字第1761號判決意旨參照）。

又依照立法之目的性解釋，其目的主要在於限制保險人之解除權，避免保險人逕以要保人違反與已發生之保險事故無關之告知義務之事項而解除契約，況依照同法第25條規定，保險人依照保險法第64條第2項規定解除契約者，無須返還其已收受之保險費，係對於違反告知義務之要保人之重大懲罰，對要保人至為不利，依照法學之解釋方法，尤應採取嚴格之解釋方法，以落實立法限制保險人解除權而保障要保人利益之目的。

⒉上訴人辯以被上訴人於104年至106年間曾因身心病就醫，並曾因膽固醇、心臟疾病於醫院接受治療及用藥，竟於要保書內之「被保險人告知事項」中，就「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」項目回答「否」、就「過去一年內是否因高血脂，而接受醫師診療、治療或用藥？」項目回答「否」，另就「過去五年內是否曾因狹心病接受醫師診療、治療或用藥？」項目亦回答「否」，而被上訴人有未據實告知之情事，被上訴人雖對前揭書面詢問事項之記載不爭執，惟主張系爭保險契約之書面詢問事項，係由保險業務員黃阿珍代為勾選，並未逐項詢問被上訴人，應由上訴人承擔過失，其並未有不實說明，惟查，經本院訊問證人黃阿珍，系爭保險契約之簽約過程，該書面詢問事項，雖係其以平板電腦勾選，惟其有讓被上訴人一頁一頁看過，縱黃阿珍未依上訴人公司規定一項一項詢問再勾選，然被上訴人亦自承曾為保險業務員，被上訴人自應知據實告知義務之重要性，且該書面詢問事項既經其核對確認過，應可充分理解該內容，則被上訴人就該書面詢問事項有未據實說明，堪予認定。

⒊上訴人雖主張因被上訴人有前揭未據實說明之事由，而依保險法第64條第2項解除契約。

然查，本件經原審函請彰化基督教醫院鑑定，其結果為：「（一）依附件1～3病歷顯示，患者長期失眠、頭痛之就醫紀錄，與乳癌無直接關連性。

（二）有幾次門診顯示似乎有甲狀腺結節，但與乳癌也無關連，因此上述事件與乳癌無因果關係。

（三）依據簡瑜宏診所之血液檢驗報告，膽固醇相關檢驗值較高，是否達『高血脂症』或『代謝症候群』，應參考相關專業科別醫師意見。

但就其先前就醫紀錄應與乳癌無直接因果關係。」

有彰化基督教醫院108年10月24日一○八彰基院字第1081000576號函及函附之鑑定報告書附卷可查（見原審卷第413至415頁）。

亦即，上訴人所主張被上訴人罹患之前揭疾病，經鑑定之結果均與系爭保險事故難認具有因果關係。

此外，上訴人雖提出核保諮詢單抗辯被上訴人之未據實告知確實影響其危險估計，惟該核保諮詢單係於系爭保險事故發生後始作成，即可能因系爭保險事故而影響承保否之判斷，難以憑採，另上訴人亦未就就被上訴人故意隱匿及不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計要件提出其他證據予以舉證以實其說；

另上訴人雖舉最高法院104年度台上字第844號判決，認前開64條第2項應作目的性限縮解釋，惟該件之事實，仍為未告知之事項與保險事故有因果關係，於本件情形有別，本件並無適用之餘地。

準此，上訴人抗辯被上訴人於投保時未盡據實告知義務，而解除系爭保險契約，為無理由。

堪認系爭保險契約所生之保險關係仍屬有效存在。

㈢本件上訴人是否應給付系爭保險事故之保險金？如是，應給付之金額為多少？⒈本件上訴人依保險法第64條第2項解除系爭保險契約為不合法，系爭保險契約所生之保險關係仍屬有效存在，又被上訴人因系爭保險事故於107年7月6日及107年8月8日至107年8月10日間於彰化基督教醫院接受治療等情，均已認定如前。

則本件上訴人基於系爭保險契約法律關係，於系爭保險事故發生後，自應負給付保險金之責。

⒉被上訴人主張本件上訴人應給付病房費2,500元，放射線診察費、材料費及藥費部分依系爭保險附約HS-10「醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額」約定僅請求100,000元，手術費請求10,000元及其他醫療費用5,370元（如附表編號4至10所示），總共請求117,870元，並提出相關收據為證（見原審卷第75至80頁）。

惟查，依系爭保險附約第12條第1項第16款規定，「其他外科手術費用（含外住院之門診手術費用，但每一次門診手術費用最高給付限額為新臺幣壹萬元」亦應依其投保計畫別於該附約附表一之「醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額」內核付，故本件手術費10,000元應已包含在該附表一之「醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額」內，而不得另行請求，被上訴人此部分之請求應屬無據。

又依系爭保險附約第15條約定，「被保險人在本附約有效期限內，依第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療，於其開始住院治療前一週內或出院後二週內，因同一事故接受門診醫療者，本公司按被保險人所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診醫療費用核費『住院前後門診保險金』。

但以每日一次門診為限；

且每次門診最高給付金額以不超過第十一條『每日病房費用保險金限額表』內之『第1天至第30天部份』限額標準的二分之一為限。」

而依系爭保險附約第11條約定，HS-10之「第1天至第30天部份」限額標準為1,000元，故被上訴人每次所得請求之金額應以500元為限。

本件被上訴人乃係於107年8月8日至107年8月10日間住院醫療，故本件被上訴人所得請求之門診醫療費用，應僅限附表編號8、9所示，於107年8月13日（290元）及107年8月20日（120元、2,880元，僅得於500元範圍內請求）之部分，其餘門診醫療費用之請求，均屬無據。

⒊從而，本件被上訴人所得請求之金額應為103,290 元（計算式：100,000＋2,500＋290＋500＝103,290）。

㈣綜上所述，本件上訴人依保險法第64條第2項解除契約為不合法，雙方保險契約關係仍存在，上訴人應給付保險金，被上訴人請求確認兩造間係爭保險契約關係存在，並請求上訴人給付103,290元，及自起訴狀繕本送達翌日即107年11月24日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，核屬有據，應予准許；

逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

原審判決核無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 8 月 11 日
民事第二庭 審判長法 官 黃倩玲
法 官 陳弘仁
法 官 姚銘鴻
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 8 月 12 日
書記官 陳品潔
附表：
┌──┬─────────────┬──────────────┐
│編號│           項目           │     請求金額（新臺幣）     │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 1  │病房費                    │2,500元                     │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 2  │放射線診察費、材料費、藥費│100,000元                   │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 3  │手術費                    │10,000元                    │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 4  │107年6月21日門診費用      │290元                       │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 5  │107年7月16日門診費用      │390 元（100 元＋290元）     │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 6  │107年7月23日門診費用      │540元                       │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 7  │107年7月24日門診費用      │420元                       │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 8  │107年8月13日門診費用      │290元                       │
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 9  │107年8月20日門診費用      │3,000 元（2,880 元＋120 元）│
├──┼─────────────┼──────────────┤
│ 10 │107年9月17日門診費用      │440元（100元＋340元）       │
└──┴─────────────┴──────────────┘