臺灣彰化地方法院民事-CHDV,111,保險,1,20220214,1

臺灣彰化地方法院民事判決
111年度保險字第1號
原 告 江自信
訴訟代理人 胡達仁律師
被 告 明台產物保險股份有限公司

法定代理人 長瀬耕一
訴訟代理人 林建宏律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年1月24日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣捌拾萬元，及自一百一十一年一月八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決於原告以新臺幣貳拾陸萬陸仟陸佰陸拾柒元供擔保後，得為假執行。

但被告以新臺幣捌拾萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

壹、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。

前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。

查本件原告主張其配偶邱淑梅前向被告投保「明台產物汽車第三人責任保險」(下稱系爭第三責任險) 及 「明台產物汽車第三人責任保險附加駕駛人傷害保險」（下稱系爭附加駕駛人傷害險），依系爭附加駕駛人傷害險第一條約定「本附加險所稱之被保險人，指駕駛被保險汽車之人，並以記載於被保險人名冊上，且經其簽名同意者為限」(見本院卷第55頁)，原告系爭附加駕駛人傷害險之要保人為原告之配偶，依前開約定原告具被保險人資格，被告對此未予爭執，則原告即為系爭附加駕駛人傷害險之被保險人，即堪認定。

再依系爭第三責任險第21條約定(見本院卷第49頁)，兩造合意以要保人或被保險人住所所在地法院為管轄第一審法院，原告之住居所位於彰化縣，雙方既對本院有合意管轄之約定，就本件訴訟案件本院自有管轄權，合先敘明。

貳、原告主張：伊配偶邱淑梅前向被告投保第三責任險及附加駕駛人傷害險，保險金額為新臺幣（下同）200萬元，伊於保險期間內之民國(下同)109年7月19日發生車禍事故(下稱系爭車禍)，經緊急送醫救治，醫師診斷原告受有：「1、頭部外傷及臉部擦傷。

2、四肢多數檫傷。

3、背部挫傷。

4、右肩及右手挫傷」等傷害，伊自發生車禍事故後，對於日常生活事務經常遺忘，時間順序容易發生錯亂，更不時出現妄想、憂鬱、焦慮、睡眠品質差等現象，伊因此於109年8月17日持續接受彰化基督教醫療財圑法人二林基督教醫院（下稱二基醫院）門診追蹤治療，經診斷患有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症，且達「屬於輕度受損，終身僅能從事輕便工作」程度。

伊並於110年3月15日接受彰基醫院心理衡鑑檢查，經心理衡鑑檢查報告總結與建議：「目前功能水準明顯下退化傾向，其程度約略與輕度失智症患者相當」，且已獲泰安產險認定符合第7等級殘廢，核發強制險理賠金740,940元。

詎伊檢具上開診斷證明書向被告請領「附加駕駛人傷害險失能保險金」，被告卻以創傷性症候群症狀屬於精神障害，非系爭附加駕駛人傷害險條款「失能程度與保險險給付表」(下稱附表一)所載之神經障害項目為由拒絕理賠。

既伊因車禍受有傷害，經二基醫院診斷患有「創傷後症候群」、醫師囑言及鑑測報告亦證明原告「終身僅能從事輕便工作」及「目前功能水準明顯下退化傾向，其程度約略與輕度失智症患者相當」，且已獲強制險第7級殘廢給付之理賠金，被告以本件非屬附表一所載之神經障害項目而拒絕理賠，即屬無據。

再以，一般保戶無法區分「創傷後症候群」究為精神抑或神經症狀，且依「殘廢程度與保險金給付表」所載可知於被告審定時，僅須有精神科、神精科、神經外科或復健科等任何一專科醫師診斷證明資料為依據即可，是以不論「精神科」，抑或「神經科」之病症均應屬被告理賠之範圍，故被告以創傷性症候群症狀屬於精神障害而拒賠，即屬無憑。

爰依系爭第三責任險及附加駕駛人傷害險約定、保險法第34條第2項規定，提起本件訴訟等語。

並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣捌拾萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。

㈢訴訟費用由被告負擔。

參、被告則以：原告於事故當日即109年7月19日即離院，其後自109年8月17日起持續接受門診追蹤治療，又依109年7月22日彰基醫院開立之診斷證明書所載，原告受有頭部外傷及臉部擦傷、四肢多處擦傷、背部挫傷、右肩及右手挫傷之傷害，且該診斷證明書上未記載原告受有腦震盪等之腦傷或中樞神經系統之傷害，故原告是否因車禍事故受有創傷後症候群而導致憂鬱症、失憶症，即有可疑；

又附表一1-1-4所載神經障害，係指「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯著低下者」，原告所提之診斷證明書、心理衡鑑檢查報告僅為精神疾病之證明，與附表一之約定未符；

另依系爭附加駕駛人傷害險之約定，本件承保範圍内保險金之給付要件為自意外傷害事故發生之日起180日以内致成附表一所列殘廢程度之一者，徵諸前開系爭保約第二條之約定，保險金給付之要件既約定為自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，附表一所載之項目、項次及等級，自為約定給付保險金之要件，亦為契約雙方當事人之合意，並非僅為給付表險金之比例而已，原告所受傷害既非附表一約定之給付項目，原告據此向被告請求給付保險金，自無理由；

另系爭第三責任險及附加駕駛人傷害險之約款，約定明確，附表一所載之項目、項次及等級，亦屬固定明確並無不明而可做對被保險人有利解釋之空間，原告之主張，實不可採等語。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡訴訟費用由原告負擔。

㈢如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

肆、得心證之理由：原告主張伊配偶邱淑梅前向被告投保第三責任險及附加駕駛人傷害險，保險金額為200萬元，伊於保險期間內之109年7月19日發生車禍事故，緊急送醫救治後，經醫師診斷原告受有：「1、頭部外傷及臉部擦傷。

2、四肢多數檫傷。

3、背部挫傷。

4、右肩及右手挫傷」等傷害，伊於109年8月17日持續接受二基醫院門診追蹤治療，經診斷患有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症，並經醫師診斷「屬於輕度受損，終身僅能從事輕便工作」，伊於110年3月15日接受彰基醫院心理衡鑑檢查，經心理衡鑑檢查報告總結與建議：「目前功能水準明顯下退化傾向，其程度約略與輕度失智症患者相當」，其後並已獲泰安產險理賠認定符合第7等級殘廢，核發強制險理賠金740,940元。

伊檢具上開診斷證明書向被告請領「附加駕駛人傷害險失能保險金」，經被告以創傷性症候群症狀屬於精神障害，非系爭附加駕駛人傷害險條款附表一所載之神經障害項目為由拒絕理賠，故方提本件訴訟請求判決如主文所示等情，業據提出明台產物汽車第三人責任保險條款、明台產物第三人責任保險附加駕駛人傷害保險條款國道公路警察局道路交通事故當事人登記聯單、車禍現場照片、彰基醫院109年7月22日診斷書、二基醫院110年4月12日診斷書、二基醫院心理衡鑑檢查報告、存摺內頁影本、明泰產物保險股份有限公司拒絕理賠函(見本院卷第43頁至第117頁)為證，堪信為真實。

惟經被告辯稱依109年7月22日彰基醫院開立之診斷證明書所示內容以觀，原告是否因車禍事故受有創傷後症候群而導致憂鬱症、失憶症，即有可疑， 且原告所提之診斷證明書、心理衡鑑檢查報告僅為精神疾病之證明，與系爭保險契約之附表一之約定未符，再者依系爭附加駕駛人傷害險之約定，本件承保範圍内保險金之給付要件為自意外傷害事故發生之日起180日以内致成附表一所列殘廢程度之一者，而原告所受傷害既非附表一約定之給付項目，原告據此向被告請求給付保險金，自無理由，況系爭第三責任險及附加駕駛人傷害險之約款，約定明確，附表一所載之項目、項次及等級，亦屬固定明確並無不明而可做對被保險人有利解釋之空間，是原告之主張，不可採等語為由，而拒 絕理償。

經查： ㈠依系爭附加駕駛人傷害險第二條約定之承保範圍為「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發失之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者、本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外具有因果關係者，不在此限。」

。

本件原告就其已符合系爭駕駛人傷害保險給付標準所約定之「神經障害」一節，固提出二基醫院診斷證明書為據（見本院卷第107頁），上開診斷證明書係參考心理衡鑑報告後，診斷原告因創傷後症候群、憂鬱症、失憶症等疾病，致終身僅能從事輕便工作，為兩造所不爭執，惟上開心理衡鑑報告為110年3月15日做成，二基醫院診斷證明書則於110年4月12日應診後所開立，距系爭車禍發生之日即109年7月19日已逾180日，依上開約定，自應由原告證明所受傷害與系爭車禍具有因果關係。

㈡①按系爭附加駕駛人傷害保險條款第二條所約定「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發失之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者、本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外具有因果關係者，不在此限」。

觀諸上開約定條款內容，僅為推定因果關係之約定，此觀上開約定條款後段，即便意外事故發生後逾180日，若被保險人能證明與意外事故發生具因果關係，保險人仍須負擔理賠責任自明。

本件系爭車禍發生於000年0月00日，依彰基醫院於110年7月22日開立之診斷書所載，原告雖並未受有與腦部有關之損傷，惟依二基醫院於110年4月12日開立之診斷證明書所載，原告自109年8月17日起即至身心科門診就醫，原告初診時間與系爭車禍發生時間相近，衡酌車禍發生後雖未即時產生不良反應，然不能排除於事故發生後一段時間方發現損害，是以一般附加駕駛人傷害險多有前開180日內無須證明因果關係之理賠約定，故被告以「自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者」為保險金給付要件，是曲解約定條款之舉，故其以上開診斷書及心理衡鑑報告非於系爭車禍後180日內作成為由，即拒絕理賠，當屬無據。

②原告發生系爭車禍後於109年8月17日至身心科就診，再經多次門診治療方於110年3月15日後做成心理衡鑑報告，二基醫院於逾系爭車禍發生後180日評估原告狀況與心理衡鑑報告後，於110年4月12日做成診斷書，雖已逾系爭車禍發生180日之推定因果關係之約定時間，然仍得作為認定系爭車禍與原告於110年4月12日生創傷後症候群、憂鬱症、失憶症間具因果關係之證據，是原告主張因系爭車禍至生創傷後症候群、憂鬱症、失憶症等疾病，致終身僅能從事輕便工作等情，堪可採信。

㈢再按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

次按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。

且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，斟酌保險制度之目的、保險契約善意及誠信之要求、道德危險之預防、社會安全之確保、締約時保險人願承擔風險之範圍等項，妥善為之（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。

本件原告主張因系爭車禍受有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症等症狀，已達附加駕駛人傷害保險約定之神經障害1-1-4之理賠標準，進而請求被告給付40％保險金即80萬元，被告則以強制汽車責任保險失能給付標準表於障害系列中將精神障害與神經障害分列，據此主張神經障害不包含精神障害云云。

惟：①本件原告據以請求被告理賠之依據為明台產物汽車第三人責任保險附加駕駛人傷害保險，並非強制險之附加保險，故理賠範圍自不以強制汽車責任保險失能給付標準表為依據，況系爭附加駕駛人傷害險第11條已約定「本附加險所記載事項如與主保險契約條款相牴觸時，悉依本附加保險約定辦理，其他事項仍適用主保險契約之約定」(見本院卷第58頁)，系爭附加駕駛人傷害險已另約定附表一為給付內容，本件理賠範圍自應以附表一為據，合先敘明。

②觀諸附表一1-1-4項次之神經障害、殘廢等級7，以達「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者」之程度為理賠條件，並於附表一註1：1-1說明「於審定神經障害等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證證明及相關檢驗報告(如簡式致能評估表、失能評估表、臨床失智評估量表、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定」(見本院卷第61頁至第62頁)，若神經障害如被告所言不包含精神障害，何須以精神科醫師出具之診斷證明為申請理賠條件?被告為保險公司，有專業能力可借制定保單條款控管風險，卻未見被告對此有所說明，被告空言神經帳害不包含精神障害之答辯，已難採信。

③再依前開附表一註解約定之體系，註1：1-1為就神經障害等即之相關解釋，其下有註1：1-1(1)至(5)，則註1：1-1(2)自應為神經障害之解釋，其記載「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；

或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級」，對神經障害之說明包含記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害，益徵系爭附加駕駛傷害險附表一之神經障害實包含精神障害。

④再由系爭附加駕駛人傷害險附表一內項目欄未有精神障害之相關項目，卻於附表一註1：1-1針對神經障害有精神障害之相關說明，二者相互勾稽，足徵被告係以神經障害項目包含精神障害項目，被告應就原告之精神障害負理賠責任，即堪認定。

綜上，依前開二基醫院診斷書及心理衡鑑報告，原告因系爭車禍致生創傷後症候群、憂鬱症、失憶症，並已達「終身僅能從事輕便工作」程度，核與附表一1-1-4「勞動能力較一般顯明低下」之程度相符，原告主張依系爭附加駕駛人傷害險之約定，請求被告給付40%保險金80萬元（200萬×40%＝80萬），即屬有據。

復按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。

系爭第三責任保險第11條第3項約定，本公司於接到上列相關文件齊全後應於十五日內給付之。

但另有約定者，依其約定。

因可歸責於本公司之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息，其利率以年利率百分之十計算。

被告對於原告業已備齊請求給付保險金之資料交付被告，被告迄未給付，自應負遲延責任。

是原告對於800,000元之保險金，請求自起訴狀繕本於111年1月7日送達（見本院卷第127頁）之翌日即111年1月8日起，至清償日止，按年息百分之10計算之法定遲延利息，核無不合，應予准許。

綜上所述，告依據系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付800,000元，及自110年1月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。

又兩造陳明願供擔保請為准、免宣告假執行，均於法相符，爰分別酌定相當之擔保金額併准許之。

末按系爭附加駕駛人傷害保險條款第二條所約定「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發失之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者、本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外具有因果關係者，不在此限」。

觀諸上開約定條款內容，僅為推定因果關係之約定，此觀上開約定條款後段，即便意外事故發生後逾180日，若被保險人能證明與意外事故發生具因果關係，保險人仍須負擔理賠責任自明，是被告以「自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者」為保險金給付要件，即屬無據，且有曲解約定條款之嫌，附此說明。

伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。

陸、訴訟費用由負擔之依據：民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項。

中 華 民 國 111 年 2 月 14 日
民事第一庭 法 官 洪志賢
以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 2 月 14 日
書記官 林嘉賢