臺灣彰化地方法院民事-CHDV,98,保險簡上,1,20101028,2

臺灣彰化地方法院民事判決 98年度保險簡上字第1號
上 訴 人 丙○○○
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 丁○○
被 上訴人 甲○○○保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 吳光陸律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年2 月27日本院北斗簡易庭97年度斗保險簡字第5 號第一審判決提起上訴，本院於民國99年10月14日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人起訴主張：

（一）上訴人於民國（下同）88年11月15日以自己為被保險人，與被上訴人訂立「國泰住院醫療終身健康保險契約」（下稱系爭保險契約），保險期限為終身，約定被保險人如因疾病或傷害而於醫院住院治療，同一次住院，日數在30日以內者，按實際日數每日給付新臺幣（下同）1,000 元，第31日起按實際日數每日給付2,000 元住院醫療保險金，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院2 次以上時，如每次出院住期與再入院日期未超過14日者，均視為同一次住院辦理。

嗣上訴人於95年9 月3 日因腦中風併右側肢體癱瘓、失語症等疾病，接續住院治療，其中95年9 月3 日起至96年5 月21日止住院之醫療保險金，雖已獲被上訴人理賠，惟上訴人其後因同一疾病分別於96 年5月21日起至同年月30日止在中山醫學大學附設醫院中港分院（下稱中山醫院）住院治療10日、96年5 月31日起至同年7 月18日止在衛生署彰化醫院（下稱彰化醫院) 住院治療49日、96年7 月18日起至同年月28日止在中興醫院（址設臺中市，後改制為中山醫院中興分院) 住院治療10日、96年8 月2 日起至同年9 月15日止在彰化醫院住院治療45日，共計113 日，依約均視為同一次住院，按每日2,000元計算，此部分住院醫療保險金為226,000 元，上訴人於96年10月9 日請求理賠，迄96年10月25日逾保險法第34條規定之期限，被上訴人猶遲不給付；

另上訴人因同一疾病，自96年10月4 日起至同年11月17日止，在彰化醫院住院治療45日，依保險契約被上訴人亦應給付住院醫療保險金60,000元（前30日每日1,000 元，後15日每日2,000 元）等情，依保險契約之法律關係提起本件訴訟。

並聲明：⒈被上訴人應給付上訴人286,000 元及其中226,000 元自96年10月26日起至清償日止，按年息百分之10加給利息之判決（其中請求金額超過226,000 元部分，係起訴後追加請求）。

⒉願供擔保聲請宣告假執行。

（二）上訴人於本院補稱：⒈原審判決顯然忽略系爭保險契約為商業保險之性質，即保險人之理賠責任悉應以保險契約之約定為準，如有疑義時，依保險法第54條第2項之規定，以作有利於被保險人之解釋為原則。

蓋依系爭保險契約第4條第4項、第5項之約定內容可知，有關住院之認定標準為：⑴被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療；

⑵經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，與醫師診斷必須入住醫院診療是否正確無關。

又同為彰化醫院之認定，何以出院病歷摘要所為之記載始為正確？而之後所為之入住醫院必要性之診斷即屬有誤？再既然出院病歷載明「改門診治療」，足認上訴人並未痊癒，難謂上訴人之病情無再惡化之可能，故原審偏以採認，顯然不當。

⒉上訴人當初買保險，就是怕萬一發生保險事故時，有一份保障，未料真的發生事故時，被上訴人卻違背最大誠信原則，拒絕理賠，製造保險糾紛、浪費國家資源、損害保險形象甚鉅。

一般類似感冒之小疾病，尚且得選擇醫院就醫，何以身染重大疾病、經法院宣告為禁治產之上訴人，卻欠缺選擇醫院就醫之權利？況系爭保險契約中並未限制上訴人只得固定在同一家醫院就醫、住院，被上訴人之抗辯並無理由甚明。

另原審時曾就本件糾紛分別送行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，臺中榮總與臺大醫院之鑑定意見歧異，臺中榮總負責鑑定之復健科主任蔡森蔚醫師是否為被上訴人蔡氏家族企業之一員，啟人質疑，且原審僅採納臺中榮總之鑑定意見，乃有失公平。

⒊倘上訴人係屬非必要性住院，何以被上訴人要求其簽立復健住院同意書，而同意書上又稱凡屬必要性住院及治療，被上訴人會依系爭保險契約條款理賠？又住院是否具有必要性本應由醫師判定，被上訴人與上訴人訂約時，欠缺考量，導致事發時，提不出不賠之原因，卻藉由在「有無住院必要」之認定上大作文章，忽視醫生專業之判斷甚明。

再被上訴人提供同意書要上訴人簽立，形同自行增設特約條款，而違反保險法第54條、第54條之1 之規定。

至於行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定意見，與臺中榮總相同，均係以斷章取義之方式來描述上訴人生病住院「事後」之結果，而未以上訴人「當時」之實際病情去為認定，故難以信服。

總言之，罹患一種疾病，不可能只在一家醫院就診是常態，因為不同的親友會介紹不同的醫院，希望病人得以早日康復，然被上訴人要求上訴人簽立之同意書限定上訴人只能在同一家醫院看診、住院，乃與系爭保險契約不符甚顯；

復而，上訴人在中山醫院住院期間曾接受酚神經阻斷術，依中山醫院之診斷證明可知，上訴人在中山醫院住院期間所為之復健等治療，確實造成其功能上有明顯之進步。

二、被上訴人抗辯：

（一）依兩造所訂保險契約第4條第5項約定，被保險人之住院，須屬診療必要，被上訴人始有給付保險金之義務，上訴人在中興醫院住院，於96年5 月21日出院時，該醫院主治醫師評估改門診治療即可，且載明當初住院原因為「病患行動不便」，而非診療上之必要性住院，上訴人猶於當日隨即轉至中山醫院住院，復輾轉至彰化醫院及中興醫院持續住院，此期間之住院顯非診療上必要。

上訴人所提各該醫院之診斷證明書，均違反常態的記載「依病情需要而安排住院，屬必要性質之住院」，不同醫院記載內容更是一字不差，顯係應上訴人之要求而註記，並非主治醫師經過專業判斷基於治療所需而為。

再者，上訴人住院係為復健，理應在同一醫院為之，何以一直變更醫院，亦有違常理，當係為逃避健保給付合理住院期間之限制，實無住院之必要。

退言之，上訴人曾於96年7 月2 日與被上訴人簽立同意書，表明若屬復健而住院，則非必要性住院，不再向被上訴人為任何權利主張，至少在該日以後基於復健所需之住院，被上訴人亦毋須為任何保險給付。

另上訴人追加請求部分，與前次住院期間已超過14日，依約固不視為同一次住院，但被上訴人前已給付上訴人住院醫療保險金251 日共503,000 元，上訴人起訴請求之113 日如認為有理由，其就同一次住院請求之日數已達364 日，顯係為逃避系爭保險契約第11條第2項就被保險人同一次住院，住院醫療保險金給付之實際住院日數最高以365 日為限之約定。

故上訴人追加請求部分，雖非同一次住院，但其住院並非基於新的保險事故，自應受365 日給付上限之限制，其至多僅能再追加請求1 日之給付。

並聲明：⒈駁回上訴人之訴。

⒉訴訟費用由上訴人負擔。

⒊如受不利益判決，願供擔保聲請宣告免為假執行。

（二）被上訴人於本院補稱：⒈兩造間固有系爭保險契約，惟依該契約第11條約定：「被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者……。」

及第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

，是被保險人之住院須屬診療必要，被上訴人始有給付「住院醫療保險金」之義務。

本件爭執點在於，上訴人所主張之住院期間，是否屬契約第4條第5項約定之「必須入住醫院診療」，亦即有住院診療之必要，被上訴人始有給付責任。

若可門診，即無住院必要，而此必要，應自醫療觀點客觀判斷。

按保險係集眾人之力，以分散危險，即因有多數人繳納保險費，待其中之人發生保險事故時，以此多數人之保險費以給付，是認定保險事故是否發生，應本於公平合理判斷，以免浪費，有損保險制度。

尤其在醫療保險，如因住院有醫療給付而為不必要之住院，以冀得保險給付，即有違保險之最大誠信原則及浪費保險資源。

在目前社會上，偶有人以不必要疾病而住院，一方面醫院可賺取健保給付，一方面該人可賺取商業保險，均有損健保及商業保險之目的，是上開第4條第5項限制「必須入住醫院診療」始可請求給付保險。

⒉被上訴人在原審已詳述上訴人係因復健而求診，按諸情理，復健實無住院必要。

又按諸情理，就同一疾病之治療，以在同一醫療院所陸續為之為常態，俾醫生知悉治療之進度，隨時可視治療之進展而調整診療方式及用藥，尤其復健，係以機械以輔助病人為一定治療，故復健理應在同一醫院為之，不可能一直變更醫院。

本件上訴人最早在中興醫院作復健治療（96年4 月16日至同年5 月21日），出院當日立即轉至中山醫院住院（同年5 月21日至同年5 月30日），出院後隔日又到彰化醫院住院（同年5 月31日至同年7 月18日），出院當日立即轉回最早之中興醫院住10日（同年7 月18日至同年月28日），4 天後又回到彰化醫院住院45日（同年8 月2 日至同年9 月15日），凡此有違常理，蓋若確有住院之必要，何需住院一段期間後出院，隨即到其他醫院住院，再又到另一醫院住院，最後又回到先前之醫院。

上訴人連番更換醫院作復健，顯見其住院作復健並無必要。

上訴人顯係因健保不同意住院，為逃避而更換醫院，顯見其無住院之必要。

⒊關於上訴人有無住院必要，業經原審法院送請臺中榮總鑑定。

依其鑑定意見，上訴人自96年7 月18日以後，應可門診治療，即無住院之必要，該鑑定意見所採依據為彰化醫院96年7 月18日上訴人出院病歷摘要，自應可採。

上訴人辯稱96年7 月18日出院後，又因為痙攣到醫院住院，被上訴人否認之，蓋既可出院，即表示毋庸住院，出院當日病情不可能有變化而需住院，苟真有必要，不僅按諸情理，應回原來之彰化醫院，何以不回？尤其彰化醫院位於彰化縣埔心鄉，上訴人住在彰化縣北斗鎮，距埔心鄉較近，上訴人何以捨近求遠到位於臺中市南區之中興醫院住院，顯不符常理。

何況只是痙攣，何須住院，門診即可。

是原審判決參酌上情及鑑定，認定：依彰化醫院96年7 月18日出院病歷摘要，描述出院時情況為「改門診治療」，同年6月14日中醫會診建議「脈證同前，病況穩定」，依出院病歷摘要，96年7 月18日後應可門診治療等情，有該醫院97年7 月31日中榮醫企字第0970011796號函附鑑定書在卷可憑，可見上訴人自96年5 月21日至96年5 月30日、自96年5 月31日至96年7 月18日，分別在中山醫院、彰化醫院住院治療共59日，應屬必要性質之住院，其餘期間之住院，因病情穩定，應以門診復健即可，尚無住院治療之必要。

上訴人上開住院之期間，96年5 月21日起至96年5 月30日止10日、96年5 月31日起至96年7 月18日止49日，分別在中山醫院、彰化醫院住院，屬必要性質之住院，其餘之住院期間，因病情穩定，改依門診治療方式即可，不能認為有持續反覆住院復健治療之必要。

上訴人在有住院治療必要之59日住院，自得依約請求被上訴人給付住院醫療保險金。

惟上訴人前已領取96年4 月16日起至96年5 月21日止共36日之住院醫療保險金，為其所自承，並有被上訴人所提前開同意書影本可參。

就96年5 月22日住院部分，自不得再重複請求。

則上訴人所得請求之住院醫療保險金，扣除該日之部分後，住院日數為58日，金額共為116,000 元。

前揭鑑定結果應屬無訛，上訴人仍執陳詞，應無理由。

⒋至上訴人上訴意旨之主張應有誤會，蓋法院本可判斷上訴人住院是否符合契約約定，並非一有住院即認有必要，事實上，由報載新聞可知，有醫生係為賺健保費而令毋庸住院之人住院，當然亦有本無住院必要，但應病人或其家屬要求而同意住院之情形，故如上訴人在醫療上真有住院必要，何以一再更換醫院？殊有可疑。

復上訴人所提之3 張同意書，係因上訴人請求住院醫療保險金，與被上訴人適用保險契約應否給付，雙方認知不一，為免訴訟，在上訴人第一次請求時（即第一張上訴人請求96年4 月16日至同年5 月21日之住院醫療保險金），雙方達成協議，即上訴人同意非必要性住院或療養不可再請求，在上訴人簽名同意後，被上訴人給付該期間住院醫療保險金，此由上訴人本件請求不包括上開期間內之住院醫療保險金可明。

至於第2 張、第3 張則係上訴人又來爭執，被上訴人本欲以此同意書內容為條件與上訴人達成協議，但因上訴人未同意致未達成，但此3 張同意書應不影響 對於被上訴人依約應否給付之判斷。

三、原審審酌兩造提出之攻擊防禦方法後，判決上訴人部分勝訴，並就勝訴部分依職權宣告假執行，並酌定相當之擔保金額准被上訴人供擔保後得免為假執行。

上訴人就其敗訴部分不服提起上訴，並於本院聲明：（一）原判決不利於上訴人部分廢棄。

（二）被上訴人應再給付上訴人17萬元，及其中11萬元自96年10月26日起、6 萬元自97年1 月1 日起，均按年息10% 計算之利息。

（三）上列廢棄部分第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

被上訴人則於本院答辯聲明：（一）上訴駁回。

（二）上訴費用由上訴人負擔。

四、兩造不爭執事項：

（一）兩造間訂立系爭保險契約，依該契約第11條約定「被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者……。」

及第4條第5項約定「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

」，是被保險人之住院須屬診療必要，被上訴人始有給付「住院醫療保險金」之義務。

（二）上訴人因腦中風等疾病，自96年5 月21日起至同年月30日止在中山醫院住院10日、自96年5 月31日起至同年7 月18日止在彰化醫院住院49日、自96年7 月18日起至同年月28日止在中興醫院住院10日、自96年8 月2 日起至同年9 月15 日 止在彰化醫院住院45日、自96年10月4 日起至同年11月17日止在彰化醫院住院45日（下稱未獲理賠之住院期間），被上訴人均未理賠。

五、得心證之理由：本件主要之爭點在於上訴人因腦中風等疾病，自96年7 月18日起至同年月28日止在中興醫院住院10日、自96年8 月2 日起至同年9 月15日止在彰化醫院住院45日、自96年10月4 日起至同年11月17日止在彰化醫院住院45日（下稱系爭住院期間），是否屬兩造系爭保險契約約定之必要性質之住院？上訴人住院復健治療得否依約請求被上訴人給付住院醫療保險金？

（一）按系爭保險契約第4條第4項約定：「本契約所稱『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有收治病人之公、私立及財團法人醫院。

但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」

同條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

明訂被保險人因疾病或傷害，經依法開業設有病房直接診治病人之醫院醫師診斷，必須住院治療，並辦理住院手續且在醫院接受診療，始得依約請求被告給付住院醫療保險金，有系爭保險契約在卷可稽（見本院員林簡易庭97年度員保險簡調字第7 、8 頁），且為兩造所不爭執（見本院卷㈡第30頁），堪認屬實。

（二）本件上訴人因腦中風等疾病，於其未獲理賠之住院期間，均依規定辦理住院手續，並經收治醫院（即中山醫院、彰化醫院、中興醫院）之主治醫師認可，而准予住院復健治療一節，有中興醫院復健科門診住院調查表、中山醫院97年4 月9 日中山醫97川博法字第0970002844號函、彰化醫院神經復健科主任出具之說明在卷可憑（見原審卷第23、34、36頁）。

惟經原審檢附上訴人在中山醫院、彰化醫院之病歷資料影本，送臺中榮總鑑定後，認為：依彰化醫院96年7 月18日出院病歷摘要，描述上訴人出院時之情況為「改門診治療」，同年6 月14日中醫會診建議「脈證同前，病況穩定」，故96年7 月18日後，上訴人應可門診治療，有該醫院97年7 月31日中榮醫企字第0970011796號函暨鑑定書在卷可按（見原審卷第156 頁）。

又本院檢附上訴人在中山醫院、彰化醫院之病歷資料影本，再行送醫審會鑑定後，亦認為：「95年9 月3 日上訴人因腦血管病變，造成右側肢體癱瘓及失語症，於95年10月2 日起至96年2月2 日接續至彰化醫院、中山醫院住院，期間長達4 個月，此時間乃為中風治療之黃金期（前半年），因此有住院治療之必要性，且此段期間病人之病況確有進步，totalFIM score 由24進步至40。

上訴人於96年5 月22日至96年9 月15日間仍有多次住院，然此階段已非中風後復健治療之黃金期，且評估住院前後上訴人日常生活能力及語言表達狀況，亦無顯著差別，住院前後之Brunnstrom stage均相同（上肢Ⅱ、下肢Ⅲ），故此期間已無住院之必要性。

而參以彰化醫院96年7 月18日之出院病歷摘要記載，上訴人出院時狀況為『改門診治療』，意即可以改至門診繼續復健治療即可，故自96年7 月18日之後，上訴人應無繼續住院復健治療之必要性。

惟96年5 月31日上訴人因嘔吐及暈眩至彰化醫院急診，疑似為再次腦中風，而由神經外科醫生安排上訴人住院，而後接續安排復健治療，故96 年5月31日至同年7 月18日之住院，乃因上訴人突發狀況所致，係符合醫療上之需求。」

有醫審會鑑定書在卷可考（見本院卷㈡第3 、4 頁）。

可見上訴人自96年7 月18日至96年11月17日之系爭住院期間，病情穩定，應進行門診復健即可，尚無住院治療之必要。

（三）原審雖另檢附上訴人在中山醫院、彰化醫院之病歷資料影本，囑託臺大醫院為鑑定，而認定結果為：難以推論系爭住院期間屬非必要性，有該醫院97年12月11日校附醫秘字第0970002757號函附卷可參（見原審卷第179 、180 頁），然詳究其理由則為：「依各該醫院主治醫師判斷原告可以健保身分住院治療，應已充分考慮若住院為非必要性時，會遭致健保放大核扣以及財務損失之問題，故難以推論該住院為非必要性之住院，所以原告之住院，當中如果係以健保身分住院且已受健保同意住院給付之期間，不宜於商業保險部分另外認定其為非必要性之住院」，並未對照具體之病歷資料，就上訴人系爭住院期間前後之病情變化，為任何之說明、評價，僅係以上訴人以健保身分住院與否，作為認定有無住院必要之依據，尚嫌速斷，故難為上訴人有利之認定。

（四）至彰化醫院97年4 月10日彰醫病字第0970001945號函所附之神經復健科主任出具之說明（見原審卷第36頁），雖表示上訴人在96年間之住院治療，有治療疾病及復健之必要，然並未敘述上訴人住院必要之具體理由。

又依中山醫院（含中興分院）99年7 月26日之診斷證明書（見本院卷㈡第37 頁 ），雖載明：「病患於96年7 月18日到96年7 月28日期間，在本院住院接受治療，治療項目包括藥物治療、護理治療及復健治療。

物理治療包括平衡訓練、行走訓練及姿態訓練，職能治療包括姿態訓練、日常生活訓練、移位訓練及肌力訓練等，治療時間每星期6 次，每次時間超過1 小時。

病患在住院期間，曾接受酚神經阻斷術。

依醫理判斷，上述兩段住院確依病患病情需要安排，於治療後功能有明顯進步」等語，然其並未提出明確之數據，作為上訴人因住院復健治療而功能明顯進步之佐證，故彰化醫院、中山醫院前開說明意見、診斷證明書均不具客觀性，且與醫審會鑑定結果相左，尚不足作為上訴人在系爭住院期間住院必要性認定之憑據。

（五）按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98定有明文。

故解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實其經濟目的及交易上之習慣，及其他一切證據資料，而本於經驗法則，基於誠實信用原則為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，是解釋私人之契約，應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，方期不失立約人之真意（最高法院19年上字第58號、19年臺上字第453 號、39年臺上字第1053號、18年上字第1727號判例意旨可資參照）。

又保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨。

而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。

本件兩造對於系爭保險契約第11條約定：「被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者……。

」及第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

並無爭執，已敘述如前，而因上揭規定並未載明住院診療是否包括復健治療，故衍生疑義，參以前開實務之見解及保險法第54條第2項之規定，自應為有利於被保險人即上訴人之解釋為宜，即上訴人於系爭住院期間倘有住院復健治療之必要，被上訴人即應負起給付保險金之責任；

且因系爭保險契約中並未特定被保險人住院之醫療院所，故上訴人自有選擇不同醫院就醫、復健之權利，被上訴人不得以系爭保險契約漏未規範之內容，另對上訴人為額外權利行使之限制。

惟本件上訴人於系爭住院期間，並無住院復健治療之必要，業經本院認定如前，故上訴人不得本於系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付系爭住院期間之住院醫療保險金甚明。

六、綜上所述，原審判決上訴人本於系爭保險契約法律關係，得在116,000 元及自逾上訴人96年10月9 日申請理賠15日後之96年10月26日起至清償日止，按年息百分之10加計利息之範圍內，請求被上訴人給付住院醫療保險金，並依職權宣告假執行，駁回上訴人系爭住院期間之保險費請求，核屬允當，應予維持。

上訴人指摘原判決不利於上訴人之部分不當，求予廢棄改判，實無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及事證，經本院詳加審酌後，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第463條、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
民事第三庭 審判長法 官 羅培昌
法 官 洪榮謙
法 官 林秉暉
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 99 年 10 月 29 日
書記官 廖春慧