臺灣彰化地方法院民事-CHDV,99,保險,14,20101028,1

臺灣彰化地方法院民事判決 99年度保險字第14號
原 告 甲○○
訴訟代理人 楊錫楨律師
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 王士銘律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年10月14日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

㈠被告應給付原告新台幣陸拾壹萬玖仟元，及自民國99年4月27日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

㈡訴訟費用由被告負擔。

㈢本判決於原告以新臺幣叁拾萬陸仟叁佰叁拾叁元供擔保後得假執行。

但被告如以新台幣陸拾壹萬玖仟元為原告預供擔保後得免為假執行。

事實及理由

一、原告起訴主張略以：原告於民國（下同）85年11月4日以自己為要保人即被保險人，向被告公司投保壽險及附加醫療險，並於88年3月19日做附約之變更內容如被告公司之保單內容。

原告因第12胸椎、第1及第2腰椎受傷併下半身癱瘓、尿路感染、糖尿病及便秘住院治療，因此向被告申請97年3月27日至97年8月14日止之住院醫療理賠給付，被告雖同意核付新台幣（下同）619,000元，但卻要求原告簽署同意以後住院僅給付原保額之二分之一，原告不同意簽同意書，被告竟拒絕理賠給付保險金給原告，按理賠應依保單條款做為依據，不應隨被告之高興而有不同之理賠方式，現被告以同意書做為理賠給付之依據，實有以同意書脅迫原告之嫌，原告拒簽被告就不理賠，且用理賠金來脅迫被保險人同意接受理賠金額變為2分之1，已有強迫被保險人變更雙方已簽訂之保險契約，依保險法第54條規定：「本法之強制規定，不得以契約變更之。

但有利於被保險人者，不在此限。」

，已明確規定保險契約內容不准由保險人為任意之變更，對法院送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總醫院）之鑑定報告不爭執，爰本於保險契約請求被告給付如主文所示，並願供擔保請求宣告假執行等語。

二、被告抗辯主張略以：原告前於98年3月27日向財團法人保險事業發展中心申報本案之保險給付，業經該中心認為原告自97年3月27日至同年8月14日接續於署立彰化醫院、沙鹿光田醫院、通霄光田醫院及苑裡李綜合醫院共四家醫院住院，並無住院之必要，其理由如下：⑴關於原告於97年3月27日至98 年4月16日前往署立彰化醫院復健科住院，欠缺診療必要性及急迫性：原告於本次住院前，即以同一症狀於署立嘉義醫院住院，中央健康保險局不同意給付，原告在無急症下住院，即無必要，又原告住院期間常請假。

⑵關於原告於97年4月16日至97年6月21日前往沙鹿光田醫院家庭醫學科住院，欠缺診療必要性及急迫性：原告承前於署立彰化醫院出院後，病歷記載「改門診治療」，如認有必要應前往署立彰化醫院就診，原告前往較遠之醫院住院，應認無必要性。

⑶關於原告於97年6月21日至97年7月17日前往通霄光田醫院看診，應欠缺診療之必要性及急迫性：其護理記錄內容千篇一律是「身體活動功能障礙，精神略顯疲態，病人呼吸平順」，足證原告病情穩定無住院之必要，又原告住彰化縣員林鎮○○路，亦無捨較近之彰化基督教醫院、彰化秀傳醫院、中國醫藥學院附設醫院、台中榮總醫院去就診，而遠赴59.95公理外之通霄光田醫院就診之必要。

⑷原告於97年7月18日至97年8月14日至苑裡李綜合醫院看診，欠缺必要性及急迫性：原告同日從通霄光田醫院出院後，適見無住院之必要，且同⑶之理由所敘，原告無前往較遠醫院之必要。

對於鈞院將病歷送往台中榮總醫院之鑑定結果不同意，希望續送鑑定，請求駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請求免為假執行之宣告。

三、經查：兩造對原告自97年3月27日至同年8月14日依雙方所訂之000000000000號保險契約，另原告因病住院被告依保險契約應給付原告619,000元之事實不爭執，並有原告所提出被告草擬之同意書及相關保險契約附卷，本件爭執所在厥為原告是否有住院之必要性及急迫性，此關係原告是否有權利向被告請求住院之保險給付，經兩造同意由本院向原告住院之四家醫院索取相關之住院病歷後送往台中榮總醫院鑑定原告之住院是否有必要性，該院於99年8月24日以中榮醫企字第0990014670號所為之鑑定書之結論意見以：「脊髓損傷之病患多為年輕人，在傷後許多年後仍可能有併發症發生。

病患在受傷後除積極復健外，亦須接受相關心理輔導與職業訓練，以重新回到社會與職場為目標。

如有發生併發症或其他傷害事件，則須住院接受檢查與治療處理。

至於是否須住院，宜尊重主治醫師當下之專業判斷。」

，是被告並不能證明原告之住院無急迫性或必要性，且原告所提財團法人保險事業發展中心之意見並非專業醫師所作鑑定，並無證據能力，按民事訴訟法第277條規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」

，本件被告抗辯主張對其有利之事實，既屬不能舉證證明，原告依據保險契約請求被告給付住院之保險金619,000元及自起訴狀繕本送達被告之翌日起即99年4月27日至清償日止之法定遲延利息為有理由，應准所許。

四、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，均核無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果不生影響，自毋庸一一論列，附此敘明。

六、結論：原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
民事第二庭 法 官 李言孫
以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
書記官 詹國立