臺灣彰化地方法院民事-CHDV,103,簡上,136,20150811,2

臺灣彰化地方法院民事判決 103年度簡上字第136號
上 訴 人 泰安產物保險股份有限公司
法定代理人 李松季
訴訟代理人 陳建甫
陳建興
被上訴人 陳耒吉
訴訟代理人 柯開運律師
上列當事人間請求返還保險金事件，上訴人對於中華民國103年7月22日本院彰化簡易庭103年度彰簡字第275號第一審判決，提起上訴，本院合議庭於民國104年7月21日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人起訴主張：被上訴人曾向上訴人投保「泰安產物個人責任保險附加傷害保險」（下稱系爭保險契約），並於民國101年4月28日因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折，依系爭保險契約保單條款第1條第1項後段及第2項規定：「本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險之約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。

次按系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9：「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」

，認定為7級(給付比例40%)。

復按所謂顯著運動障害係指喪失生理運動範圍2分之1以上者；

故若被保險人於保期內因遭受非疾病引起之外來突發事故而導致殘廢，符合殘廢等級列表，上訴人應依法給付保險金。

被上訴人於101年9月20日向上訴人申請理賠，上訴人於102年10月7日依系爭殘廢程度與保險金給付表第9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」

第7級殘廢給付被上訴人新台幣（下同）40萬元。

上訴人於核付殘廢保險金後進行後續訪查時，察覺被上訴人並無本保險契約殘廢程度與保險金給付表項目9-4-9之情形。

且依秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（簡稱秀傳醫院）102年5月2日之診斷書內容：「右踝屈曲10度、伸展15度、活動25度、左踝屈曲15度、伸展20度、活動35度」，經上訴人之專業醫師意見認為，被上訴人此種骨折通常不致於造成殘廢，並未符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9項之殘廢標準。

另被上訴人向財團法人金融消費者評議中心申請評議「確認相對人泰安產物保險股份有限公司（即上訴人）對申請人陳耒吉（即被上訴人）40萬元債權不存在」，後經財團法人金融消費者評議中心亦做出不利於被上訴人之結論，顯見被上訴人上開所受傷勢經專業醫師及財團法人金融消費者評議中心之顧問醫師均認定並未達到系爭保險契約之殘廢給付要件，則被上訴人受領40萬元即無法律上原因，爰依民法第179條之規定，請求被上訴人返還上開金額及遲延利息等情。

並聲明：(一)被上訴人應給付上訴人400,000元，及自本院支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

(二)訴訟費用由被上訴人負擔。

(三)願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人辯稱：被上訴人於101年4月28日上午9時許，因工作中不慎從高處墜落，致受有「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」之傷害，同日辦理急診住院，經醫師行雙側跟骨閉鎖性復位及鋼釘固定手術，至101年5月2日出院，出院後繼續於童綜合醫院門診治療共計18次、秀傳醫院門診檢查治療共12次，經秀傳醫院醫師林毅宏診斷之病名為「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，醫生囑言註明：「1.右踝屈曲10度、伸展15度、活動度25度。

2.左踝屈曲15度、伸展20度、活動度35度。

3.兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」。

被上訴人為挽救自己嚴重之傷勢，先後於陳增智中醫診所門診治療107次，顯見被上訴人受傷情節重大。

被上訴人於102年5月間向上訴人申請理賠時確實有「兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」之事實，並非上訴人所稱「並未達到系爭保險契約之殘廢給付要件」。

上訴人自102年5月間受理被上訴人之理賠案，詳細審酌被上訴人所提出之證據，認定被上訴人所受傷勢係合乎保險契約所定之理賠給付要件，始於102年10月7日核准將保險金40萬元匯入被上訴人帳戶內，上訴人給付40萬元保險金予被上訴人，係依據兩造所訂之保險契約，非無法律上之原因，上訴人請求被上訴人返還，顯非正當，上訴人徒憑其所屬醫師邱建銓及財團法人金融消費者評議中心之意見書，即認定被上訴人所受傷勢不符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9項之殘廢標準，惟邱建銓醫師、財團法人金融消費者評議中心之醫療顧問均非被上訴人之主治醫師，對於被上訴人受傷狀況並不瞭解，其等意見均不足採納等語置辯。

並聲明：(一)上訴人之訴駁回。

(二)訴訟費用由上訴人負擔。

(三)如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

三、原審對於上訴人之請求，判決全部敗訴，上訴人全部聲明不服，提起上訴，其上訴聲明求為：(一)原判決廢棄。

(二)被上訴人應給付上訴人40萬元，及自支付命令送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。

(三)第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

並於本院補充陳述：

(一)被上訴人所受傷勢，依臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）所出具之鑑定意見，認被上訴人踝關節活動度數已達上訴人保單條款約定之賠付標準，但卻不符行政院衛生福利部（下稱衛福部）公告之「身心障礙等級」，且根據「身心障礙等級」明確規定踝關節有三類活動度數，臺中榮總卻只出具一種，其鑑定內容專業度已明顯不足，補充鑑定內容雖已補正其餘兩種度數，惟其提供之正常踝關節活動度數竟與其主管機關衛福部所訂定「身心障礙等級」規定之正常活動度數完全不符，亦不同於醫療實務所採用之標準表。

經上訴人詢問台大醫院專業醫師意見，針對一般人生理活動範圍是否有除「身心障礙等級」外其他之判定標準後，據台大醫院醫師表示，另有一判定之標準如上證三之英文文獻所示，此為醫院內部常用之關節活動度判定標準，其中第4頁是針對踝關節活動度數之標準，「flexion」是中文「蹠曲」之意，「extension」是中文「背曲」之意，查其所規範之正常活動度數與「身心障礙等級」所規定之正常活動度數標準相同，足見臺中榮總之鑑定意見，針對一般人踝關節活動度之認定標準，顯與一般醫院常用之判定標準，甚至與其主管機關所訂定之「身心障礙等級」完全不符。

(二)商業保險本身屬於金融商品之一種，於銷售前必須送主管機關（金管會）審核通過後始可銷售，審核部分包含商品費率、保單條款等組成要件，換言之，系爭保單系經金管會審核通過之商品，其保單條款之內容皆符合法律規範。

此外，因人身保險商品審查較為嚴格，保單條款內容自然亦須符合相關法律規範，而主管身心障礙相關規範之單位係為衛福部，其所訂定之「身心障礙等級」亦為全國醫療院所所應遵守之標準，乃屬當然，上訴人之保單條款規定自然亦須遵守「身心障礙等級」之規範，其中針對「生理活動範圍」之規定必須回歸「身心障礙等級」規定，故針對被上訴人踝關節之生理活動範圍，若其體況不符合衛福部「身心障礙等級」，同樣亦不符合系爭保單條款之規定。

(三)依臺中榮總之鑑定意見，認被上訴人左踝關節背曲15度、蹠曲25度，生理活動範圍共40度，右踝關節背曲10度、蹠曲20度，生理活動範圍共30度，而依衛福部「身心障礙等級」之規定，一般人左、右踝關節正常活動度數為背曲20度、蹠曲45度，生理活動範圍為65度。

則依衛福部之「身心障礙等級」標準，被上訴人左踝關節活動度可達40度，未達喪失生理運動範圍2分之1以上，顯不符系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9：「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」

之規定，未達系爭保險契約所約定之殘廢等級，上訴人理賠員於審核時，迫於時間壓力，誤為理賠致被上訴人受有40萬元保險金之利益，顯係無法律上之原因而受利益，致上訴人受損害，應依民法第179條之規定返還其所受之利益與上訴人。

四、被上訴人於本院答辯聲明為上訴駁回，並補充陳述：

(一)被上訴人所受傷勢，經臺中榮總鑑定結果，認為「陳員雙腳所受傷勢，符合『兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者』之程度」，核與上訴人104年10月16日陳報狀所附理賠案件處理紀錄表認定給付摘要記載「被保險人因101年4月28日意外事故提供病歷等相關資料申請殘廢給付，認斷書載明兩下肢各有一大關節永久遺存顯著運動障害，症狀固定，依殘廢程度與給付表符合9-4-9殘廢7級給付比例40，依理賠計算40萬元予被保險人陳耒吉等情完全相符，顯見原判決認事用法並無違誤。

(二)上訴人保單條款所附「殘廢程度及保險金給付表」9-4-9殘廢程度內容為：「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」，上訴人即應理賠被上訴人保險金40%，且上訴人於核給被上訴人保險金40%，係依據秀傳醫院之診所證明書之認定，上訴人於原審103年7月8日辯論期日亦自認「當初會給付被告保險金40萬元，是依據被告所提出秀傳醫院102年5月2日診斷證明書之賠付的」等語，秀傳醫院之診斷證明書所載內容，復與臺中榮總鑑定結果相符，依保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人之解釋，不得再依據上訴人事後拘泥於所用文字，以被上訴人之傷勢不符合衛福部「身心障礙等級」，而否認上訴人所為理賠系爭保險金予被上訴人之認定。

(三)上訴人援民法179條之規定為其請求權基礎，然所謂不當得利須係無法律上原因而受利益，而上訴人係於仔細審核相關文件後，認為應予理賠，才依兩造系爭保險契約約定，給付被上訴人保險金，其給付乃係依據兩造間之保險契約，非無法律上原因，上訴人請求返還，為無理由。

五、不爭執事項：

(一)被上訴人以自己為被保險人向上訴投保「泰安產物個人責任保險附加傷害保險」，身故殘廢保險之保險金額為100萬元，保險契約第1條第1項後段及第2項約定：「本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險之約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。

(二)系爭保險契約附表一殘廢程度與保險金給付表項目9「下肢機能障害」9-4-9殘廢程度規定「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」

殘廢等級為7，給付比例為40%，再依(註13)之13-2規定，下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。

再依項次8「上肢機能障害」(註9)之9-3規定，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(2)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(三)被上訴人於101年4月28日因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折，於101年9月20日向上訴人申請保險理賠，被上訴人於102年2月28日至同年5月2日至秀傳醫院門診治療6次後，經醫師診斷為「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，醫生囑言「1.右踝屈曲10度、伸展15度、活動度25度。

2.左踝屈曲15度、伸展20度、活動度35度。

3.兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」，於102年5月20日開立診斷證明書，被上訴人持上開診斷證明書於向上訴人申請保險理賠，上訴人依據上開診斷證明書予以審查後，認被上訴人之殘廢程度符合保險金給付表第9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」第7級殘廢，而於102年10月7日給付被上訴人保險金40萬元。

(四)上開不爭執事項，有上訴人所提出之要保書、保險單(原審卷第29至30頁)、理賠申請書(原審卷第33頁)、秀傳醫院102年5月2日診斷證明書(原審卷第34頁)、泰安產物個人責任保險附加傷害保險契約條款(簡上卷第47至74頁)等在卷可證。

六、本件爭執之點厥為：被上訴人之受傷程度是否已達系爭保險契約附表第9-4-9項次殘廢等級第7級之殘廢標準，而應由上訴人給付被上訴人保險金額40%之保險金？上訴人於理賠40萬元後，以被上訴人所受傷勢不符上開殘廢等級第7級之殘廢標準，其給付乃係基於錯誤而為給付，被上訴人之受領無法律上原因為由，主張依不當得利之法律關係，請求被上訴人返還已受領之40萬元保險金，有無理由？茲分述如下：

(一)經查，依系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-9項次「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」，為殘廢等級7，該給付比例為40%，至於所謂「顯著運動障害」，參照該附表註9-3( 2)說明，係指「喪失生理運動範圍二分之一以上者」（見本院卷第69頁）。

為查明被上訴人所受傷勢是否符合系爭保險契約附表第9-4-9項次之殘廢等級，上訴人於本院聲請檢附被上訴人病歷資料送相關醫療院所鑑定，經本院送臺中榮總鑑定結果認「1.陳員雙腳所受傷勢，符合『兩下肢髖、膝及踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者』之程度。

2.兩側踝關節生理活動範圍：左側40度，右側30度。

3.不符合行政院衛生署公告之身心障礙標準。」

，有臺中榮總103年12月31日中榮醫企字第0000000000號函附之鑑定報告在卷可憑（參見簡上卷第146至147頁）。

(二)上訴人不服上開鑑定結果，乃聲請本院再向臺中榮總函詢，據此，本院乃於104年5月5日再度發函向臺中榮總詢問：「一、一般正常人兩下肢踝部生理運動範圍各係幾度？貴院鑑定結果2.所示受鑑定人兩側踝關節生理運動範圍左側40度，右側30度，是指背曲、蹠曲各幾度？二、貴院鑑定結果認陳員所受傷勢，符合『兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害』程度之依據為何？何以認定該員之傷勢達『顯著運動障害』之程度且有『永久遺存』之情形？」，亦據臺中榮總再以「1.一般人踝關節運動範圍約可達背曲40度，蹠曲55度。

2.受鑑定人陳耒吉先生左踝關節背曲15度，蹠曲25度；

右踝關節背曲10度，蹠曲20度。

3.鑑定乃依據來文之附表三『泰安產物個人責任保險附加傷害保險』規定。

4.根據童綜合醫院病歷，受鑑定人於101年4月28日受傷，至103年12月18日於本院鑑定已約2年8個月，踝關節活動度無顯著進步且仍有明顯跛行，可判斷已有『永久遺存』情形。」

，此亦經臺中榮總104年6月5日中榮醫企字第0000000000號函覆明確（見簡上卷第249至第250頁），依此可知：被上訴人於101年4月28日受傷後，迄於103年12月18日接受臺中榮總鑑定時，已約2年8個月，其左、右側踝關節背曲、蹠曲之生理活動範圍各為15度、25度及10度、20度，足見其雙踝關節背曲、蹠曲之彎曲幅度均少於正常人生理運動範圍之2分之一，鑑定機關遂本於醫學之專業，認其踝關節之傷害已無法回復，歷經2年8個月仍無顯著進步且仍明顯跛行，可判斷已有永久遺存之情形，因而鑑定認被上訴人兩下肢各有一大關節（足踝關節）已達「顯著運動障害」之程度，而符合系爭保險契約附表第9-4-9項次之殘廢等級，至為明顯。

(三)上訴人固爭執臺中榮總鑑定意見所認定之一般人正常踝關節活動度數與其主管機關衛福部所訂定「身心障礙等級」規定之正常活動度數完全不符，亦不同於醫療實務所採用之標準表，而主管身心障礙相關規範之單位係為衛福部，其所訂定之「身心障礙等級」亦為全國醫療院所所應遵守之標準，上訴人之保單條款規定自然亦須遵守「身心障礙等級」之規範，其中針對「生理活動範圍」之規定必須回歸「身心障礙等級」規定，故針對被上訴人踝關節之生理活動範圍，若其體況不符合衛福部「身心障礙等級」，同樣亦不符合系爭保險契約附表第9-4-9項次之殘廢等級云云。

惟觀諸上訴人所提系爭保險契約註9-3僅規定「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(2)『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。」

（見簡上卷第69頁），然遍觀系爭保險契約全文，並未有明文約定「生理運動範圍」應依何標準認定。

惟按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

保險法第54條第2項定有明文，該有利於被保險人之解釋原則，亦經上訴人明訂於泰安產物個人責任保險契約第1條第2項（見簡上卷第44頁），以重申該原則之重要性，今兩造所簽訂之系爭保險契約，既對於「生理運動範圍」應依何標準認定付之闕如，兩造對於應採何標準認定，復有爭執，自屬有疑義之事項，自應作有利於被保險人之解釋，以符上開保險法之立法意旨，上訴人主張認定「生理運動範圍」之標準，應依衛福部所製定之「身心障礙等級」認定標準，故有關兩側踝關節之活動度，應為蹠曲均45度，背曲均20度，關節活動度均為65度，然如依此認定標準，被上訴人左踝關節活動度為40度，右踝關節活動度為30度，其中左踝關節活動度顯未達「喪失生理運動範圍二分之一以上」之標準，而不符系爭保險契約附表第9-4-9項次之殘廢等級，此認定結果顯然不利於被上訴人，兩造所簽訂之保險契約既未明確約定有關「生理運動範圍」之認定標準，應依衛福部所製定之「身心障礙等級」為標準，而依衛福部「身心障礙等級」為標準之認定結果，亦非屬有利於被保險人之認定，則上訴人主張有關「生理運動範圍」應依衛福部所製定之「身心障礙等級」為標準云云，即不可採。

(四)上訴人雖又抗辯：據台大醫院醫師表示，有關一般人生理活動範圍，除「身心障礙等級」外，另有一判定之標準即如上證三之英文文獻所示（見簡上卷第264至268頁），此為醫院內部常用之關節活動度判定標準，其中第4頁是針對踝關節活動度數之標準，「flexion」是中文「蹠曲」之意，「extension」是中文「背曲」之意，查其所規範之正常活動度數與「身心障礙等級」所規定之正常活動度數標準相同，足見臺中榮總之鑑定意見，針對一般人踝關節活動度之認定標準，顯與一般醫院常用之判定標準，甚至與其主管機關所訂定之「身心障礙等級」完全不符云云。

上訴人雖以上證三之文獻，主張其為醫院內部常用之關節活動度判定標準，惟該標準並非各醫療院所統一採用之標準，此觀臺中榮總之鑑定結果及秀傳醫院102年5月2日診斷證明書亦認定被上訴人「1.右踝屈曲10度、伸展15度，活動度25度。

2.左踝屈曲15度，伸展20度，活動度35度。

3.兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」（見原審卷第34頁）即明。

上訴人前開主張即不足採信。

此外，本件並無證據顯示臺中榮總之鑑定報告已明顯違反醫學專業之經驗法則與論理法則，其鑑定結果復與為被上訴人治療其兩側下肢跟骨骨折等傷害之醫療單位秀傳醫院之認定結果相符，當足採信。

七、綜上所述，被上訴人既已達系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-9項次「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」之情形，已屬殘廢等級7，依該附表應給付保險金額40%，則上訴人依系爭保險契約之規定，給付上訴人40%之保險金，即40萬元（計算式：1,000,00040%＝400,000），乃屬履行依系爭保險契約所生之給付義務，尚無不當得利可言，上訴人依民法第179條之規定，請求被上訴人返還40萬元及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，不應准許，原審駁回上訴人之請求，自無不合，上訴意旨仍執前詞，求予將原判決廢棄改判，核無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦及舉證，對本件判決並不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 11 日
民事第一庭 審判長法 官 康弼周
法 官 廖政勝
法 官 沙小雯
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 8 月 11 日
書記官 陳佳宏