臺灣彰化地方法院民事-CHDV,105,保險簡上,1,20170526,1

臺灣彰化地方法院民事判決 105年度保險簡上字第1號
上 訴 人 洪文利
被上訴人 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 魯奐毅
訴訟代理人 朱宗媛
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國105年5月3日本院北斗簡易庭第一審判決（104年度斗保險簡字第2號）提起上訴，本院管轄之第二審法院合議庭於民國106年5月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴費用由上訴人負擔。

理 由

一、上訴人起訴主張：上訴人於民國88年3月26日向被上訴人投保終身壽險並附加癌症險及附約（下稱系爭保險契約），依附約保單條款第9條約定「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣（下同）1,200元，給付癌症門診醫療保險金」。

上訴人於90年8月24日罹患口腔癌，經彰化基督教醫院術後囑咐必須回診追縱治療，而於「102年1月9日起至103年12月29日」間，陸續醫院門診共計100次，依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金12萬元等語。

聲明求為：被上訴人應給付上訴人12萬元，及自104年2月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被上訴人辯稱：附約保單條款第9條已明定，被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以「癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」時，被上訴人始負給付保險金之責任。

然本件上訴人所述就診症狀非以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，其用藥亦與抑制癌症復發或治療無關，且其就診次數及頻率並無醫學上之必要性及有效性，上訴人頻繁就診係為求安心，不是治療以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症。

此外，上訴人罹癌至今已逾10年，經鼻咽鏡檢查診斷顯示，口黏膜檢查結果正常，沒有口腔癌轉移或復發情形，上訴人前曾以上開相同情形，訴請給付「100年7月至100年12月」、「101年1月2日至102年1月11日」之保險金，均無理由而駁回確定，請求駁回上訴人請求。

三、原審判決駁回上訴人請求，上訴人提出上訴並補稱：按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，應作有利於被保險人之解釋為原則。

附約保單條款第9條約定「癌症所引起之併發症」是否僅指癌症移轉，或尚包括癌症治療引起之併發症或後遺症，兩造各執己見而有爭議，應作有利被保險人即上訴人之解釋。

另口腔癌治療後之追蹤，能夠早期發現局部復發，必要且重要，上訴人頸部僵硬導致疼痛等至口腔外科、疼痛科就診，均為口腔癌術後併發症疼痛相關用藥。

上訴聲明求為：原判決廢棄。

上廢棄部分，被上訴人應給付上訴人12萬元，及自104年2月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

被上訴人則以前詞置辯，請求駁回上訴。

四、經查，兩造於88年3月26日簽立系爭保險契約，附約保單條款第9條約定「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣1,200元給付癌症門診醫療保險金」；

又上訴人於90年8月24日經診斷罹患口腔癌，在彰化基督教醫院手術後，癌症並無轉移或復發；

另上訴人自102年1月9日起至103年12月29日止，至該醫院口腔外科、耳鼻喉科、疼痛科門診共100次。

上開事實為兩造所不爭（本院卷32頁反），並有系爭保險契約、彰化基督教醫院口腔外科診療記錄在卷可稽（原審卷11至25、26至103頁），應為真實。

本件上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金，被上訴人則以前詞置辯，則本件爭執厥於上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金有無理由？

五、本院之判斷：

（一）上訴人主張其因「癌症所引起之併發症」所為之門診醫療，自應包括在保險給付範圍內，且口腔癌經外科手術或放射線治療後，常見併發症如臉部浮腫、張口困難、頸部僵硬導致活動度受限、吞嚥及說話困難等，特別是頸部僵硬導致疼痛，是因口腔癌術後疼痛，陸續至口腔外科、耳鼻喉科、疼痛科等門診，開立藥物治療，實有必要。

依彰基醫院之診斷書可知上訴人係因口腔癌術後及因癌症術後疼痛門診追蹤治療，且須追蹤有無復發情形，配合經常追蹤，有利於早期發現癌症復發情形，實屬合理。

被上訴人則辯稱附約保單條款第9條已明定，被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以「癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」時，被上訴人始負給付保險金之責任，然上訴人就診症狀非以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，其用藥亦與抑制癌症復發或治療無關，且其就診次數及頻率並無醫學上之必要性及有效性，上訴人頻繁就診係為求安心，並非治療以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，其用藥多為消炎止痛，並無抑制癌症復發或治療之藥物，亦無證明係因口腔癌症為直接原因或所引起之併發症而就診。

（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條第1項定有明文；

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例參照）。

本件上訴人主張本件請求給付保險金之醫療病徵均與罹患或治療口腔癌有關，既經被上訴人堅詞否認，則上訴人就此有利於己之事實，自應負舉證證明之責。

（三）為明瞭上訴人於前開期間接受門診治療之病症是否均與先前所罹患口腔癌有關？是否以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症？抑或僅為術後之追蹤治療？每次用藥是否均與抑制癌症復發或治療相關聯？前後100次就診次數及頻率有無醫學上之必要性及有效性？經原審函詢彰基醫院：⒈彰基醫院104年11月11日函覆表示：「...依病歷記載，洪君（即上訴人）於102年1月9日起至103年12月29日至本院就診與其之前所罹口腔癌有關」等語（原審卷203頁），該院104年12月28日函覆補稱：「...依病歷記載，洪君（即上訴人）每次接受治療病症，疼痛科門診為治療癌症所引發之疼痛，口腔外科門診有些係為治療癌症所引起的併發症，有些為癌症術後追蹤；

用藥方面疼痛科門診為治療癌症疼痛，口腔外科門診為治療癌症手術後併發症為主；

二週一次至疼痛科門診就診尚稱合理，口腔外科就診前後就診次數及頻率，難以判別是否有必要性及有效性，僅知洪君病情有長期追蹤之必要。」

等內容（原審卷216頁），由此可知，上訴人自102年1月9日起至103年12月29日止共100次，前往彰基醫院就診之症狀及用藥均為疼痛、止痛，雖口腔外科有部分為治療癌症所引發之併發症，惟未明確註明何種併發症，亦非確定之診斷，僅屬相關病症之追蹤治療，尚不足以採為有利之證據。

⒉另據該醫院105年3月11日函檢附上訴人之就診病歷資料，顯示其經核磁共振、鼻咽鏡、骨骼掃描等檢查結果，均屬正常，並無轉移或復發等情形，至於用藥均屬止痛、感冒、止咳、袪痰、血液循環、心律不整等，且多屬治療下背痛、大拇指痛、右拇指痛、右膝蓋痛等病徵之止痛的藥物，而非以治療癌症為直接原因或癌症所引起的併發症。

再者，依卷附德桃癌症關懷文教基金會所出版之口腔癌的預後與追蹤載明：「口腔癌常在治療後二年內有復發的情形，所以需在治療後的前二年內，每二月返診一次，第三年每三個月返診一次，第四年以後每六個月一次即可」等語（原審卷二225頁）。

據此，得知癌症術後治療與追蹤有其合理期間，上訴人因口腔癌治癒後，迄今已逾10餘年，依上開說明，門診追蹤頻率為半年一次已足，然上訴人自102年1月9日起至103年12月29日止共100次，平均3至7天之就診次數及頻率，顯已超乎醫學常規，難認有其必要性及有效性。

況上訴人經核磁共振、鼻咽鏡、骨骼掃描等檢查均無復發、轉移或可能產生併發症等情，堅持以平均3至7天之頻率以口腔癌之預後與追蹤等名義回診，難認有其必要。

（四）至上訴人主張附約保單條款第9條約定「癌症所引起之併發症」是否僅指癌症移轉，或尚包括癌症治療引起之併發症或後遺症，兩造各執己見而有爭議，應作有利被保險人即上訴人之解釋（保險法第54條2項規定）。

按解釋契約固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例）。

附約保單條款第9條明確記載被保險人經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療時，始得請求給付癌症門診醫療保險金，則依文義解釋，自應以經醫院診斷確定罹患癌症，並以「直接」治療「癌症」或「癌症所引起的併發症」為要件，而所謂醫療係指疾病之療法，進而期望治癒，前提為有疾病存在。

然癌後追蹤檢查之目的是檢查癌症是否復發或可能產生的併發症，並非因癌症或其併發症存在，進而為治療之行為。

是依上開條款文義，醫療應不包含追蹤檢查，上訴人主張保險契約既有疑義，應為其有利之解釋云云，難以採取。

另上訴人主張被上訴人業務員招攬保險業務時宣稱事後任何科別均可以給付，亦應以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症為限，上訴人此部分主張亦難採認，附此敘明。

（五）如上，上訴人自102年1月9日起至103年12月29日止共100次至醫院門診，因非以治療癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，故上訴人依系爭保險契約請求給付保險金，並無所據，難予准許。

六、從而，原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原審不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐予論述。

八、依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 5 月 26 日
民事第四庭 審判長法 官 紀文勝
法 官 施錫揮
法 官 范坤棠
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 5 月 26 日
書記官 李噯靜