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臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決
101年度彰保險簡字第1號
原 告 洪嘉林
訴訟代理人 徐盛國律師
被 告 國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
訴訟代理人 張簡婷
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年1月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣貳仟伍佰肆拾元由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。
本件原告於起訴時訴之聲明第1項係請求被告應給付原告新台幣（下同）421,830元，及自民國100年1月2日起至清償日止按年息10%計算之利息，嗣於訴狀送達後，於101年5月11日以書狀擴張聲明為被告應給付原告426,468元及上開法定利息。
核係擴張應受判決事項之聲明，合於前揭規定，自應准許，合先敘明。
二、原告起訴主張：㈠原告曾向被告投保「國泰個人意外綜合保險」，保單號碼：1581字第98PAC1649號，保險期間自98年10月23日起至99年10月23日止（下稱系爭保險契約）。
承保範圍個人傷害保險：一般意外死殘保險金額100萬元、特定意外死殘保險金額500萬元、特別看護費用保險金額10萬元。
傷害醫療擇一給付：醫療實支實付50,000元、醫療住院日額1,000元。
按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第13條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。
……」，上開「國泰個人意外綜合保險」契約第13條第1項、第15條第1項前段分別定有明文。
查原告並未保留投保年度之保險契約，但因原告係依原條件續保，故次年度之保險契約與原約相同。
嗣原告於99年10月7日手搬重物，踩空跌坐地上，致腰部挫傷、椎間盤突出等傷害，先後至財團法人彰化基督教醫院鹿基分院（簡稱鹿基醫院）及財團法人彰濱秀傳紀念醫院（簡稱彰濱秀傳醫院）治療，嗣於100年6月15日施行腰椎第4、5節間軟骨切除術並作經椎莖內固定術，再於100年11月4日施行腰椎第2、3節間軟骨內視鏡切除術，目前遺存顯著運動障害。
詎原告於99年12月22日向被告提出理賠之申請，被告於同月27日收受後，竟未依約於15日內給付保險金，經原告數度交涉，被告均以彰濱秀傳醫院診斷證明書所載之病名為「腰椎椎間盤移位」，非屬承保範圍為由，拒絕給付保險金。
原告無奈之虞，茲依上開保險契約請求被告給付下列保險金：⑴一般意外死殘之殘廢給付40萬元：依系爭保險契約第15條約定，一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害，給付比例為40%、脊柱運動障害，給付比例為40%。
⑵傷害醫療擇一給付：醫療實支實付26,469元：依系爭保險契約附加條款第1條第1項實支實付型之約定：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第13條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所診療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金」。
查原告自此一意外事故發生後迄今，自費支出醫療費部分，目前已累計26,469元。
又依系爭契約第8條第2項之約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。
但因可歸責於本公司之事由至未再前述約定期限內給付者，應按年利一分加計利息給付。」
。
查原告於99年12月22日向被告提出理賠之申請，被告於同月27日收受後，竟未探究原告所受「腰椎椎間盤移位」之傷害是否係因意外事故所致，並依約於15日內（即100年1月11日前）給付保險金，徒以「腰椎椎間盤移位」為疾病，並非本件契約承保範圍為由，拒絕理賠，被告於遲延給付保險金顯可歸責。
原告自得依上開約定請求被告給付自100年1月12日起，至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。
爰依系爭契約第15條、第8條第2項、保險契約附加條款第1條第1項等約定，請求被告給付426,469元，及自100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
㈡由鹿基醫院函覆本院之函文，可知系爭保險契約之保險事故確已發生，該本院函文稱：「過去雖有舊傷病史，但已一年未曾於本院治療，本次應為獨立偶發事件。
自10月8日起於本院開始長期復健治療，每週門診一次並復健治療六次。
自100年2月之後改違約兩週復健6次，一直復健至5月。」
，足見原告於98年2月間所受之舊傷，早在98年8、9月間即已痊癒，自該期間起至99年10月7日再次受傷之日，期間並未曾再因腰椎間盤突出問題就醫，本件原告於99年10月7日手搬重物，踩空跌坐地上，致腰部挫傷、椎間盤突出，乃一客觀存在之事實。
縱原告先前腰部亦曾受傷，然前傷既已痊癒，應無礙於原告本於99年10月7日意外受傷之給付保險金請求權。
被告稱原告所受之傷，到99年底已然緩解云云，與事實並不相符，原告本於99年10月7日意外受傷後，即至鹿基醫院作復健。
礙於患者腰部不適之原因甚多，單純肌肉拉傷者在門診實務上，並不少見，所以除非經過一段時間之治療，患者之症狀未見緩解，醫師才會安排作核磁共振造影檢查，健保也才會給付此部分之醫療花費，原告在這樣情況下持續復健到100年5月，才到財團法人彰化基督教醫院作核磁共振造影檢查，原告之病況係因神經受損所造成，人體神經系統之受損有別於一般肌肉或骨骼之受傷，不僅不會隨時間之經過而康復，反而常會因時間之經過而益形嚴重，本次原告係因失足導致椎間盤突出，進而壓迫到神經，使神經因受損而逐漸喪失功能，原告所受之傷自係因意外失足所致，被告引用勞工保險局之意見書，主張原告在99年10月7日因意外所受傷勢，到99年底已經穩定、緩解，原告所受之傷自身變化所致，不能歸因於前兩次職傷云云，既無事實根據，也與事實不符，否則原告何需持續復健迄今？㈢對被告答辯之陳述：⒈對於行政院勞工保險局的核定原告本來有提出異議，但是因為某種因素行政院勞工保險局說異議過期。
原告是搬重物跌倒，不是單純的搬重物，即便是單純搬重物導致，也符合意外險的理賠範圍。
對於彰濱秀傳醫院10 1年4月25日函復資料，原告有去問醫師，醫師說手術只能減緩疼痛，與運動機能沒有太大關係，做手術不能回復到自然狀態，醫師跟原告說的函不一樣。
保險契約約定只要有永久運動障害就可以理賠，只是沒有約定運動障害的部位，原告所提原證七診斷證明有記載這是永久運動障害。
原告是100年5月1日以後到彰濱秀傳醫院就診，以前都是在鹿基醫院治療。
行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（簡稱台中榮總醫院）的鑑定書主要強調是同一病症，鹿基醫院於101年3月7日函覆本院的函文，第二點記載原告過去雖有舊傷病史，本次應為獨立的傷，又本院向行政院健康保險局所調的原告就診紀錄，也可看出該1年多的期間內原告未曾因下背疼痛至醫院就醫或復健，足見雖為同一疾病，但確實是獨立偶發事件引起的傷害。
縱然為舊傷亦應符合保險的給付條件，原告在鹿港鎮中正路的黃昏市場販賣漁獲，是在搬一箱2、30公斤漁獲時滑倒，滑倒後先去國術館貼膏藥，隔天99年10月8日再到鹿基醫院就診，原告1個月工作27、28天，同樣的工作需要搬漁獲，每天從下午4點多開始，做到下午7點多。
台中榮民總醫院之所以認為是同一疾病，著眼應在於受傷位置同一，但即便是單一受傷位置，也可能於痊癒後因另外的獨立意外事故造成同一位置受傷，所以臺中榮民總醫院對於原告受傷經過之認定應不及原告首次就醫的醫院，本件鹿基醫院的回函也指出原告再就醫之初已提及本次意外，衡情原告於就醫之時，當時的症狀應不至於讓原告會預想到有這麼重的後果，所以應該不至於欺瞞醫師，所言應該可以佐證。
⒉台中榮總101年12月5日中榮醫企字第0000000000號函可知，台中榮民總醫院沒辦法分辨，是因為後來才接觸到原告，其他醫院可以分辨，因為從病程演變的狀態可以區別，這部分請傳訊楊大羽醫生，原告提出鹿基分院99年10月8日病歷資料，從病歷資料可以看出原告腰部挫傷，當時是有外傷，不是單純椎間盤移位，鹿基分院回函認為是獨立事件。
原告於99年10月8日病歷所載的腰部挫傷是破皮，顯然是跟98年的傷無關，是一個新的外力所造成的傷。
⒊證人楊大羽醫師所述不實在，證人可能害怕原告把現在的病況歸咎於其所施行的手術，所以迴避的態度將所有的原因歸咎到98年的病症，不願意正面的陳述有關神經病變的時程。
原告98年如果是舊傷，到99年這麼嚴重，如果舊傷一直沒有好，不會1年多都沒有就診的紀錄等情。
並聲明：⑴被告應給付原告426,469元，及自100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
⑵訴訟費用由被告負擔。
⑶願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：㈠原告無法證明其傷勢為99年10月7日之意外事故所致。
按系爭國泰產物個人責任保險附加個人傷害險承保範圍第1條約定，「…本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」
又承保範圍第3條約定，「被保險人於本附加險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。」
故本件原告請求給付上開傷害保險之傷害醫療及殘廢保險金，自須就傷害及殘廢之外界原因係出於保險事故發生時間所致之意外，負舉證之責。
㈡依行政院勞工保險局所出具對原告申請審議案意見書所載：「…㈡洪嘉林先生前以於98年2月13日工作中跌倒致『腰挫傷併椎間盤突出』，曾請領98年2月19日至98年8月25日期間共188日職業傷害傷病給付在案。
此次以於99年10月7日搬運魚貨時閃到腰後碰撞受傷致「腰椎挫傷」，…，案經本局將前所調取之彰化基督教醫院鹿基分院病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，所患腰扭挫傷至100年2月11日病情已緩解可從事工作，再續聲請為不合理：至所患腰椎間盤突出為自身疾病。
…㈢…本局為求慎重，再洽調洪先生就診之彰化基督教醫院及彰濱秀傳醫院病歷資料，併全案送請另位專科醫師審查，據醫理見解：⑴彰化基督教醫院鹿基分院98年2月24日就診時已有腰椎間盤突出及右側坐骨神經痛症狀。
99年10月8日就診主訴搬物後下背痛，核磁共振檢查發現第2/3、第4/5腰椎脊椎狹窄，懷疑椎間盤突出。
⑵秀傳醫院100年6月14日入院主訴下背痛已6個月，左腿痛1個月。
⑶本案自98年2月13日至99年10月7日期間都有下背痛及「右」腿痛情形，但採保守治療，病況並不十分嚴重。
100年6月14日入院開刀乃因下背痛6個月、「左」腿痛1個月，表示是新的狀況才會雙腿都痛，99年10月7日職傷之加重只是暫時，到99年底已穩定。
故本案給付至100年2月11日已屬合理。
100年2月11日之後的狀況為第4/5腰椎椎間盤突出壓迫到另一側神經，乃自身變化所致，不能歸因於前兩次職傷。
…」。
綜觀上述意見，可知原告於99年12月22日向被告提出理賠「腰部挫傷、椎間盤突出」之申請，此為98年2月24日於鹿基醫院就診時即診斷出「腰椎間盤突出」之舊傷，且自98年2月13日至99年10月7日期間一直都有下背痛之情形，而系爭事故由原告自述99年10月7日因下背痛接受治療僅為暫時性而已。
到99年底傷勢已穩定。
此外，亦可得知自100年2月11日之後的狀況為第4/5腰椎椎間盤突出壓迫到另一側神經，此為既有舊傷之變化，因此彰濱秀傳醫院出具之診斷證明書載明：原告於100年6月14日因腰椎挫傷、腰椎椎間盤移位之因素入院開刀5天，又於100年11月3日入院12天，遺存顯著運動障害之敘述亦為自身變化所致，實不能歸因於99年10月7日之事故。
故被告抗辯系爭原告所主張之傷勢並非本次事故所引起，其理由至為顯然！㈢退步而言，假使認定為99年10月7日之意外所引起之傷勢，被告認為原告主張請求一般意外死殘給付40萬元為無理由，因系爭保險契約附表一：殘廢程度與保險金給付表第7項軀幹-脊柱運動障害，項次7-1-1係指「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，而第9項下肢-下肢機能障害，項次9-4-10 係指「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者」。
但彰濱秀傳醫院之診斷證明書並未載明為脊柱永久遺存顯著運動障害或一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害之敘述，因此原告無法證明其傷勢符合殘廢給付之標準，被告並無給付殘廢保險金之責任，特此闡明！㈣原告必須證明受傷是99年10月7日的意外所造成，原告所提彰濱秀傳醫院診斷證明書沒有記載99年10月7日手搬重物跌倒導致椎間盤突出，被告所提鹿基醫院診斷證明書記載患者自述於99年10月7日因下背痛，被告不知道原告的傷勢是不是99年10月7日的意外所造成。
對於原告所請求醫療費用，如果是意外，被告就會理賠。
原告1年未到鹿基醫院治療，不表示與舊傷無關。
原告可能只是沒有去看醫生，不能以沒有持續治療認定是獨立偶發事件。
被告對於彰濱秀傳醫院101年4月25日函復資料沒有意見。
被告不知道原告受傷的程度。
原告傷勢是不是99年10月7日造成，已經由台中榮民總醫院鑑定，結果不是。
原告發生意外的經過是原告自述的，被告認為要以鑑定的結果來認定原告傷勢是否為原告主張99年10月7日所發生的意外。
台中榮民總醫院有回應病患因98年跌倒導致腰部挫傷，確實有可能造成嚴重的後續病症，有可能會造成現在的傷勢。
原告應該舉證98年與99年的傷是不一樣，既然都是腰部挫傷與椎間盤突出，如何看出98年跟99年的傷是不一樣的。
原告1年多都沒有就診紀錄，可能是沒有去看醫師，不表示傷已經好了等語置辯。
並聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠原告向被告投保「國泰個人意外綜合保險」，保單號碼：1581字第98PAC1649號，保險期間自98年10月23日起至99年10月23日止。
承保範圍個人傷害保險：一般意外死殘保險金額100萬元、特定意外死殘保險金額500萬元、特別看護費用保險金額10萬元。
傷害醫療擇一給付：醫療實支實付50,000元、醫療住院日額1,000元。
契約第13條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」、第15條第1項約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第13條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。
…」。
㈡原告自98年2月24日起即因「下背痛、腰部挫傷、腰椎間盤突出」等症狀，持續於鹿基醫院復健科及骨科復健治療至98年10月6日，99年8月5日曾至鹿基醫院骨科就診，迄至99年10月8日再因下背痛腰挫傷併椎間盤突出至鹿基醫院就診並長期復健治療，一直復建至100年5月；
嗣在彰濱秀傳醫院於100年6月15日施行腰椎第四、五節間軟骨切除術並作經椎莖內固定術，共住院5天，100年11月4日再施行腰椎第二、三節間軟骨內視鏡切除術，住院12天，經復健後雖麻木及右下肢無力稍有改善，但仍須助行器輔助移行。
㈢本院囑託台中榮民總醫院於101年7月31日對原告之病症進行鑑定，原告目前身體狀況已達「7-1-1脊柱永久遺存顯著障害」及「9-4-10一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」之程度。
五、本院得心證之理由：㈠原告主張其係於99年10月7日手搬重物，踩空跌坐地上，導致腰部挫傷、椎間盤突出等傷害而先後至鹿基醫院及彰濱秀傳醫院治療，符合系爭保險契約第13條所稱之意外傷害事故所致云云，惟經被告予以否認，並以：原告99年10月之病症與其98年2月之腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症係屬同一病症，原告無法證明99年10月7日再度就醫係因意外事故所致等語為辯。
經查，卷附鹿基醫院101年3月7日一0一鹿基院字第00 0000000號函說明中固稱：「患者（病患洪嘉林）於99 年10月8日門診就醫，自述99年10月7日因搬重物導致下背痛，因搬重造成腰椎扭挫傷，引起下背痛並延伸至右下肢。
過去雖有舊傷病史，但已一年未曾於本院治療，本次應為獨立偶發事件。
…」，然經本院囑託台中榮總醫院鑑定，該院101年8月13日中榮醫企字第0000000000號函送之鑑定書中，鑑定結果載稱：「…⒉洪員目前之身體狀況，係為98年2月24日起就診之病症所造成，與99年10月8日就診之身體狀況，係為98年2月24日起就診之病症所造成，與99年10月8日就診之病症為同一病症，亦與100年6月7日及11日開刀治療之病因為同一疾病。」
等語，此有鑑定書附卷可稽，後經本院再向台中榮總醫院詢問：「原告在98年10月於鹿基分院復健後，約一年後始再因下背痛至彰基鹿基分院就診，此一年期間有無可能係因外在原因（如搬運重物、跌倒、撞擊等）才導致後續嚴重病症，或者沒有任何外再因素之發生，其原有病症亦自然會演變至此？」，經台中榮民總醫院於101年12月5日中榮醫企字第0000000000號函覆稱：「說明：據98年10月6日病歷記載，病患因跌倒導致腰部挫傷，此一原因確有可能造成嚴重之後續病症，而98年之脊椎病變本身也可能惡化演並至此，但目前已無法加以區別是何原因造成」等語，且經原告請求傳詢之彰濱秀傳醫院楊大羽醫師，復到庭證稱：「…，98年2月24日到100年6月7日的病因是同一疾病。
98年到99年中間會不會有外力的原因而造成99年以後嚴重的病程，我無法判斷，我只能依據臺中榮總醫院的鑑定書來判斷這是同一個疾病，但是會不會是外力造成後來的病程無法做判斷。
椎間盤突出這種疾病，縱使沒有外力造成，也是有可能會愈來愈嚴重，因為軟骨本身外面有外皮包住，外皮有部分比較軟或破損的時候，內容物就會被擠壓出來，這就是我們所說的椎間盤突出，可能會愈來愈嚴重，尤其是站立的時候，因為體重的壓力，更容易會把椎間盤擠壓出來。
」等語在卷，因此依上開台中榮民總醫院之鑑定報告、函文及證人楊大羽醫師之證詞可知，原告因98年即有腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症，此與其於99年10月8日再度就診之病症係屬同一，而101年間經鑑定時有遺存永久顯著障害之情形，其發生原因或係外力或係其本身病程自然演變而導致均有可能，而上開鹿基醫院101年3月7日一0一鹿基院字第000000000號函僅稱：本次（即99年10月）應為獨立偶發事件等語，並未表示就是外力所致，故原告仍應就其主張於99年10月曾有踩空而跌倒之意外發生一事證明之，始符合保險契約第13條第2項所稱非由疾病引起之外來突發事故存在之要件。
㈡惟因原告對於主張其在99年10月間曾有外來之突發事故發生一節並未提出積極之證據以證明之，而其98年2月24日起就診之病症既與其99年10月8日就診之病症係為同一病症，難謂後來有遺存永久顯著障害之情形非由原來之疾病引起，尚與契約第13條第1項所約定遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害之要件相符，故原告之主張殊無可採。
六、綜上所述，原告依兩造訂立之保險契約請求被告給付保險金426,469元，及自100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息，洵無理由。
從而，本件原告之訴，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，毋庸逐一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 102 年 2 月 5 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 黃倩玲
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 102 年 2 月 8 日
書記官 吳政峯
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