彰化簡易庭民事-CHEV,99,彰保險小,7,20100726,1

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決
原 告 丁○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
訴訟代理人 戊○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國99年7月14日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣肆萬元，及自民國九十八年十一月六日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。

訴訟費用新台幣1000元由被告負擔。

本判決得假執行。

事實及理由

一、原告方面：

（一）聲明：如主文第一項所示。

（二）陳述：⒈原告於民國（下同）97年3月28日向被告投保健康保險，保險單號碼000000000000，繳費情況正常。

於98年10月11日因下腹部疤痕肥厚合併搔癢疼痛，醫師建議作疤痕組織切除手術，醫師聲明若病人體質不良，肥厚之疤痕切除之後，仍有復發之可能。

但原告因該病經常搔癢疼痛不已，甚至無法入眠，所以簽立手術同意書，同意手術住院治療。

原告出院後依保險契約請求理賠遭拒，經多次協調未果，被告仍以疤痕為舊有、保約前已存在藉口拒絕理賠，爰依保險契約之法律關係，請求判決如聲明所示。

⒉對被告答辯之陳述：⑴被告雖否認97年3月28日簽訂保險契約填寫要保書時原告有將95年12月18日作過剖腹產手術之情事，告知保險業務員黃金財，然原告已於起訴狀中附證聲明書，並於99年4月28日庭期時，由保險業務員黃金財到庭證明聲明書內容確為真實。

⑵又被告辯稱不知原告投保時身上已有剖腹產之疤痕存在及相關併發症。

惟依民法第103條規定，保險業務員在業務範圍內站在第一線代表公司與客戶接觸，從事保險招攬，解釋保險內容，詢問基本資料引導填寫要保書，確認是否由本人親自簽名等，再呈報給公司是否受理。

又做過手術一定會留下疤痕，這是一般社會經驗，也是基本常識，黃金財既已知原告做過剖腹產，當然知道一定會留下疤痕，業務員知悉等同被告知悉，而且原告於投保前身上只有剖腹產疤痕並無其他相關併發症。

⑶被告辯稱原告投保前（疤痕肥厚合併搔癢疼痛）已存在3年而且困擾不已，並提出漢銘醫院出院病歷譯文為證。

惟既然是漢銘醫院的出院病歷，本件之保險事故即施行疤痕肥厚組織切除手術是98年10月11日、98年10月14日出院，被告所提出的漢銘醫院出院病歷亦記載日期為98年10月14日，並非是投保前即97年3月28日之前的病歷，故被告所指述原告3年前罹病洵無所據。

漢銘醫院病歷98年10月11日有醫師及原告本人簽名的診療計畫所述：「患者丁○○發生疤痕肥厚合併搔癢疼痛已快1年了」，而由98年10月11 日往前推算1年大約是97年10月左右發生。

以及98年10月11日漢銘醫院病歷中有護士簽名的護理紀錄所述：因去年年底剖腹產的疤痕有肥厚的組織跑出來，會有搔癢感及疼痛故至本院門診求治─由98年10月21日往前推算，去年年底大約是97年10月到12月求治，與漢民醫院診斷證明書所記載原告到漢銘醫院第一次門診（即初診）日期為97年10月3日，均有符合，足證原告疤痕肥厚合併搔癢疼痛之疾病發生在97年10月3日，是在保單生效日97年3月28日之後，故被告對原告已罹病3年之指摘，殊不足採。

⑷至被告所提之判例，案中的被告於訴訟審理時有提出原告投保前於87年12月10日及88年10月28日兩次明確日期因痔瘡及肛裂到澄清醫院就醫住院治療之病歷資料證明。

但本件原告主張投保前沒有因疤痕肥厚合併搔癢疼痛之疾病，沒有就是沒有，如何證明沒有呢？被告應舉證。

被告既無法舉證，此保險事故發生期日，即應係在保險契約生效後始發生，被告應負給付保險金之義務。

（三）證據：提出手術同意書、診斷證明書、聲明書、拒絕理賠函、申訴爭議回函、請求給付保險金計算書及保險契約條款節錄、保險金給付計算表、漢銘醫院診療計畫、護理紀錄（均影本）及診斷證明書正本各1份。

二、被告方面：

（一）聲明：駁回原告之訴。

（二）陳述：⒈有關原告主張投保前有告知被告公司業務員黃金財曾經做過剖腹產之情事，被告否認之，應由原告就此負舉證之責。

⒉97年3月28日兩造合意投保被告之「20年繳費祥安終身壽險」保險商品並附加「新住院醫療保險」附約及「20年繳費好健康終身醫療健康保險」附約（後二附約合稱系爭保險契約）。

經查漢銘醫院支出院病歷記載：About threeyears ago she had C/S with ATS. Since then on shebegan to suffer from pain and itching of C/S scar.經中文翻譯即原告在3年前已有剖腹產（即投保前，大約95年起）之疤痕搔癢疼痛情形，且3年來深受困擾不已。

由原告3年以來不斷被困擾之疤痕搔癢疼痛情況，及原告此次向被告申請之理賠項目即是關於疤痕增生肥厚搔癢疼痛症狀住院4天，及施行疤痕組織切除手術等情而觀，疤痕搔癢疼痛已存在3年，是此次手術即非基於保險契約生效日起所發生之疾病，既不符合保險契約對疾病之定義，被告自毋庸給付保險金。

⒊經被告詢問專業醫師之意見，皆認為疤痕增生疼痛與剖腹產具相當之因果關聯（如原告有爭執，惠請鈞院鑑定）。

本件原告在投保前，已有疤痕搔癢疼痛之症狀，乃屬一不爭之事實，且得認為與剖腹產具相當關聯性，而此次原告又因投保前早已存在3年之疤痕搔癢疼痛而接受手術，依保險法第127條規定，被告應不負給付保險金之責。

⒋況且，原告是否曾告知剖腹產情事，及保險人是否應就保險契約訂立時已存在之疾病給付保險金，兩者乃屬二事互不相涉。

依契約約定及保險法第127條文義，只要是在保險契約訂立時已存在之疾病，保險人即無給付保險金義務至為明顯。

抑有進者，依實務見解（臺灣台北地方法院台北簡易庭92年北保險簡字第87號），就保險法第125條及第127條疾病之定義亦足供參考。

是原告就投保時已存在之疾病向保險人請求保險金，顯無理由，殊不足採等語。

（三）證據：提出系爭契約、臺灣台北地方法院台北簡易庭92年北保險簡字第87號判決、漢銘醫院出院病歷及中文翻譯（均影本）及理賠照會單正本各1份

三、得心證之理由：

（一）原告主張於97年3月28日向被告投保健康保險，保險單號碼000000000000，繳費情況正常；

及98年10月11日因下腹部疤痕肥厚合併搔癢疼痛，醫師建議作疤痕組織切除手術，醫師聲明若病人體質不良，肥厚之疤痕切除之後，仍有復發之可能。

但原告因該病經常搔癢疼痛不已，甚至無法入眠，所以簽立手術同意書，同意手術住院治療；

暨原告出院後依保險契約請求理賠遭拒，經多次協調未果，仍以疤痕為舊有之理由拒絕理賠之事實，業據其提出手術同意書、診斷證明書、聲明書、拒絕理賠函、申訴爭議回函、請求給付保險金計算書及保險契約條款節錄、保險金給付計算表、漢銘醫院診療計畫、護理紀錄等件為證，且為被告不爭執，此部分自堪信為真實。

（二）經查：被告辯稱有關原告主張投保前有告知被告公司業務員黃金財曾經做過剖腹產之情事，被告否認之，應由原告就此負舉證之責等語。

惟業經證人黃金財到庭證述原告確有告知曾經做過剖腹產之情事，則被告所辯，即屬無據，尚不可採。

（三）次查：被告雖辯稱漢銘醫院支出院病歷記載About threeyears ago she had C/S with ATS. Since then on shebegan to suffer from pain and itching of C/S scar.經中文翻譯即原告在3年前，已有剖腹產之疤痕搔癢疼痛情形，且3年來深受困擾不已。

由原告3年以來不斷被困擾之疤痕搔癢疼痛情況。

及原告此次向被告申請之理賠項目即是關於疤痕增生肥厚搔癢疼痛症狀住院4天，及施行疤痕組織切除手術等情而觀，疤痕搔癢疼痛已存在3年，是此次手術即非基於保險契約生效日起所發生之疾病，既不符合保險契約對疾病之定義，被告自毋庸給付保險金等語。

然經函詢原告接受診斷並施作疤痕組織切除手術之漢銘醫院，其說明欄第一項已載明：丁○○女士於三年前剖腹生產，自從剖腹生產之後傷口，即間歇性感覺到疼痛及搔癢。

但最近一年左右傷口之疤痕才變得肥厚起來，而且搔癢更加嚴重，無法忍受而求醫治療等字樣。

另參諸原告提出之漢銘醫院診療計畫，原告係在98年10月11日施作疤痕組織切除手術前一年，始生疤痕肥厚合併搔癢疼痛，則綜合上揭漢銘醫院之函覆及診療計畫加以判斷，兩者之陳述即告符合。

況原告係於97年10月間方至漢銘醫院就診，何以該院醫師於病歷上載明約莫3年前（即於秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）剖腹產後），即有疤痕肥厚合併搔癢疼痛之情形？益顯應以上揭漢銘醫院之函覆及診療計畫為可信。

至被告辯稱經其詢問專業醫師之意見，皆認為疤痕增生疼痛與剖腹產具相當之因果關聯，惟未據提出相當可信醫學文獻資料。

被告另辯稱：本件原告在投保前已有疤痕搔癢疼痛之症狀，乃屬一不爭之事實，且得認為與剖腹產具相當關聯性，而此次原告又因投保前早已存在3年之疤痕搔癢疼痛而接受手術，依保險法第127條規定，被告應不負給付保險金之責云云。

然復經本院函詢當初替原告進行剖腹產手術之秀傳醫院，亦載明：病患黎詩陶（按應係丁○○之筆誤）於95年12月18日經產檢一次後，隨即於當日住院施行前胎剖腹後之再次剖腹生產，出院前並無特別有關於傷口癒合不良或疤痕疼痛搔癢之記錄等字樣，此有秀傳醫院之函覆附卷足憑。

足認被告上開疤痕增生疼痛與剖腹產具相當之因果關聯等辯稱，尚屬無據，自不可採。

本件被告辯稱本件事故（病因），係保險契約訂立前已發生，未能舉證以實其說，依法自應負給付保險金之義務。

（四）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。

從而，原告提起本訴，請求被告給付4萬元（住院4天×1500元為6000元－住院C部分。

又依保險契約日額2000 元計算。

計算式如下：住院醫保險金4天即為8000元；

出院補償保險金4天×0.5倍×2000元即為4000元；

出院前後門診保險金4次×0.25×2000元即為2000元；

住院手術醫療保險金10倍×2000元為30000元。

上總計為4萬元)及自98年11 月6日起，至清償日止，按年利率10%計算之利息，洵屬有據，應予准許。

四、本件原告勝訴部分，係就適用小額訴訟程序，所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行。

五、據上結論，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條、第436條之20，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 7 月 26 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 王鏡明
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 7 月 26 日
書記官 石坤弘