中壢簡易庭民事-CLEV,110,壢保險小,541,20221201,1

臺灣桃園地方法院小額民事判決
110年度壢保險小字第541號
原 告 呂冠霖
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 王俊翔律師
複 代理人 汪思翰律師
邱云莉律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年11月1日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。

理 由 要 領

一、本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，除下列理由要領外，僅記載主文，其餘省略。

二、原告主張其於民國107年11月2日向被告投保遠雄人壽人身保險，附加完美人生傷害保險附約、雄安康醫療日額給付傷害保險附約、實支實付傷害醫療保險金附加條款，並訂立保單號碼為0000000000號之保險契約（下稱系爭保險）。

嗣原告於108年9月25日發生意外事故，受有右側踝部挫傷、右側腓骨外踝撕裂性骨折、右側踝部其他韌帶損傷、右側腓骨外踝撕扯性併移位骨折、右側踝部其他韌帶扭傷之初期照護等傷害（下稱系爭傷害），已符合骨折定義，經原告向被告申請完全骨折或不完全骨折之保險理賠，被告卻僅賠付原告骨骼龜裂之保險金，致原告受有保險理賠差額新臺幣（下同）108,750元之損失。

為此，爰依保險契約及保險法第54條第2項規定，請求被告給付原告100,000元及遲延利息，並願供擔保請准宣告假執行等語。

三、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字。

但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第118 號判例意旨參照）。

觀遠雄人壽完美人生傷害保險附約第16條第1項、第2項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經醫院或診所診斷，符合下表所列骨折項目之一者，本公司依保險金額的百分之五十乘以下表所列之完全骨折給付比例計算所得之金額，給付意外骨折保險金。

但超過一百八十日經診斷確定骨折者，受益人若能證明被保險人之骨折與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限；

前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。

如係不完全骨折，按完全骨折給付比例的二分之一給付；

如係骨骼龜裂者，按完全骨折給付比例的四分之一給付。」

；

遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約第7條第1項第4款第2目約定：「上述所稱骨折是指骨骼完全折斷而言……」（見本院卷一第47頁、第55頁反面），可知兩造約定就意外骨折保險金，係依完全骨折、不完全骨折、骨骼龜裂之不同骨折程度而為給付，而完全骨折係指骨骼完全折斷，並已約明判斷骨折情形之依據，係依醫院或診所之診斷，故就原告所受系爭傷害究為上開何種骨折類別，應由醫院或診所明確出具證明，而非由診斷證明書上記載之骨折名稱，自行推衍劃分骨折種類，揆諸前揭說明，雙方既已明定判斷上述骨折之方式，對骨折之解釋應已無疑義，自無反捨契約文字而另為適用保險法第54條第2項規定之餘地，先予敘明。

四、又原告所受系爭傷害究為何種骨折，兩造各執一詞，並分別提出林口新康骨科診所診斷證明書、財團法人金融消費評診中心評議書以證其所述（見本院卷一第72頁、第81至164頁），經本院取得兩造同意將原告所受系爭傷害送交長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院鑑定（見本院卷一第305至306頁），並據前開醫院函覆本院鑑定意見略以：「完全骨折為影像呈現完整骨折線，不完全骨折為不完整的骨折線；

然醫學上並無龜裂骨折之概念，若骨折線不顯著但有骨折臆斷，會稱隱性骨折。

依本院門診紀錄、影像報告及貴院檢附資料皆未呈現明顯骨折。

故不屬於完全骨折或不完全骨折或隱性骨折，然不排除韌帶由骨骼附著處撕裂的可能，一般X光影像不易呈現損傷程度」等語（見本院卷二第6頁）。

本院復參酌林口新康骨科診所函附之原告右外側踝關節X光圖與正常右外側踝關節X光圖（見本院卷一第252至253頁），並未發現有何明顯骨骼折斷之情，且兩造對前開長庚醫院之鑑定結果亦無意見，應堪認該鑑定意見可採。

是原告所受系爭傷勢既非完全骨折，亦非不完全骨折，原告請求被告賠付完全骨折或不完全骨折之保險金價差，即屬無據，應予駁回。

中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
中壢簡易庭 法 官 江碧珊
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後二十日內向本庭（桃園市○○區○○路0 段000 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
書記官 張育誠