中壢簡易庭民事-CLEV,112,壢保險小,52,20230320,1

臺灣桃園地方法院小額民事判決
112年度壢保險小字第52號
原 告 郭家豪
被 告 和泰產物保險股份有限公司

法定代理人 顏思齊
訴訟代理人 蔡曉妮
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院以111年度北保險小字第13號裁定移送前來，於民國112年3月6日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新臺幣1000元由原告負擔。

理由要領

一、原告起訴主張：原告（要保人兼被保險人）於民國108年5月16日至111年5月6日間，投保被告公司之「個人傷害保險【附加傷害醫療給付（實支實付乙型）】」，依約在原告（即被保險人）發生意外傷害事故時，被告應給付「傷害醫療保險金」（即超過全民健保給付之實際支出醫療費用）予原告。

嗣原告於（一）108年10月22日14時許，在桃園市中壢區莒光公園，因牽機車而不慎遭機車飛旋踏板撞傷左小腿，以致支出醫療費用新臺幣（下同）1萬5500元，又被告拒絕賠償，導致原告受有精神損失費1萬元，為此，依上開保險契約請求被告給付傷害醫療保險金2萬5500元及自110 年10月30日起至清償日止，按年利1 分計算之利息（訴之聲明第一項）；

（二）109年1月11日16時許，在健行科技大學打籃球，不慎與人碰撞，導致左肩膀受傷，以致支出醫療費用新3萬7200元，又被告拒絕賠償，導致原告受有精神損失費1萬元，為此，依上開保險契約，請求被告給付傷害醫療保險金4萬7200元及自111年1 月25日起至清償日止，按年利1 分計算之利息（訴之聲明第二項）；

（三）109年8月19日12時30分許，在平興國中游泳池，不慎遭教學椅割傷左腳踝，以致支出醫療費用新2萬950元，又被告拒絕賠償，導致原告受有精神損失費1萬元，為此，依上開保險契約，請求被告給付傷害醫療保險金3萬950元及自111年6 月30日起至清償日止，按年利1 分計算之利息（訴之聲明第三項）。

二、被告則抗辯稱：於原告所主張之前揭保險期間，原告已提出16件理賠申請，出險頻率顯高於平均值，原告並就其中9件分成3個訴訟事件而起訴，且原告除提出醫療關證明文件外，根本無法提出其所主張傷勢確為意外造成之證據，又其所主張之傷勢與一般同等傷勢所需之治療時間及花費亦均有明顯異常鉅額之異狀，顯然原告之主張並不可信。

為此，爰求為（答辯聲明）：駁回原告之訴，並願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院判斷如下：

（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。

而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。

內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。

次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文，因此民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。

查系爭個人傷害保險契約條款第2條已約定「保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

、附加傷害醫療給付（實支實付乙型）契約條款第1條則約定「本公司就被保險人於本契約有效期間內遭受主保險單約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健保給付部分，給付傷害醫療保險金。」

。

從而，依據前舉保險法規定及系爭保險契約約定，可知單純發生被保險人（原告）傷害之結果，並不足以構成保險人（被告）給付傷害醫療保險金之條件，必須須符合（一）原告遭受外來、偶然而不可預見之意外事故、（二）原告因該意外事故致發生傷害結果之要件，被告依約始負給付傷害醫療保險金之責任。

是以主張已符合上開被告應給付保險金條件之原告，自應就其所受傷害係符合上開條件一事，負舉證責任。

不過，因為保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。

保險事故發生時，倘受益人不在現場，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任，即就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。

但是，就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。

而倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。

此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂已盡其依民事訴訟法第277條規定之舉證責任。

況且，意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低（以系爭保險契約而言，被保險人僅繳交年保費約1567元），被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務。

至於在無涉及「證據遙遠」或「舉證困難」問題之情形時，依民事訴訟法第277條本文規定，被保險人或受益人即應負完全之舉證責任，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即「被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實」，未善盡舉證責任者，保險人自無給付保險金之義務。

（二）本件情形，依原告所主張「於108年10月22日14時許，在桃園市中壢區莒光公園，因牽機車而不慎遭機車飛旋踏板撞傷左小腿」、「於109年1月11日16時許，在健行科技大學打籃球，不慎與人碰撞，導致左肩膀受傷」、「於109年8月19日12時30分許，在平興國中游泳池，不慎遭教學椅割傷左腳踝」之情節，可知其所主張「意外事故」發生時間均在白天、地點均在公共場所，顯然原告可以輕易蒐集及保全相關之證據資料（如目擊證人、現場監視器錄影畫面、拍照、錄影等），本件並無涉及「證據遙遠」或「舉證困難」之問題時，其就前揭傷勢之成因即「意外事故發生」之待證事實，即應負完全之舉證責任。

然原告就本件保險權利發生之要件即「非由疾病引起之外來突發事故所致傷害」之事實，除了於聲請理賠時提出予被告之診斷證明書、醫療費用收據外，並未提出其他相關確實之證據予以證明。

而審酌前述診斷證明書、醫療費用收據及卷附之相關醫療院所檢送之病歷資料，至多又僅能證明「原告曾受有其所主張傷勢」之事實，並無法憑以證明「該等傷勢係『非由疾病引起之外來突發事故所致』」之事實。

更何況，依照原告所提出之診斷證明書、醫療費用收據所示，「原告於108年10月22日係受左小腿挫傷、傷口紅腫、發炎」之極輕微傷勢，然原告竟然需看診治療10次，且花費高達1萬5500元之自付醫療費用（見北院卷第77頁）、「原告於109年1月11日係受左肩膀挫傷」之極輕微傷勢，然原告竟然需看診治療43次，且花費高達3萬7200元之自付醫療費用（見北院卷第85、151、155頁）、「原告於109年8月19日係受左腳踝挫傷、傷口紅腫、發炎」之極輕微傷勢，然原告竟然需看診治療11次，且花費高達2萬950元之自付醫療費用（見北院卷第177頁），顯然原告所主張之受傷治療及花費支出等相關情節，均極其的不合常理，則在原告未能舉出其他有利證據以實其說之情形下，其所主張之前揭傷勢成因，顯然即無法予以採信為真實。

（三）綜上所述，原告就本件保險權利發生之要件即「非由疾病引起之外來突發事故所致傷害」之事實，既未能舉證證明之，則其依據保險契約法律關係，訴請被告給付前揭訴之聲明第一至三項所示之款項，即均屬無理由，應予駁回。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。

五、本件為小額訴訟事件，依民事訴訟法第78條、第436條之19規定，確定訴訟費用額為1000元（裁判費），並應由原告負擔。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰判決如主文。

中 華 民 國 112 年 3 月 20 日
中壢簡易庭法 官 劉 家 祥

以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須於送達後20日內向本庭提出上訴狀 (須按他造人數提出繕本)。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。

書記官 郭玉芬
中 華 民 國 112 年 3 月 20 日