中壢簡易庭民事-CLEV,99,壢保險小,36,20100614,1

臺灣桃園地方法院小額民事判決 99年度壢保險小字第36號
原 告 甲○○
被 告 丁○○
法定代理人 丙○○
上二人共同
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國 99年5月24日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請圴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第 1 項第 3 款定有明文。

本件原告原起訴聲明為（一）被告丁○○應給付原告新臺幣（下同） 73,075 元，及賠償一切原告因權益受侵害之損失。

（二）被告三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人壽保險公司）應給付原告73,075元，及自民國98年8月27日至清償日止，依週年利率1分計算之利息。

嗣原告於本院審理中更正其聲明為（一）被告丁○○應給付原告86,637元及損害賠償部分33, 000元。

（二）被告三商人壽保險公司應給付原告告86,637元及損害賠償部分33,000元。

經核原告前揭聲明屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭法條規定，自應准許。

貳、實體方面

一、原告起訴主張：原告於95年2月24日，以原告為被保險人，向被告三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商美邦人壽保險公司）投保「三商美邦人壽祥安終身壽險」附加「三商美邦人壽個人傷害保險附約（ADDR）」（下稱個人傷害保險附約）、「三商美邦人壽新住院醫療保險附約（HSRS）」計畫D（下稱新住院醫療保險附約）、「三商美邦人壽日額型住院醫療終身健康保險附約（HIW）」（下稱日額型住院保險附約）、「三商美邦人壽手術醫療終身健康保險附約（SIW）」（下稱手術醫療保險附約），保單號碼為000000000000號（下稱系爭保險契約）。

嗣原告於98年7月1 7日因左足皮膚腫瘤手術（下稱系爭手術）住院，至98年7月29日方出院，其中7月17日至19日為健保給付住院（下稱健保住院期間），7月20日至29日為原告自費住院（下稱自費住院期間），則按兩造所訂之新住院醫療保險附約條款第7條至第12條，原告應可向被告申請之保險金為：⑴病房費用：健保住院期間以每日2,000元計，共6,000元，自費住院期間以每日1, 320元計（2,000元x 66%），共13,200元。

⑵住院醫療費用：健保住院期間共計2,451元，自費住院期間共計20, 686元（31,342x6 6%）。

⑶手術費用：依手術醫療保險附約第10條之約定，雖無系爭手術之項目，惟仍可依健保手術第7章之規定，以每500點換算10%之手術項目給付比率核算給付金額，因此以1752點換算比率為35%，共31,500元（90,000x35%）。

⑷住院保險金：以每日1,000元計，13日共13,000元。

⑸出院療養保險金：以每日500元計，13日共計6, 500 元。

⑹住院前後門診保險金：原告於住院前後共門診11次，以每次250元計，共計2,750元，⑺手術保險金：依兩造所訂手術醫療保險附約之「手術類別及保險金額倍數表」，採最低5倍計算，為5,000元。

以上⑴至⑺項合計為101,087元，惟被告三商人壽保險公司迄今僅給付14,450元，原告自可再請求不足之86,637元。

而被告丁○○身為被告三商人壽保險公司之核保理賠人員，竟不依契約核付理賠保險金，被告三商人壽保險公司亦係惡意違約，均為行使不法手段侵害原告權益，原告自可依侵權行為之法理，請求被告負擔損害賠償之責。

並聲明：（一）被告丁○○應給付原告86,637元及損害賠償部分33,000元。

（二）被告三商人壽保險公司應給付原告86,637元及損害賠償部分33,000元。

（三）供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：依兩造所簽訂之日額型住院保險附約第2條第5項約定，該約所稱之「住院」係指經醫師診斷後，確有住院醫療必要性之疾病或傷害，原告所受之系爭手術，於98年7月17日至19日住院治療後，已無再入院之必要，原告尚主動要求住院，故自98年7月20至29日此段原告自費住院期間，其住院實無必要性，原告自不得請求自費住院期間之保險金甚明。

又被告應給付原告健保住院期間之保險金，共計14,450元，其項目如下：⑴病房費用：依新住院醫療保險附約條款之約定，原告所據以計算之每日2,000元，實係理賠之最高限額，惟理賠之金額仍應以原告實際支出而不屬社會保險（即全民健康保險）給付範圍之費用為據，非逕以最高限額計算之，故此項依原告提出之單據，應為3,175元。

⑵住院醫療費用：原告實際支出而不屬社會保險給付範圍之費用，僅有221元。

⑶手術費用：原告實際支出而不屬社會保險給付範圍之費用，共268元。

⑷住院保險金：以原告健保住院期間3日、每日1,000元計，共3,000元。

⑸出院療養保險金：以以原告健保住院期間3日、每日500元計，共1,500元。

⑹住院前後門診保險金：原告於住院前後，門診次數為4次，以每次250元計，共計1,000元。

⑺手術保險金：依「全民健康保險醫療費用支付標準」之手術章，原告所受之手術係臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－中，其支付點數應為1752點，計3,504元，原告已給付2,950元，並同意補給554元。

以上⑴至⑺合計為12,668元，惟原告已給付14,450元，且願再補給554元，原告請求顯無理由等語，資為抗辯。

並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。

（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本件原告與被告訂有系爭保險契約，原告因接受左足良性皮膚腫瘤手術，先於98年7月17日至19日以健保負擔方式住院，後於7月20日至29日以自費方式住院，而被告就原告以健保負擔方式住院期間，已給予原告14,450元保險金之理賠等事實，業據原告提出系爭保險契約、中壢敏盛醫院（下稱敏盛醫院）診斷證明書、敏盛醫院（下稱敏盛醫院）、華揚醫院（後併入敏盛醫院）、新國民醫院、壢新醫院醫療費用收據，及三商人壽保險公司保險金給付通知書為證，亦為兩造所不爭執。

惟被告對原告於98年7月20日起至7月29日住院之事實雖不爭執，但否認原告自費住院期間有住院之必要，並以前詞置辯，是本件應審究之爭點厥為，（一）原告於98年7月20日至7月29日是否確有住院之必要？原告請求自費住院期間之保險金是否有理由？（二）原告得請求之保險金數額為何？（三）被告丁○○、三商人壽保險公司就原告自費住院期間之保險金，不予核准理賠，是否構成侵權行為而應負損害賠償責任？茲分敘如下：

（一）原告於98年7月20日至7月29日是否確有住院之必要？原告請求自費住院期間之保險金是否有理由？⒈按保險制度最大之功能在於將個人生活中可能遭遇之人身、財產危險，分攤消化於危險共同團體，此團體係由各種因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，而保險既係一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。

本件兩造所簽訂之日額型住院保險附約中，就「住院」此一保險事故之定義，於該附約第2條即明文約定為「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，即體現保險契約中就「住院」此一保險事故之發生，仍須以被保險人是否經一般醫學合理之治療程序，被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等情形，綜合判斷被保險人是否確有住院治療之必要性，而不得僅因被保險人實際上確有住院之事實即認保險事故即已發生，方符前述保險係一危險共同體之概念。

⒉本件原告於98年7月17日至19日，因接受左足良性皮膚腫瘤手術而於敏盛醫院住院治療，於19日出院後，復於同日下午進入敏盛醫院再度住院至7月29日方始出院。

經本院調閱原告98年7月12日至7月29日於敏盛醫院就診之病歷資料及護理紀錄單，其護理紀錄單記載原告於7月19日下午5時50分係經急診再度進入敏盛醫院，並表示其足部疼痛厲害而要求住院，此有敏盛醫院就原告之護理紀錄單乙份附卷可參。

本院復就原告於98年7月19日至29日住院及治療情形函詢敏盛醫院，經敏盛醫院以99年3月16日敏壢（人）字第20100062號函覆表示：原告於98年7月20日至29日自費住院期間主要係治療疼痛及傷口照護，治療內容係給予止痛及傷口照護，期間傷口亦無感染或惡化情形，而原告之上開疾患一般均可以門診方式進行治療，而該自費住院期間與原告所接受之左足皮膚腫瘤切除手術雖有相關性，惟於接受手術之後，一般而言並無須住院，而敏盛醫院之醫師已於98年7月19日向原告說明其再度住院不符合健保住院條件，故不得申請健保住院費用，故原告之第二度住院係為原告自行要求自費住院等語，可見原告於98年7月20日至29日自費住院之原因，係因原告自行要求住院，似非經醫師診療後認有住院之必要而辦理住院。

況依敏盛醫院之函覆內容可知，當日原告已經醫師告知該次住院不符健保住院條件，惟原告仍要求住院，況依原告所受之足部手術，一般而言並無須住院，而原告於該自費住院期間所接受之醫療照護亦僅為給予止痛、傷口照護等醫療內容，一般而言亦得僅以門診方式進行治療，毋須住院，是就原告之傷病為皮膚良性腫瘤、實際接受腫瘤切除手術後，依一般情況並毋須住院，且原告係為自行要求住院，而非經醫師診療後，認為住院之需要，且其於自費住院期間所接受之醫療照護，亦可以僅以一般門診方式進行等情況綜合判斷，原告於98年7月20日至29日之住院治療，並無住院之必要性，應堪認定。

是原告既無住院之必要性，則原告前揭自費住院期間，已不合於兩造系爭保險契約中就「住院」此一保險事故之定義，復基於保險係一危險共同體之概念，就判斷保險事故是否發生時，應立於保障危險共同體之共同利益角度為認定，則原告既無住院之必要，仍以自費住院，要難認為系爭保險契約中「住院」之保險事故已發生，是原告就自費住院期間之保險金請求，即無理由。

（二）原告得請求之保險金數額為何？⒈承上所述，原告請求自費住院期間之保險金並無理由，惟原告於98年7月17日至19日確因皮膚腫瘤手術，而受醫囑以健保負擔方式住院治療之事實，為被告所不否認，是原告就98年7月17日至19日之健保住院期間，得請求被告支付保險金，其數額分列如下：⑴病房費用：依新住院醫療保險附約第7條之約定，被保險人住院期間所得請求之保險金，以被保險人住院期間所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之費用核付，最高不得逾該附約所載之「每日病房費用保險金限額」，於本件之限額係為2,000元。

是以該契約條款之約定，原告得請求之住院病房費用，仍以原告實際支付之數額為據，而非以理賠最高限額2,000元計算之，原告就此部分主張以最高限額2,000元為計算，顯有誤會，並不可採。

而原告於前揭健保住院期間所生並實際支付之病房費用為3,175元，有原告提出之華揚醫院住院收據1紙在卷可證，應堪認定。

⑵住院醫療費用：依兩造所訂之新住院醫療保險附約第8條約定，被保險人住院醫療費用保險金，以被保險人住院期間所發生，且依社會保險規定其保險對象自行負擔及不屬社會保險給付範圍之費用核付，其給付項目係依該條各款所定，並有最高限額之限制，意即仍以原告實際支付之數額為據而核付理賠。

原告就此部分實際支出之住院醫療費用為221元（計算式：實繳總金額3,684元-病房費用3,175元-手術費268元-其他費用20元=221元），並有華揚醫院住院收據1紙在卷可稽，堪以認定。

⑶手術費用：同依兩造所訂之新住院醫療保險附約第9條約定，此部分保險金之核付係以原告實際支出而不屬社會保險給付範圍之費用為據，計268元，有華揚醫院住院收據1紙附卷可稽，亦堪認定。

⑷住院保險金：以兩造所訂立之日額型住院保險附約第10條約定，原告得請求之保險金，依以實際住院日數乘以「每日住院保險金額」為計算，本件原告住院之日數為3日，每日住院保險金額則為1,000元，原告應得請求3,000元（計算式：3x1,000元＝3,000元）。

⑸出院療養保險金：依日額型住院保險附約第11條之約定，依按被保險人實際住院日數乘以「每日住院保險金額」百分之50為計算，本件原告住院之日數為3日，每日住院保險金額則為1,000元，原告應得請求1,500元（計算式：3 x1,000元x50%＝1,500元）。

⑹住院前後門診保險金：依兩造訂立之日額型住院保險附約第12條約定，被保險人於住院治療的前一週內及出院後一週內，因治療與其住院同一傷害或疾病事故為目的而接受門診治療者，保險人按實際門診日數乘以「每日住院保險金額」百分之25給付住院前後門診保險金。

原告於98年7月17日至7月19日住院，其住院住院後一週則並無接受門診治療，而住院前一週之門診日數為同年7月10日、7月13日、7月15日、7月16日，其中7月10日原告看診科別為「泌尿科」，似非治療與原告住院事由之同一疾病，惟此部分被告仍自認，故原告得請求之保險金仍以4日門診日數計，共1,000元（計算式：1,000元x 25% x 4日＝1,000元）。

⑺手術保險金：依兩造訂立之手術醫療保險附約第10條約定，保險人係按「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以「保險金額」給付手術保險金，若被保險人所接受手術不在該倍數表所載項目內時，則按「全民健康保險醫療費用支付標準」手術章之規定，以每500點換算1倍之倍數核算手術保險金。

原告所受之手術為左足良性皮膚腫瘤切除手術，就「全民健康保險醫療費用支付標準」手術章之規定，係屬「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」，而原告之腫瘤面積為2x1公分，此有中壢敏盛醫院99年3月16日敏壢（人）字第20100062號函文在卷可證，是原告應屬「中」型（2公分至4公分）腫瘤，其支付點數應為1752點，原告得請求之保險金額為3,504元（1752點/500點x1,000元＝3,504元）。

⒉綜上所述，原告於98年7月17日至19日接受左足良性皮膚腫 瘤住院治療而得請求被告給付之保險金，其總額係上述⑴ 至⑺項之合計，共為12,668元，惟被告已給付原告14, 450 元，並於本件審理中就手術保險金部分，另行給付原告554 元，並為原告收受無訛，此均為原告所不爭執，是被告就 保險金之理賠部分，既均已依約給付完畢，而原告就98年7 月20日至29日自費住院期間，並不得請求被告給付保險金 亦如前述，則原告請求被告另行給付保險金86,637元，要 無理由，不應准許。

（三）被告丁○○、三商人壽保險公司就原告自費住院期間之保險金，不予核准理賠，是否構成侵權行為而應負損害賠償責任？按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第 277 條前段定有明文。

故主張權利存在之人，就其權利構成要件事實負有舉證之責。

民法第184條第1項規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人之權利或故意以背於善良風俗之方法加損害於他人為成立要件，是倘行為人否認有侵權行為，即應由請求人就此利己之事實舉證證明，最高法院58年台上字第1421號判例可資參照。

原告以被告保險理賠過程有疏失，而主張被告應就保險金額不完全給付負賠償之責，此節既為被告所否認並以前詞置辯。

則原告自應就被告保險理賠時有過失之事實負舉證之責，如原告所舉證據未能證明，則原告自應承擔此部分事實真偽不明之不利益。

惟查，原告於98年7月20日至7月29日之自費住院期間，其住院並無必要性，依兩造訂立之系爭保險契約，被告無庸負擔理賠之責，原告98年7月17 日至7月19日之健保住院期間所得請求之保險金，被告亦已給付完畢，已如前述，自難謂被告丁○○、三商美邦人壽保險公司未依其請求核付及給付保險金，即有何過失可言，更難謂有何不完全給付之情事。

又原告復未能舉證以實其說，其依侵權行為之法律關係請求被告連帶賠償損害，即屬無據。

四、綜上所述，原告之請求為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述與所提證據，經核與本件判決之結果不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 6 月 14 日
中壢簡易庭 法 官 許婉芳
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（桃園縣中壢市○○路○段388號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 6 月 14 日
書記官 沈豔華
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。