中壢簡易庭民事-CLEV,99,壢保險小,37,20100625,1

臺灣桃園地方法院小額民事判決 99年度壢保險小字第37號
原 告 乙○○
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

壹、程序部分：被告未於最後言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體部分：

一、原告主張：原告於民國98年3月17日，購買新光人壽保險長保安康終身壽險新臺幣（下同）500,000元，綜合醫療保險附約3,000元，平安意外傷害附約2,500,000元，意外傷害醫療保險附約30,000元，綜合保障（個人）300,000元，年繳48,782元（意外傷害醫療保險附約保費為400元）。

詎原告不幸於98年4月1日及98年5月6日發生意外事故，被告就此二事故分別於98年8月12日給付7,552元、同年10月6日給付6,880 元，合計14,432元，遠遠不及原告於壢新醫院所支出醫療費18,675元、國泰中醫診所醫療費31,600元，然原告僅請求國泰中醫診所醫療費中21,363元，共計被告應給付保險金40,038元（18,675＋21,363＝40,038），再扣除先前給付14,432元，故尚有保險金25,606元未給付，另原告已於98年9月2日備齊文件請求保險給付，依法被告則應於15日內給付保險金，迄今未給付，依法應給付自98年9月17日起至清償日止按週年利率百分之10計算之遲延利息。

又因被告拒絕給付保險金，致原告於此過程中身心煎熬受有精神上痛苦，是依侵權行為請求精神慰撫金66,000元，爰提起本件訴訟。

並聲明：⑴被告應給付原告25,606元，及自98年9月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

⑵被告應給付原告66,000元。

⑶願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告所附診斷證明書，均記載「1.腰部及左側臀部扭傷；

2.右肩及左斜角肌挫傷。」

、「右肩部挫傷、頸、腰部多處挫傷。」

等，無法由此得知其欲被醫治者，係於98年3月17日投保前或投保後所受之傷害（即非由疾病引起之外來突發事故）所致，亦無法證明有意外事故之發生，爰參酌國泰人壽與原告間之桃園地方法院98年度小上字第39號民事判決及中國人壽之理賠記錄，可知原告於97年5月25日即有右手肩部、臂部拉傷及挫傷之傷勢，且於98年1月29日即有腰及左臀扭傷之傷勢，與壢新醫院及國泰中醫診所開立之診斷證明書所載受傷部位相同，是以，原告縱有前揭壢新醫院及國泰中醫診之診斷證明書所載傷勢，是否係由投保系爭保險契約（98年3月17日）後遭遇之意外傷害事故所生，已有疑問。

再由泰安產險之回函觀之，原告於98年3月19日即有「乘坐他人騎乘之機車，因閃躲他物使機車倒地而受傷」之事故發生，何以至98年5月6日又一相同之事故發生？可知是否有原告所述98年5月6日之意外傷害事故發生，實有疑問。

又國泰中醫診所99年2月12日泰診字第0990212號函以及壢新醫院99年3月22日壢新醫字第2010030103號函均表示：原告無明顯外傷，此亦與原告於99年1月13日調解程序期日所述：「我肩膀撞到及手部有擦到破皮，…當時手部、頸部都有受到外傷。

…98年4月1日…摔下來是膝蓋碰到桌子。」

等情不符，而原告迄今仍無法舉證證明其於98年4月1日及同年05月06日分別有其所述之意外傷害事故發生，顯見原告於98年4月1日與98年5月6日應無遭遇上開意外傷害事故。

綜上所述，原告既未能舉證證明自己係於系爭保險契約有效期間內遭受意外傷害事故而受傷就醫，被告實無給付是項保險金之義務等語置辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、經查，原告主張其投保被告公司之「新光人壽意外傷害醫療保險附約」，兩造約定就原告因非疾病引起之外來突發事故所受傷害，被告公司應就原告實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實付「傷害醫療保險金」，同一次傷害之給付總額不得超過3萬元。

原告以書面記載其98年4月1日及98年5月6日發生意外事故，向被告公司申請給付保險金等情，業據原告提出新光人壽常保安康終身壽險保險單、新光人壽意外傷害醫療保險附約條款，且為被告所不爭，自堪信為真實。

惟被告否認應給付原告保險金，並以前開情詞置辯，是本件應審究之爭點厥為：㈠原告於98年4月1日及98年5月6日是否係因非疾病引起之外來突發事故而受有傷害，因而得請求被告給付保險金？㈡如被告應給付原告保險金，98年4月1日及98年5月6日事故應給付之保險金金額為何？㈢被告於上開二次事故分別給付原告之保險金金額為何？扣除上開金額，被告共應給付原告多少保險金？㈣原告得否因被告公司未給付保險金，而向被告請求精神上之損害賠償共66,000 元？茲分述如下：

四、本院得心證之理由：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例參照）。

次按意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故。

被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內，經登記合格醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實負「傷害醫療保險金」。

系爭保險契約意外傷害醫療保險附約條款第3條、第9條訂有明文。

再按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決參照）。

揆諸前開法規及裁判意旨，原告自應依舉證法則，先證明伊係因外來事故（即意外事故）所致傷害，始得依保險契約向被告請求給付保險金。

㈡本件原告主張其受有腰部及左側臀部扭傷、右肩及左斜角肌挫傷之傷害事故，係因98年4月1日更換燈泡時跌倒之意外事故所致，另其受有腰部及左側臀部扭傷、右肩及左斜角肌挫傷右肩部挫傷、頸、腰部多處挫傷，係因其98年5月6日搭乘他人駕駛之機車不慎滑倒所致，保險事故既於保險期間發生，被告即應給付保險金，然為被告所否認，並以前詞置辯，依前揭條文及判例意旨，原告即應就保險事故發生、前揭傷害發生係因意外所致乙情為舉證。

㈢查，原告提出壢新醫院診斷證明書2份、國泰中醫診斷證明書3份、醫療費用繳費收據、門診費用明細等影本為證，然該等文件僅能證明原告於98年4月1日至98年8月22日有至上開醫院看診並表示受有傷害，然無從證明該傷害係何時發生及是否係意外所致。

㈣次查，本院就原告是否有明顯之外傷等情，分別函詢壢新醫院及國泰中醫診所，經該壢新醫院以99年3月22日壢新醫字第2010030103號函回覆稱：「病患於就診初期，身體檢查並無明顯「外傷」。

而其「挫傷」診斷是因受傷機制來自不當外力，而非退化性疾病而來。

就診過程中，病患於98年7 月底8月初曾有受傷病史（紀錄於8月10日病例），身體有多處挫傷與瘀青，病患主訴是在與人糾紛中受傷，無提出任何證明」等語（見本院卷第89頁）。

從上揭回函可知，原告雖陳稱其於98年4月1日、98年5月6日事故後曾在壢新醫院就診，然於壢新醫院就診時，並無明顯之外傷，又被告98年8月10日病歷雖有記載身體有多處挫傷與瘀青，然既係98年7月底8月初所受傷害，即與本案無涉，依上開壢新醫院之回函，原告於98年4月1日、98年5月6日就診期間並無明顯之外傷，則原告是否係因「意外」而受有傷害，已屬有疑，且該院僅表示「挫傷」診斷是因受傷機制來自不當外力，然未必僅有意外事故，方會造成不當外力，且該挫傷亦可能係因過往所受之傷害所造成，未必係98年4月1日、98年5月6日所造成之傷害。

又國泰中以診所於99年2月4日以泰診字第0990212號函回覆稱：「（問：病患是否有明顯之外傷？）否。

（問：或挫傷多係由病人主訴中得知？）病患主訴。

（問：如病患外觀上有走路一跛一跛或其他受傷之外觀，貴院是否有經由其他醫療設備（如X光等）確認病患確實受有傷害？）有X光片。

（問：病患之病歷有無就傷害發生原因之描述？此係病患之主訴？或病患當時有提出其他證明？）病患之主訴為跌倒受傷。」

等語（見本院卷第68頁、第80頁）。

本院再就「乙○○之X光片係於何時攝影？可否由X光片看出其有『右肩部挫傷、頸腰部多處挫傷』、『右肩頸腰部多處挫傷』？若可，能否以此判斷係何時所受傷害？係98年5月6日當天所受傷害或係舊傷？」等問題函詢國泰中醫診所，經該診所於99年4 月15日回函回覆稱：「X光片於98年5月8日拍攝。

可於X光片看出關節擠壓。

無法判斷何時受傷。」

（見本院卷第125頁、第128頁）從上開回函可知，病患於98年5月間於國泰中醫診所就診時既無明顯外傷，且X光片雖可看出關節擠壓，然無法判斷何時受傷，則上開醫院之回函均無法證明原告於98年4月1日、98年5月6日因意外事故而受有傷害。

㈤再查，原告於本院審理時陳稱：98年4月1日伊以塑膠椅子墊在桌上，並爬上去安裝燈泡，因失去平衡後滾下，摔下來是膝蓋碰到桌子，向側邊倒下；

98年5月6日伊因為被載，閃避路上的狗或貓，駕駛人撞到石塊，伊就彈出去，伊肩膀撞到及手部有擦到破皮，手部、頸部都有受到外傷云云（見本院卷第13頁），原告主張其98年4月1日既從高處摔下，並受到撞擊，然醫院回函卻表示被告並無明顯之外傷，已屬有疑，又原告主張其98年5月6日因騎乘機車摔倒，其從車上彈出，並受有手部、頸部外傷，然醫院之回函亦均表示原告主訴係跌倒受傷，且無明顯之外傷，則原告所述，已與醫院之病歷資料及回函內容不符，其所述是否屬實，已屬有疑。

況查，原告陳稱：被告向多家保險公司投保，不斷主張受有意外傷害，向多家保險公司請求理賠，受傷頻率及請求之金額較一般人多，已不合常理，且依同業之理賠資料，原告於97年5月25日即有右手肩部、臂部拉傷及挫傷之傷勢，且於98年1月29日即有腰及左臀扭傷之傷勢，與壢新醫院及國泰中醫診所開立之診斷證明書所載受傷部位相同，是否係由投保系爭保險契約（98年3月17日）後遭遇之意外傷害事故所生，已有疑問。

且依同業之泰安產險理賠紀錄得知，原告於98年3月19日即有「乘坐他人騎乘之機車，因閃躲他物使機車倒地而受傷」之事故發生，何以至98年5月6日又一相同之事故發生，原告所述98年5月6日之意外傷害事故發生，實有疑問等語（見本院卷第140頁、第142頁），本院依職權向財團法人保險犯罪防制中心查詢原告之投保資料得知，原告於98年間向蘇黎世產物保險股份有限公司、旺旺友聯產物保險股份有限公司、華南產物保險股份有限公司、富邦產物保險股份有限公司、泰安產物保險股份有限公司、美亞產物保險股份有限公司、國泰人壽保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司、南山人壽保險股份有限公司、三商美邦人壽保險股份有限公司、大都會國際人壽保險股份有限公司等保險公司投保，有財團法人保險犯罪防制中心以99年保制字第099000012號回函附卷可稽（見本院卷第117頁至第120頁），另原告亦自承尚有向保德信國際人壽保險股份有限公司、保誠人壽保險股份有限公司投保（見本院卷第123頁），而就其98年間之產險傷害險理賠資料亦有40餘筆，且壢新醫院之回函亦表示原告就診頻率比一般狀況高（見本院卷第89頁），原告亦表示其同一事故之傷害有向多家保險公司請求，有部分已理賠（見本院卷第123頁），則可知上揭理賠紀錄僅是部分理賠紀錄，仍有部分保險公司拒絕理賠或已另案於訴訟中審理，本院審酌一切資料，原告投保多家保險公司，亦經常表示受有意外傷害，且其就診頻率頻繁，則原告所述，並非全然無據，再參以原告既多次受傷，其傷害是否係98年4月1日及98年5月6日之意外事故所致，亦屬有疑，原告主張其受有前揭傷害係意外事故受傷所致，舉證不足，難認可採。

㈥原告及無法舉證證明其受有前揭傷害係因98年4月1日、98年5月6日之意外事故所致，業如前述，則被告自無庸給付原告保險金，本院即無庸論述被告應給付保險金之金額。

又原告認被告未給付保險金，已構成侵權行為，並請求精神慰撫金之損害賠償，然原告既無法證明被告應依約給付保險金，被告未給付保險金，並未構成侵權行為，被告自不得依侵權行為請求，併此敘明。

五、綜上所述，原告本於保險契約及侵權行為之規定，請求被告給付原告91,606元，及其中25,606元自98年9月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法與判決之結果不生影響，爰不另贅述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 99 年 6 月 25 日
中壢簡易庭法 官 廣于霙
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（桃園縣中壢市○○路○段388號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本），並繳交上訴裁判費新臺幣1,500元。
中 華 民 國 99 年 6 月 25 日
書記官 薛福山
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。