中壢簡易庭民事-CLEV,99,壢保險簡,11,20100614,1

臺灣桃園地方法院民事簡易判決 99年度壢保險簡字第11號
原 告 丁○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 國華人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 丙○○
複 代理人 戊○○
上列當事人間請求給付保險理賠事件，本院於民國99年5 月24日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國97年10月24日，以自己為被保險人，向被告投保好運年年利率變動型終身壽險契約（下稱終身壽險），另附加新重大疾病終身保險附約（下稱系爭保險附約），議定系爭保險附約之保險金額為新臺幣（下同）20萬元，並自該日起生效。

稽之系爭保險附約第1條第3項、第2條第2項及第10條第1項之約定，可知原告倘於等待期間即上開生效日起90天（即98年1月21日）經過後，始罹患癌症等重大疾病，被告即應給付保險金，且罹患時點之認定，應以醫院透過儀器或鑑驗作出正確診斷之日期為準，與原告何時開始就醫或接受檢查無關，如此方符合契約應作有利被保險人解釋之原則。

嗣原告於98年1月6日在國軍桃園總醫院（下稱國軍桃園醫院）接受右側輸尿管鏡檢查及切片觀察後，循醫囑前往國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）追蹤治療，而於98年1月21日在該醫院復行右側輸尿管鏡檢及腫瘤切片檢查，迨98年1月23日病理報告結果確定為右側輸尿管尿路上皮癌。

既然上開確診原告罹患癌症之病理報告，係於98年1月23日始行完成，已在系爭保險附約前揭等待期間經過之後，被告即應給付上開保險金，詎原告之理賠申請，仍遭被告以該癌症乃於等待期間內所生為由加以拒絕，為此依保險契約之法律關係，請求給付保險金及遲延利息等語。

並聲明：（一）被告應給付原告20萬元，及自98年1月23日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

（二）願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告前於97年12月17日即因血尿病症至國軍桃園醫院就醫，並經該醫院診視發現右側輸尿管存有腫瘤，而於98年1月6日接受輸尿管鏡檢查及切片，復於98年1月21日在轉診之三軍總醫院內，進行右側輸尿管鏡檢及腫瘤切片檢查，於98年1月23日病理報告顯示為輸尿管尿路上皮癌，可知原告業已於系爭保險附約所訂上開等待期間內罹患癌症甚明，依系爭保險附約之第2條第2項及第10條第1項之約定，原告之罹患上開癌症，已在系爭保險附約之承保範圍外，被告自無庸給付保險金，不因該病理報告完成之98年1月23日，在該等待期間經過後，而受影響，此為前揭約定之當然解釋，並無任何疑義，無另作有利於被保險人解釋之空間可言等語，資為抗辯。

並聲明：（一）原告之訴駁回。

（二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其於97年10月24日，以自己為被保險人，向被告投保終身壽險，並附加系爭保險附約，自該日起生效。

嗣原告於98年1 月6 日在國軍桃園醫院接受右側輸尿管鏡檢查及切片觀察後，循醫囑前往三軍總醫院追蹤治療，而於98年1 月21日在該醫院復行右側輸尿管鏡檢及腫瘤切片檢查，迨98年1 月23日病理報告結果確定為右側輸尿管尿路上皮癌，然經被告拒絕給付重大疾病之保險金等情，業據其提出人壽保險要保書、保險單、壽險第一次保險費送金單正聯、系爭保險附約契約條款、國軍桃園醫院98年2 月4 日暨三軍總醫院98年5 月8 日診斷證明書、被告98年4 月23日（98）華壽理賠字第0799號函文各1 件為證，並有國軍桃園總醫院病歷摘要表暨三軍總醫院98年2 月4 日診斷證明書各1 紙附卷可查，且為被告所不爭執，應認此部分之事實為真正。

四、原告主張其至98年1 月23日，始經三軍總醫院以病理報告診斷右側輸尿管尿路上皮癌，是其罹患癌症之時點，已逾系爭保險附約所訂之等待期間，依契約應作有利被保險人解釋之原則，被告應依約給付保險金等情，為被告所否認，並以上揭情詞置辯，是本件應審酌之爭執點為被告是否應負保險理賠之責任？茲析述如下：

（一）按系爭保險附約第2條第2項約定：「本附約所稱『重大疾病』，係指被保險人在本附約生效起90天後或復效日起初次罹患下列各疾病...5、癌症...」及第10條第1項約定：「被保險人於本附約生效日起90天後或復效日起經醫院診斷初次罹患『重大疾病』者，本公司按保險金額給付『重大疾病保險金』」，可知系爭保險附約，因考量癌症等重大疾病，常潛伏於人體，其症狀並不明顯，發現不易，為避免健康保險生效後，責令保險人承作危險實已發生、不符承保要件、卻持續有效之保單，導致保費收入與保險金支出失衡，甚至被保險人明知本身健康狀況不佳，卻故向壽險公司投保，意圖領取壽險公司之保險金，造成道德風險及逆選擇橫生之不當情形，並維持保險係最大善意契約之原則，乃特別約定自生效日起算90天，作為等待期間，其內所發生的保險事故，被告自無給付保險金之責任。

甚且，對於等待期間接受醫院有關癌症之篩檢或病理檢查，無論其診斷確定日期是否在等待期間內，或等待期以外，苟其確診結果係屬癌症，被告即無理賠之必要，蓋診斷確定係以等待期內篩檢或病理檢查之資料為判斷，自不因採取檢體後，檢驗之快慢而有所不同，更不得以該檢驗結果之顯示時間，作為何時罹患癌症之認定標準，以免上開等待期間之約定，因篩檢或病理檢查結果顯示之遲延，成為具文，而與社會公序良俗與公平正義原則相違，此乃本諸上開約定之文意及規範目的所必然解釋，並無契約曖昧不明，而得由法院單執有利被保險人之利益為解釋之餘地。

（二）經查，系爭保險附約自97年10月24日起生效，已如前述，則自上開生效日起算90日之等待期間，應係97年10月24日起，至98年1月21日止。

又本件原告先於98年1月6日在國軍桃園醫院接受右側輸尿管鏡檢查及切片觀察，嗣轉診至三軍總醫院，而於98年1月21日在復受右側輸尿管鏡檢及腫瘤切片之檢查，迨98年1月23日病理報告結果顯示係右側輸尿管尿路上皮癌，亦如上述，是原告固直至98年1月23 日方由前揭病理報告診斷罹患癌症，但該病理報告所依據之鏡檢資料暨切片檢體，既係於98年1月21日所採集，則原告顯然迨98年1月21日即已罹患本件癌症甚明，經詢三軍總醫院亦以99年4月14日院三醫勤字第0990005371號函表示「二、病人於98/1 /19入院，於98/1/21接受右側輸尿管鏡檢同時，發現右側輸尿管內有腫瘤並予以組織切片。

該腫瘤組織切片經病理檢查結果，證實為輸尿管尿路上皮癌，該病理報告係於98/1/2 3發報（病理號P901340）... 四、依據疾病診斷流程，病人於98/1/21即存有右側輸尿管尿路皮癌乃為事實，為正式診斷則係依據98/1/23之病理報告」等語，是原告既在前揭等待期間內罹患癌症，揆諸上開說明，被告自無庸給付保險金，不因前列病理報告係於98年1月23日所製作，受有影響，原告徒以本件病理報告之作成時點在等待期間以外，主張系爭並無疑義可言之保險附約，應作有利於其之解釋，要求被告給付保險理賠云云，無足憑採。

五、綜上所述，原告本於上開原因事實，依保險契約之法律關係，請求被告給付如其訴之聲明及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，爰併予駁回，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 99 年 6 月 14 日
中壢簡易庭 法 官 許婉芳
上判決正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 6 月 14 日
書記官 沈豔華