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臺灣橋頭地方法院民事判決
111年度保險字第16號
原 告 郭郁文
訴訟代理人 葉銘進律師
被 告 遠雄人壽保險股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 傅祥原
訴訟代理人 謝進益律師
複代理人 顏哲奕律師
陳柏乾律師
陳俊宏律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年3月12日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。
但請求之基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。
被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第2、7款及第2項定有明文。
查原告起訴時聲明：「㈠被告應給付原告新台幣100萬元，及自109年10月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
㈡前項請求，原告願供擔保，請准宣告假執行。」
，嗣追加備位聲明：「㈠被告應給付原告新台幣100萬元，及自111年12月14日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
㈡前項請求，原告願供擔保，請准宣告假執行。」
。
核其所為訴之追加，其基礎事實同一，不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，又被告就訴之追加均無異議，僅為實體上爭執，是原告所為追加與上開規定相符，爰予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告之子郭融原就讀於私立正修科技大學（下稱正修科大），該校以其為要保人，郭融為被保險人之一，向被告投保「遠雄人壽新星代團體保險」，並附加「遠雄人壽新星代團體重大傷病健康保險」等附加條款，保險保單號碼第0000000000號，保險期間自民國108年8月1日上午零時起至109年7月31日午夜12時止（下稱系爭保險契約）。
被保險人郭融（下稱被保險人）於109年7月28日12時32分至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）急診，經診斷其有「1.蜘蛛網脈下腔出血2.腦梗塞3.水腦症4.心內膜炎」等病症（下稱系爭疾病），旋即住院並於同年7月29日接受右側顱骨切除併血塊移除及顱內壓監視器置入手術，同年8月3日接受左側腦室引流手術，於同年8月12日8時39分死亡。
系爭保險契約有「損失即死亡之結果是否亦必須發生在契約有效期間內，被告始負理賠之責」之疑義，是本件即有保險法第54條第2項規定之適用，且亦因有減輕保險人責任情形，依保險法第54條之1第1款、第2款規定無效。
被保險人死亡之結果縱發生於保險契約到期後，惟不論依主力近因原則或相當因果關係，均應認上開事故屬系爭保險契約之承保範圍，被告應負給付身故保險金之義務。
而原告為系爭保險契約之被保險人唯一之法定繼承人即受益人，經向被告申請身故保險金，被告卻以被保險人死亡時已逾系爭保險契約之有效期間為由，拒絕給付。
又被保險人因上開疾病於109年7月31日午夜12時前曾深度昏迷（昏迷指數E1VEM2)雙曈孔放大(5.5/4.0mm)，並無光反射，符合系爭保險契約【附表】失能程度與保險金給付表（下稱系爭附表）第1-1-1項次。
足證本件被保險人於系爭保險契約期間屆滿前已達1級之失能等級，是若認原告先位請求被告給付「身故保險金」無理由，原告仍備位請求被告給付「失能保險金」。
爰先位依系爭保險契約第4條、第10條及第15條約定，備位依系爭保險契約第4條、第12條第1項及第26條第2項約定提起本訴，先位聲明：
㈠被告應給付原告新台幣（下同）100萬元，及自109年10月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
㈡前項請求，原告願供擔保，請准宣告假執行；
備位聲明：㈠被告應給付原告100萬元，及自111年12月14日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
㈡前項請求，原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：被保險人罹患腦梗塞，後續亦因腦梗塞導致死亡，則被保險人之死亡原因，核屬因「疾病」因素而導致之身故，並非因意外事故所引發之意外傷害身故，不適用系爭保險契約意外傷害事故相關條約規範，亦無「主力近因原則」或「原因說」之適用。
又系爭保險契約之保障期間為108年8月1日零時起至109年8月1日零時止，而被保險人身故時間為109年8月12日，已逾系爭保險契約之保障期間，被告自不負理賠之責。
至系爭保險契約第15條規定須以「意外傷害事故」為前提，而在有效期間屆滿後身故，本件應無適用。
又系爭保險契約第10條規定，文義上並無疑義之處，自無保險法第54條第2項之適用，且該條文僅是約定保險人有給付保險金之義務，並無減輕保險人之責任，亦無保險法第54條之1第1款、第2款之適用。
系爭保險契約承保之範圍及給付條件應回歸雙方合意簽訂之系爭契約規定內容認定，不得任意擴張給付之範圍及條件。
備位部分，被保險人之失能情形為嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，尚難認定被保險人已符合系爭保險契約之失能保險給付所需之「症狀固定」要件。
縱認定被保險人於109年7月31日前已有系爭附表1-1-1項次之失能情形，原告於111年12月14日始請求給付失能保險金，請求權已時效消滅，被告得拒絕給付保險金等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。
㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告之子郭融人原就讀正修科大，該校以其為要保人，郭融為被保險人之一，向被告投保系爭保險契約，保險期間自108年8月1日上午0 時起至109年7月31日午夜12時止。
被保險人於109年7月28日12時32分至高醫急診，經診斷其患有系爭疾病，旋即住院並於同年月29日接受右側顱骨切除併血塊移除及顱內壓監視器置入手術，同年8月3日接受左側腦室引流手術，於同年月12日8 時39分死亡。
㈡被保險人所患包括蜘蛛網脈下腔出血等病症，係因疾病所致，非因意外事故所致。
㈢系爭保險契約第26條第1項失能保險給付之受益人為被保險人，原告為被保險人之唯一繼承人。
被保險人於109年7月31日時，有符合系爭附表第1-1-1 項次及系爭附表註15：15-1所稱「可立即判定」之失能情形。
四、本件爭點如下：㈠被保險人死亡之結果，發生於系爭保險契約期間外，原告依系爭保險契約第4條、第10條及第15條約定，請求被告給付身故保險金100萬元，有無理由？㈡系爭附表註15：15-1於本件是否有適用？如有，被保險人於109年7月31日時，有符合系爭附表第1-1-1項次之失能情形，是否屬於系爭附表註15：15-1所稱「症狀固定」之情形？原告依系爭保險契約第4條及第12條第1項約定，請求被告給付失能保險金100萬元，有無理由？㈢原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，是否已罹於時效而消滅？
五、本院判斷：㈠被保險人死亡之結果，發生於系爭保險契約期間外，原告依系爭保險契約第4條、第10條及第15條約定，請求被告給付身故保險金100萬元，有無理由？⒈按「解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。
而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。
是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照）」（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。
經查，被保險人原就讀正修科技大學，該校以其為要保人，向被告投保系爭保險契約，保險期間自108年8月1日上午0 時起至109年7月31日午夜12時止。
被保險人於109年7月28日12時32分至高醫急診，經診斷其患有系爭疾病，旋即住院並於同年月29日接受右側顱骨切除併血塊移除及顱內壓監視器置入手術，同年8月3 日接受左側腦室引流手術，於同年月12日8時39分因系爭疾病死亡，所患上開疾病在系爭保險期間發生，而死亡結果則在系爭保險期間以外發生等節，均為兩造所不爭執，並有系爭保險契約書、要保書、高醫診斷證明書及死亡證明書等件在卷可佐（審保險卷第19、21、55-67頁），此部分事實堪以認定。
⒉「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而身故者，本公司按保險金額給付身故保險金。」
、「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，而在有效期間屆滿後身故、失能或重大燒烫傷者，只要身故或確定失能或確定重大燒燙傷的日期，在發生傷害之日起一百八十日以內者，本公司仍依本契約約定負給付責任，但超過一百八十日致成身故或確定失能者，受益人若能證明被保險人之身故或確定失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」系爭契約第10條、第15條定有明文。
準此，依上開契約約定之文義及各約定間之體系解釋，本於「明示其一排除其他」之法理，原則上被保險人必須於系爭保險契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而身故時，被告始須依契約給付保險金。
惟倘因遭受意外傷害事故，而在有效期間屆滿後身故，依系爭保險契約第15條約定，原則上身故發生在發生傷害之日起180日以內者，被告仍依系爭保險契約約定負給付責任，然若身故原因乃係遭受疾病所致，即應無系爭保險契約第15條規定之適用。
⒊原告主張系爭保險契約有「損失即死亡之結果是否亦必須發生在契約有效期間內，被告始負理賠之責」之疑義，是本件即有保險法第54條第2項規定之適用，且亦因有減輕保險人責任情形，依第54條之1第1款、第2款約款無效云云。
然參諸系爭保險契約第10條規定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而身故者，本公司按保險金額給付身故保險金。」
，印刷字體工整、大小適中，客觀上文義亦未特別難澀，應無難以閱讀及理解契約條款之情。
系爭保險契約第10條約定僅係規範，契約於有效期間內，保險人始負擔給付保險金之風險，顯然並無任何減輕保險人責任之情形，文義相當明確，內容亦無顯失公平之處。
另對比系爭保險契約15條約定，亦可知系爭保險契約有意依疾病與意外事故所致死亡結果之發生時期，就被告之保險金給付義務為不同之約定，原告主張被保險人因疾病於保險有效期間外之身故，被告亦須負擔保險金給付義務，除已超越系爭保險契約第10條及第15條約定文義及目的，使系爭保險契約有效期間之約定將淪為具文，亦使被告陷於不確定之風險承擔，對被告顯失公平。
系爭保險契約第10條約定之文義明確，且有系爭保險契約第15條可資相核，尚無原告所舉之疑義或法律漏洞可言。
又原告又未具體說明系爭保險契約，究竟有何符合「免除或減輕保險人依本法應負之義務者；
加重要保人或被保險人之義務者；
其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者」等情形，自無保險法第54條之1第1款、第2款之無效情形，原告此部分主張應無理由。
⒋按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。
而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。
若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決意旨參照）。
原告雖引用「主力近因學說」、「原因說」等主張被告應負給付保險金之義務，惟身故保險給付與失能保險給付所欲承擔之風險性質不同，因疾病或意外導致保險事故發生之作用及其歷程亦有不同，原告所舉兩學說均係屬於意外保險之範疇，於本件因疾病原因身故之情況，應無適用。
且對比系爭保險契約第10條及15條約定，可知系爭保險契約有意就被告之身故保險金給付義務，因疾病或意外致死而做不同之約定，業無上述，原告之主張自無類推適用於因疾病原因導致身故之情況。
綜上所述，被保險人係因疾病導致身故，身故時已在系爭保險契約有限期間外，業如上述，原告依系爭保險契約第4條、第10條及第15條約定請求身故保險金100萬元，即屬無據，應予駁回。
㈡系爭附表註15：15-1於本件是否有適用？如有，被保險人於109年7月31日時，有符合系爭附表第1-1-1項次之失能情形，是否屬於系爭附表註15：15-1所稱「症狀固定」之情形？原告依系爭保險契約第4條及第12條第1項約定，請求被告給付失能保險金100萬元，有無理由？⒈「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故致成附表（失能程度與保險金給付表）所列失能程度之一，並經醫院診斷確定者，本公司按『保險金額』乘以附表（失能程度與保險金給付表）所列比例給付『失能保險金』。」
、「受益人申領『失能保險金』或首次『失能生活補助保險金』時，應檢具下列文件：一、失能診斷書。
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
受益人申領前列之保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。」
、「於審定『「神經障害等級』時，需有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表（MMSE）、失能評估表（modified Rankin Scale,mRS）臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。」
系爭契約第12條第1項、第24條第1、2項約定及失能程度與保險金給付表註：1-1定有明文（審保險卷第58、60、63頁）。
又參酌系爭附表1-1-1項次失能程度之說明：「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者」，可徵失能狀態應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師診斷永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定。
蓋以失能保險給付係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上不安定，乃為系爭保險契約內容之設計，此乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。
簡言之，係爭保險契約失能狀態必須符合「症狀固定」，不包括短暫性失能狀態，故若失能狀態係於死亡過程中短暫的生理現象，屬死亡過程之過渡性表現，即不符合系爭保險契約失能保險給付所欲承擔之風險，而應屬身故保險給付之範圍。
⒉系爭保險契約附表註15：15-1「機能永久喪失及遺存各級障害之判定」於文義上已明文限於「意外傷害事故」，被保險人係因疾病死亡，故不適用上開條款。
系爭保險契約第12條約定雖及於疾病及意外事故，但系爭附表註15：15-1並未置於系爭保險契約第12條約定項下，自不應擴張文義範圍，將系爭附表註15：15-1所提及但書部分「立即可判定者」，擴及於因疾病死亡之情形。
從而，原告主張被保險人於109年7月31日午夜12時前曾深度昏迷，雖符合系爭附表1-1-1項次失能等級狀態，且屬「立即可判定」之情形，有高醫112年6月29日高醫附法字第1120104222號函（下稱系爭高醫112年6月29日）及112年12月26日高醫附法字第1120109412號函在卷可參（保險卷第89、237頁），但依系爭高醫112年6月29日所示，被保險人經109年7月28日經高醫急診診斷患有系爭疾病後，同年月31日午夜12時前曾深度昏迷，最後於同年8月12日死亡，其死亡原因與系爭疾病有相當因果關係，足證原告所舉被保險人上開失能狀態僅屬被保險人死亡過程中之暫時性生理現象，屬死亡歷程之一部分，並不符合前揭「症狀固定」之要件，非屬失能保險給付所欲承擔之風險，故而原告依系爭保險契約第4條、第12條第1項及第26條第2項約定，請求被告給付失能保險金，即屬無據，應予駁回。
㈢原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，是否已罹於時效而消滅？ 又不論原告所舉被保險人上開失能狀態是否已符合前揭「症狀固定」之要件，參酌系爭保險契約第24條第1項約定，申請失能保險給付僅需檢附「失能診斷書」、「保險金申請書」「受益人的身分證明」等文件，即得向被告提出申請，且原告主張被保險人上開失能狀態屬「立即可判定」，業如上述，高醫亦已於109年8月12日開立診斷證明書及死亡證明書，載明被保險人所患疾病、治療過程及死亡原因（審保險卷第19、21頁）。
原告至遲於109年8月12日即得檢具上開文件，依系爭保險契約第24條第1項約定，向被告請求失能保險給付，原告遲至111年12月14日始有向被告請求失能保險給付之意思表示為原告所不爭執，原告此部分請求已逾保險法第65條第1項前段2年時效之規定，被告為時效抗辯，拒絕給付，應有理由。
從而，原告之請求被告給付失能保險金100萬元，為無理由，應予駁回。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約先位請求被告應給付原告100萬元，及自109年10月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
備位請求被告應給付原告100萬元，及自111年12月14日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，均無理由，應予駁回。
原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決結果無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。
中 華 民 國 113 年 4 月 9 日
民事第一庭 法 官 簡祥紋
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 4 月 9 日
書記官 謝群育
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