臺灣嘉義地方法院刑事-CYDM,108,重訴,3,20200821,1

臺灣嘉義地方法院刑事判決 108年度重訴字第3號
公 訴 人 臺灣嘉義地方檢察署檢察官
被 告 劉寶猜


選任辯護人 羅振宏律師
許洋頊律師
被 告 郭建志



選任辯護人 陳尹章律師
被 告 郭懿德




選任辯護人 陳靜儀律師
被 告 吳雅萍


選任辯護人 蕭敦仁律師
上列被告等因違反食品安全衛生管理法等案件，經檢察官提起公訴（108 年度偵字第2017號、108 年度偵字第2018號），本院判決如下：

主 文

劉寶猜過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。

郭懿德過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。

吳雅萍過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。

郭建志無罪。

事 實

一、劉寶猜為址設嘉義縣○○鄉○○路○段00號「嘉義豆奶攤民雄店」（下稱「民雄豆奶攤」，商業登記組織型態：獨資）之負責人，綜理店內各項事務，郭懿德為民雄豆奶攤之執行長，負責進貨廠商篩選、人員進用及教育訓練等業務，亦實際綜理店內各項事務，其等均為民雄豆奶攤之管理階層並已經營早餐店供餐多年，對於製作餐點環境衛生維護之重要性，及食材未妥善處理可能遭受細菌感染致生食品中毒事件，應有認識，並對消費者負有防免損害發生之保證義務，亦以製作餐點供消費者食用為業務之人。

吳雅萍則為民雄豆奶攤晚班店長，民國107 年4 月21日晚班亦由其擔任店長，於擔任晚班店長之表定工作時間內皆為實際負責餐點之製作、供應及其他員工任務分配、監督等工作之人，亦為從事業務之人。

詎劉寶猜、郭懿德及吳雅萍明知食品安全衛生管理法第十五條規定食品不得有染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因，食品如染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列之義務，對於員工未盡防護說明及教導義務，而依當時情形並無不能注意之情事，任由員工在調配「法式（國）吐司」原料之生蛋汁製程中發生蛋殼掉落裝蛋液之鋼盆內（起訴書原記載「蛋殼掉落地面」，應予更正）徒手逕行撿起、生蛋汁長時間處於室溫狀態、重複留用剩餘生蛋汁等行為，導致員工製作「法式（國）吐司」或其他使用生蛋汁之餐點時，增加生蛋汁污染與滋生沙門氏菌之風險，復未建立並落實員工烹調餐點之標準作業流程，減少因烹調時間不足導致蛋汁未熟，細菌殘存之可能性，並有造成蛋汁或雞蛋製品因未經充分加熱殘留細菌，致烹飪器具或設備或其他餐點交叉汙染之風險，致民雄豆奶攤所提供裹生蛋汁之「法式（國）吐司」餐點或因未充分加熱導致雞蛋內細菌殘存而交叉汙染之其他餐點，產生足以導致食品中毒群聚事件無法想像其不存在之高風險，並導致附表編號1 至52所示之人分別於107 年4 月18日至同年月23日間、同年月26日至民雄豆奶攤食用店內供應受沙門氏菌汙染之生蛋汁調配之「法式（國）吐司」餐點及因雞蛋製品未充分加熱導致細菌殘存交叉汙染之其他餐點後，於同年月19日起訖同年月26日止陸續發生嘔吐、腹瀉、頭昏、胃痛、腹痛、噁心等食物中毒症狀，並分別至各就診醫院就醫接受治療（附表編號9 辰○○、編號34Ｐ○○、編號46卯○○未就醫），致危害附表各編號之人之身體健康（業務過失傷害部分未據附表編號1 至8 、10至52之人提出告訴）。

其中附表編號9 之辰○○於同年月22日凌晨0 時許，偕同研究所同學壬○○、蘇○○前往該店消費用餐，辰○○點用蔬菜沙拉三明治、豆漿紅茶及裹生蛋汁之「法國吐司」為主餐，並由晚班店長吳雅萍負責實際製作辰○○點用之「法國吐司」餐點時，疏於注意履行上開義務，將已受沙門氏菌Group D 污染之生蛋汁，供作製作餐點之材料，並調配後製作成裹生蛋汁之「法國吐司」供辰○○食用，致辰○○於返回國立中正大學C 棟學生宿舍3330號房內後，受有嘔吐、腹瀉、發燒等不適之食品中毒等傷害（經辰○○之父子○○於本院審理時撤回告訴，應不另為公訴不受理之諭知，詳如後述），迄於同年月24日22時30分許，同學壬○○前往上址察看，始發現辰○○倒臥在地已無生命跡象，經解剖送驗後，呈沙門氏菌之陽性反應，並因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。

附表編號2 、3 、10、11、12、13、14所示之人分別前往戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）就醫接受治療，嘉義基督教醫院發覺疑為集體食品中毒事件主動向嘉義縣政府衛生局通報，嘉義縣政府衛生局稽查人員同時接獲多起民眾通報檢舉，乃分別於同年月23日、26日、27日、5 月1 日、2 日持續派員前往民雄豆奶攤店內執行現場稽查，並向中央主管機關衛生福利部疾病管制署申請流行病學調查支援，衛生福利部疾病管制署啟動流行病學調查，調查結論認定「沙門氏菌」為病因物質，「法式吐司」為原因食品，民雄豆奶攤裹生蛋汁之烹調方式與發病具統計上顯著相關。

另附表編號2 至4 、10至12、16至17、19、21至23、36、40所示之人經各就診醫院採集糞便及肛門拭子檢體及法務部法醫研究所採集附表編號9 辰○○之身體各部位檢體送驗後，結果均呈病原性沙門氏菌之陽性反應，經衛生福利部疾病管制署疫苗研製及檢驗中心以脈衝電泳法進行細菌基因型比對，結果皆為沙門氏菌Enteri tidis血清型SEX .010，復進一步挑選前開之人其中4 株菌株與辰○○檢體之2 株菌株進行核心基因體多點基因定序及全基因體單一核酸多型性基因定序方法，檢驗結果顯示菌株彼此間具同源性，始查知上情。

二、案經被害人辰○○之父子○○告訴、嘉義縣政府函送暨臺灣嘉義地方檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴。

理 由甲、程序部分：

一、起訴範圍之認定：關於檢察官起訴的「犯罪事實」，為法院審判的對象，並為被告防禦準備的範圍，苟記載內容「足以表明其起訴範圍」，使法院得以確定審理範圍，並使被告知悉係因何犯罪事實被提起公訴而為防禦之準備，即屬完備，法院於此「起訴範圍」內，進行證據調查、審判，即不生未受請求事項予以判決，或已受請求事項未予判決之問題。

本件檢察官起訴書雖泛稱「對於員工未盡防護說明及教導義務」，惟其犯罪事實欄業已載明「致民雄豆奶攤提供之餐點產生足以導致食品中毒群聚事件無法想像其不存在之高風險」、「4 月21日」、「4 月22日凌晨」等旨，其證據並所犯法條欄內，多次引證上情，並論述：「與辰○○同時期至嘉義豆奶攤民雄店用餐者計有Ｅ○○等人均產生食物中毒症狀」、「包含被害人在內，共有44名符合病例定義者，於發病前48小時內皆曾食用嘉義豆奶攤民雄店餐點，具共同感染源暴露史，為食品中毒群聚事件」之事實，已足以區別被告等所涉犯違反食品安全衛生管理法之過失行為之態樣、期間及其範圍，被告等並就此等事實進行訴訟防禦，本院自得就此等事實進行審理，合先敘明。

二、證據能力部分：㈠被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍於檢察官偵訊、本院準備程序及審理中所為不利於己之供述，並無證據證明係出於強暴、脅迫、利誘、詐欺、疲勞訊問、違法羈押或其他不正之方法，亦非違反法定障礙事由經過期間不得訊問或告知義務之規定而為，且被告亦未主張有何筆錄記載與實際所述不符合之情形而無證據能力，足認被告前揭供述，均屬出於自由意識之陳述，無任意性之瑕疵可指，依刑事訴訟法第156條第1項、第158條之2 規定，應認均有證據能力。

㈡被告以外之人於偵查中之陳述1.按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第159條之1第2項定有明文，是偵查中對被告以外之人（包括證人、鑑定人、告訴人、被害人及共同被告等）所為之偵查筆錄，或被告以外之人向檢察官所提之書面陳述，性質上固均屬傳聞證據，惟現階段刑事訴訟法已規定檢察官代表國家偵查犯罪、實施公訴，依法其有訊問被告、證人及鑑定人之權，且實務運作時，檢察官偵查中向被告以外之人所取得之陳述，原則上均能遵守法律規定，不致違法取供，其可信度極高，職是，被告以外之人前於偵查中之證述，除反對該項供述得具有證據能力之一方，已釋明「顯有不可信之情況」之理由外，實不得空言指稱或僅以該證人未能於審判中接受他造反對詰問為由，即遽指該等證人於偵查中之陳述不具證據能力。

查證人辛○○於偵查中所為之陳述，因係於檢察官面前所為，由檢察官依法告知具結義務及偽證罪之刑事處罰後，依法具結後所為之證詞，此有卷附107 年9 月28日訊問筆錄及證人結文可稽（見他1278卷第138 至140 、141 頁），客觀上無證據顯示檢察官有何不法取供之情事，其證述內容亦與犯罪事實有相當之關聯性，本院亦於審判期日傳喚證人辛○○到庭進行交互詰問，賦予被告、辯護人對證人辛○○對質詰問之機會，調查已屬完足，復無顯不可信之情形存在，揆諸刑事訴訟法第159條之1第2項規定，應認證人辛○○於偵查中之證述具有證據能力。

被告吳雅萍於偵查中就被告劉寶猜、被告郭懿德犯行部分向檢察官所為之陳述（見他1278卷第 153至155 、158 至160 頁），既係以證人之身分依法具結所為，就其陳述時之外部客觀情況，復查無其他顯不可信之情形，揆諸首揭法律規定，上開偵查中所為之陳述當具有證據能力，可採為本件證據使用。

2.又被告以外之人於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所為之陳述，未經被告於審判期日踐行詰問之程式，性質上屬於傳聞證據，依同法第159條之2 規定，該陳述除具有較可信之特別情況及為證明犯罪事實存否所必要者外，不具有證據能力。

又按該條規定所稱「為證明犯罪事實存否所必要」（即學理上所稱之「必要性」），係指先前陳述之重要待證事實部分，與審判中之陳述有所不符（包括審判中改稱忘記或不知道等，雖非完全相異，但實質內容已有不符之情形在內），而該審判外之陳述，係證明待證之犯罪事實存在或不存在所不可或缺，亦即就具體案情及相關卷證判斷，為發現實質真實目的，捨該項審判外之陳述，已無從再就同一供述者取得相同之供述內容，縱以其他證據代替，亦無從達到同一目的之情形者，始足當之。

若除去先前之陳述，仍有其他相類之證據可資代替，並得據以證明待證之犯罪事實存在或不存在者，即與上述「必要性」之要件不合（最高法院98年度臺上字第6325號判決意旨參照）。

查，證人壬○○於警詢之陳述，乃被告以外之人於審判外之陳述，屬傳聞證據，且被告之辯護人就上開供述之證據能力已表示屬未經完足調查之證據而無證據能力，核證人壬○○上開警詢時之陳述，與其在偵查及本院審理時所述情節均前後一致，揆諸前開說明，則證人壬○○於警詢時所為之陳述，自非證明本件犯罪事實存在與否所必要者，應認無證據能力。

至被告以外之人於偵查中未經具結所為之陳述，因欠缺「具結」，難以遽認檢察官已恪遵法律程序規範，而與刑事訴訟法第159條之1第2項之規定有間。

是證人壬○○於偵查中之證述，證人張翠瑩於偵查中之證述，為被告以外之第三人於審判外所為陳述，屬未經完足調查之證據，應排除證據能力（但仍非不得作為彈劾證據使用）。

㈢按除顯有不可信之情況外，公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，從事業務之人於業務上或通常業務過程所需製作之紀錄文書、證明文書，亦得為證據，刑事訴訟法第159條之4第1款、第2款定有明文，查卷附嘉義縣政府衛生局107 年4 月23日嘉衛藥食字第1070010586號函附嘉義縣衛生局107 年4 月23日現場稽查工作紀錄表、限期改善通知書、嘉義縣衛生局107 年4 月26日嘉衛藥食字第1070011112號函附嘉義縣衛生局食品中毒事件調查簡速報告單、受理民眾檢舉案件紀錄表、現場稽查紀錄表、限期改善通知書、嘉義縣衛生局107 年4 月27日嘉衛藥食字第1070011321號函附現場稽查紀錄表、嘉義縣衛生局107 年5 月1 日、107 年5 月2 日現場稽查紀錄表，屬公務員職務上製作之紀錄文書，固係針對民雄豆奶攤之稽查紀錄，惟此係嘉義縣衛生局依據「疑似食品中毒事件處理要點」之標準作業流程後製作，業據證人即時任嘉義縣衛生局藥物暨食品管理科技正Ｆ○○、證人即嘉義縣衛生局藥物暨食品管理科技佐天○○、證人即時任民雄衛生所稽查員巳○○於本院審理時證述明確（見本院卷四第322 、525 至555 頁、卷五第18至34頁），該等機關承辦人員與被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍均不認識又無怨隙，性質上可信性極高，且至審判期日已歷相當時日，而無重建當日情形之可能，應均屬刑事訴訟法第159條之4第1款規範之文書，自得為證據。

另附表各編號病患之就診病歷及診斷證明書，係由從事醫療業務之醫師經業務上對病患診斷後所撰寫之紀錄及出具之診斷證明書，被告及選任辯護人復未能提出證據證明該診斷證明書具「顯有不可信之情況」，則該就診病歷及診斷證明書與刑事訴訟法第159條之4第2款之文書相符，自均有證據能力。

被告劉寶猜、郭懿德及其等辯護人復爭執衛生福利部疾病管制署所製作之「2018年嘉義縣豆奶攤民雄店食品中毒事件調查報告（下稱「系爭中毒事件調查報告」）之證據能力，惟查，卷附之系爭中毒事件調查報告，係衛生福利部疾病管制署負責疫情調查之單位衛生調查訓練班依據衛生福利部食品中毒事件處理流程，進行問卷調查、予以綜合彙整而製作之調查報告書面文件，自屬公務員職務上製作之紀錄文書，被告劉寶猜、郭懿德與其等之辯護人迄今均未具體指明及舉證該調查報告有何顯有不可信之情形，揆諸刑事訴訟法第159條之4第1項第1款之規定，自應認上開中毒事件調查報告具有證據能力。

㈣至本院援引之其他下列證據資料（包含供述證據、文書證據等），並無證據證明係公務員違背法定程序所取得，又檢察官、被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等人及其等之辯護人於本院準備程序及審理時，對所提示之被告以外之人審判外之供述，包括供述證據、文書證據等證據，就證據能力均未表示爭執，且迄言詞辯論終結前並未聲明異議，亦無顯有不可信之情況與不得作為證據之情形，本院審酌上開證據資料製作時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，認為以之作為證據應屬適當，是依刑事訴訟法第159條至第159條之5 規定，均有證據能力。

本件認定事實引用之卷內非供述證據，並無證據證明係公務員違背法定程序取得，依刑事訴訟法第158條之4 規定反面解釋，均有證據能力。

乙、實體部分：

壹、被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍部分：

一、被訴違反食品安全衛生管理法部分：訊據被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍固不否認為民雄豆奶攤之負責人、執行長及晚班店長之事實，惟均矢口否認有何食品安全衛生管理法第49條第4項、第2項之過失違反食品安全衛生管理法第44條第1項第2款、第15條第1項規定致危害人體健康犯行，被告劉寶猜及其辯護人辯稱：民雄豆奶攤係採取分層分工之管理模式，伊僅負責發放薪水，店務督導部分由執行長、督導長及店長執行，實際店務運行多交由店長負責執行，伊並非現場負責人，未負責教導員工製作餐點方式，故建立員工標準烹調作業流程非伊依法或依契約所應負之保證人地位。

系爭中毒事件調查報告未檢驗所有可能影響結果之變因，整體流行病學調查未完備。

附表編號9 辰○○未食用流行病學調查結果研判為原因食品之「法式吐司」，無法證明係因食用民雄豆奶攤法式吐司而感染沙門氏菌，伊亦未實際製作附表編號9 辰○○食用之餐點云云。

被告玄○○及其辯護人則辯稱：伊受雇於被告郭建志，擔任民雄豆奶攤之執行長，僅負責決定進貨廠商及巡視店務，人員進用及教導員工製作餐點則交由店長處理，不涉及食品安全衛生維護之職務，故建立員工標準烹調作業流程非伊依法或依契約所應負之保證人地位。

退步言之，縱認伊具有保證義務，伊選用洗選蛋及對雞蛋類食品烹調方式足以消滅沙門氏菌，已盡防免遭沙門氏菌感染之損害發生之注意義務，伊亦未實際製作附表編號9 辰○○食用之餐點云云。

被告吳雅萍及其辯護人則辯稱：伊並未製作附表編號9 之辰○○所食用之餐點，又煎台溫度應足以消滅沙門氏菌，本件未達食品安全衛生管理法第49條第2項情節重大之程度云云。

經查：㈠劉寶猜係址設嘉義縣○○鄉○○路○段00號「嘉義豆奶攤民雄店」之商業登記負責人，綜理店內全部業務，郭懿德為民雄豆奶攤之執行長（並為嘉義豆奶攤總店負責人郭建志之弟），吳雅萍為民雄豆奶攤之晚班店長，此據被告劉寶猜、玄○○、吳雅萍等人坦認在卷（見本院卷一第621 至643 頁、卷三第157 至 175 、333 至365 、707 至734 、781 至821頁、卷四第309 至343 、385 至439 、445 至478 、519 至555 頁、卷五第13至34、49至78、83至108 、158 至192 、250 至255 、304 至308 、466 至489 、494 至521 頁），並有嘉義豆奶攤民雄店業者資料查詢、現場照片及商業登記公示資料查詢（明細）在卷可參（見他1414卷二第4 頁、相卷二第11至18、30頁），此部分事實，先堪認定。

㈡本件食品中毒事件，依流行病學調查結果，病因物質判定為「沙門氏菌」，原因食品為民雄豆奶攤內之「法式吐司」，裹生蛋汁之烹調方式與發病有顯著相關性，本件已有違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定之事實：1.附表各編號之人於108 年4 月18日起至同年月23日間、26日前往「嘉義豆奶攤民雄店」用餐後，各自返家，開始發生發燒、嘔吐、腹痛、腹瀉等食品中毒症狀，除附表編號9 辰○○、編號34Ｐ○○及編號46卯○○未就醫外，其餘之人分別前往各醫院診所急診就醫等情，有嘉義縣衛生局食品中毒事件調查簡速報告單第3 報、第4 報、嘉義縣衛生局受理民眾檢舉案件紀錄表、嘉義縣衛生局疑似食品中毒調查紀錄表、嘉義豆奶攤事件個案清冊各2 份、嘉義豆奶攤事件電話紀錄表（編號01至13）及本院依職權調取各病患之就診病歷可參（見本院卷二第47、35至36、27、85、37至39頁、他1414卷二第96至99、63頁、相卷二第29 頁、本院卷二第261 至287頁、本院病歷卷一至三）。

而附表編號2 林○諭、編號3 林○驊、編號10宙○○、編號11酉○○、編號12乙○○、編號13Ｇ○○、編號14郭○妤、編號15Ｉ○○、編號16ｃ○○、編號17Ｕ○○、編號18丙○○、編號19Ｑ○○、編號21午○○、編號22Ｔ○○等14人經嘉義基督教醫院採驗糞便檢體；

附表編號4黃○○○、編號36Ｄ○○、編號40寅○○等3人經財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱大林慈濟醫院）採驗糞便檢體；

附表編號23Ｎ○○經財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）採驗糞便檢體；

附表編號2 林○諭、編號9 辰○○經法醫研究所採集之腦脊髓、肝、心包膜液、心、肺、喉抹片、胃內容物等拭子檢體，經送至衛生福利部疾病管制署疫苗研製及檢驗中心檢驗糞便檢體檢驗結果，均檢出沙門氏菌Group D 病原菌，此有產品通路便捷稽查作業平台列印資料、CDC 檢驗結果、嘉義基督教醫院食物中毒病人資料登記表、防疫檢測結果報告單、人體糞便採樣檢驗報告可憑（見本院卷二第41至44、65、431至647頁）。

其中嘉義基督教醫院採檢之附表編號2林○諭、編號3林○驊、編號10宙○○、編號11酉○○、編號12乙○○、編號13Ｇ○○、編號14郭○妤、編號15Ｉ○○、編號16ｃ○○、編號17Ｕ○○、編號21午○○、編號22Ｔ○○等12人、聖馬爾定醫院採檢之附表編號23Ｎ○○1 人、大林慈濟醫院採檢之附表編號36Ｄ○○、編號4黃○○○、編號40寅○○等3人之糞便檢體菌株，加上附表編號9 辰○○之檢體，並經衛生福利部疾病管制署疫苗研製及檢驗中心以脈衝電泳法進行細菌基因型比對，結果皆為沙門氏菌Enteritidis血清型SEX.010，經進行核心基因體多點基因定序及全基因體單一核酸多型性基因定序，證明彼此具同源性，有衛生福利部疾病管制署檢驗報告單、系爭中毒事件調查報告及衛生福利部疾病管制署108年12月10日疾管疫字第1080043411 號函送之個案菌株清冊可參（見本院卷二第1203至1216頁、卷三第549至566、579至587頁）。

本件就醫之人體檢體病原體檢驗結果均呈沙門氏菌陽性反應，依據衛生福利部疾病管制署訂定之食品中毒病因物質及原因食品判明標準：「病因物質：自兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同血清型之菌株；

或自可疑食物檢體中分離出此菌」及本件配合檢體患者之潛伏期、症狀等，應足認定本次食品中毒事件食用民雄豆奶攤之顧客有腹痛、腹瀉、發燒之身體不適症狀，應確係受沙門氏菌感染所致。

2 衛生福利部疾病管制署依嘉義縣衛生局申請支援啟動流行病學調查，該署衛生調查訓練班與南區管制中心人員於107 年5 月1 日偕同嘉義縣衛生局前往民雄豆奶攤進行現場調查並面訪某家庭群聚之發病者，協助釐清可能感染來源與原因食品，調查方法區分為流行病學調查、實驗室檢驗及環境調查三大部分，調查主要過程及內容：「一、流行病學調查：餐點分析：在病歷組與對照組所食用的71項餐點中，法式吐司與發病達統計上顯著相關，勝算比為84.31 。

風險餐點食材分析：裹生蛋汁的烹調方式為風險因子，煎蛋液及煎荷包蛋屬於保護因子，三者皆達統計上顯著差異。

進一步進行多變項分析後，則僅有裹生蛋汁的烹調方式與發病達統計上顯著相關（校正勝算比：39.11 ，校正後95% 信賴區間：6.38-239.75 ）。

二、實驗檢驗結果：人體檢體檢驗結果，疾病管制署之3 名病例各自分別檢出諾羅病毒、沙門氏菌及仙人掌桿菌，9 名員工未檢出病原體，死亡碩士生辰○○檢體14件皆檢出沙門氏菌Group D 。

本次各單位共送驗30件沙門氏菌Group D 之菌株檢體（嘉義基督教醫院12件，嘉義聖馬爾定醫院1 件，大林慈濟醫院3 件，本署研檢中心14件），經脈衝電泳進行細菌基因型比對，結果皆為沙門氏菌Enteritidis 血清型SEX .010。

為進一步釐清病例所感染之沙門氏菌是否同源，自其中挑選4 株菌株及死亡碩士生檢體檢出之2 株菌株進行核心基因體多點基因定序（cgMLST）及全基因體單一核酸多型性基因定序（wg SNP），以釐清菌株間的親緣關係，結果顯示本次事件病例之沙門氏菌Enteritidis 血清型SEX .010 菌株與其它經挑選之歷年Enteritidis 血清型SEX.010可做出明顯區別，表示具有較遠的親緣關係，且本次事件病例及死亡碩士生檢體之菌株具同源性。

食餘及環境檢體檢驗結果，豆漿紅茶、招牌吐司等食品檢體，細菌檢驗皆陰性及金黃色葡萄球菌腸毒素未檢出，砧板、打蛋區、煎台打蛋區、蛋籃四周、蛋架門把、自來水、RO逆滲透水槽水等環境檢體，細菌及病毒檢驗皆陰性。

蛋品及蛋雞採檢結果，本次採檢之蛋品及泄殖腔拭子皆未檢出沙門氏菌。

三、環境調查：抽查4 月17日0 時起至4 月21日8 時止，共179 份法式吐司製作過程，從上煎台至起鍋的時間，中位數80秒（範圍42秒-255秒），可見法式吐司製作時間範圍差異性大。

監視器畫面顯示打蛋過程中，曾有蛋殼掉落於蛋汁中並被員工撿起的情形。

亦發現員工有將當日早班未用完之生蛋汁倒入塑膠袋中並冷藏，於晚班再將這些剩餘生蛋汁倒入容器內繼續使用之情形」。

故結論與建議認定：「本次腹瀉群聚，經流行病學調查研判為食品中毒群聚案件，原因食品依流行病學調查結果研判為法式吐司，病因物質判定為沙門氏菌。

裹生蛋汁之烹調方式與發病達統計上顯著相關。

而生蛋汁製程中曾發生蛋殼掉落被撿起、生蛋汁長時間處於室溫、重複留用剩餘生蛋汁等情形，因此可能增加生蛋汁汙染與滋生沙門氏菌的風險。

建議業者製作此類使用生蛋汁的餐點時，應避免上述情形或考慮使用減菌液蛋，降低沙門氏菌可能汙染蛋汁的風險，剩餘生蛋汁亦避免留用。

此外，此次調查雖無法辨別法式吐司裹上之生蛋汁是否已充分加熱，仍建議店家應制定並落實員工烹調的標準作業流程，減少因烹調時間不足導致蛋汁未熟，細菌殘存的可能性。」

有衛生福利部疾病管制署107 年7 月3 日疾管疫字第1072500083號函所附「2018年嘉義縣嘉義豆奶攤民雄店食品中毒事件調查報告」可佐（見本院卷二第1185至1202頁），是依流行病學調查，結果顯示食用裹生蛋汁餐點與本件中毒事件有顯著統計相關，判斷造成本件食品中毒事件之原因食品為民雄豆奶攤店內之「法式吐司」餐點。

3.關於本件食品中毒事件調查之經過，此據鑑定人即共同製作系爭中毒事件調查報告之ｅ○○○○於本院審理時具結證稱：⑴調查報告表一部分，是我們與嘉義縣衛生局分工，由我們設計問卷表單，請嘉義縣衛生局協助電訪並蒐集問卷，整理成表格後，再由我們製作表二之分析表。

我們採用個案對照研究法，主要發現在病例組中食用法式吐司比例遠高於對照組，其勝算比是84.31 ，代表法式吐司跟發病有顯著相關性。

勝算比是病例組中有吃法式吐司與沒有吃法式吐司之比例，除以對照組中有吃法式吐司跟沒有吃法式吐司之比例，算出84.31 ，簡單講，在病例組中有吃法式吐司之比例遠高於對照組中有吃法式吐司之比例，可見有發病的人絕大多數比例上都有吃到法式吐司，這個顯著相關性在其他餐點都沒有看到，故結論就是這一個事件裡吃法式吐司跟發病有顯著相關性（見本院卷四第391 至393 頁）。

⑵沙門氏菌是食品中毒事件常見細菌，但有非常多種，我們做脈衝電泳細菌基因型比對，用脈衝電泳方式把細菌做一些切割，有點類似指紋的概念，比對起來發現這些人的細菌都是同一個血清型，代表很可能這一些細菌都來自於同一個來源，脈衝電泳是較舊技術，過去我們用脈衝電泳也有發現在不同來源時也會產生同樣脈衝電泳結果，像SEX .010這一個血清型，是台灣最常見一種血清型圖譜，於是我們進行第二種也就是核心基因體多點定序跟全基因體單一核酸基因方式，可想像它是一種更精細的指紋，結果發現不管是死亡碩士生身上及其他個案所檢出之沙門氏菌，在全基因體定序方式還是非常接近，故我們判斷他們應該屬於同一來源。

全基因體定序方式已是目前科技上比對菌株是否同一來源之最精準方法。

流行病學調查是這一些人有一群聚現象，很多人一起發病，但要了解這些人一起發病是否同一原因造成，從不同人身上所檢出之病株用全基因體定序方式證實他們都是來自同一來源，所以他們一定有一個共同暴露，可能是做了同樣事情或吃了同樣東西，或是在一個同樣暴露之下，造成這些不同人一起發病等語（見本院卷四第395至397頁）。

調查報告第14頁我們認為生蛋汁可能是沙門氏菌來源，文獻顯示沙門氏菌感染最多來源是蛋製品，我們試圖還原當時店家製作餐點時有無可能造成汙染，確實也發現店家有一些行為確實會有風險，就是製作法式吐司過程當中可能造成了沙門氏菌汙染，因該菌本身可能帶在蛋上面，蛋如未經適當溫度和時間殺菌可能會汙染到其他食品造成感染（見本院卷四第397 頁）。

⑶調查報告第15頁調查限制有提及並未針對煎台溫度做實際測試，因調查當日豆奶攤已被嘉義縣衛生局要求停業，現場也已消毒完畢，屬於停業狀態，全部都未運作，也因我們當時還不知可能之原因食品為何，等到我們作完問卷蒐集完後，發現法式吐司跟發病有很高相關性後，再針對法式吐司製作過程可能受到汙染作探究，我們並未回溯到製作餐點那時確實溫度，這純屬調查當中可能性的推論。

本次調查主要目的為這一個群聚事件，這個沙門氏菌群聚感染之可能感染來源跟原因食品，原因食品找到是法式吐司，法式吐司可能受汙染來源或原因，係我們根據一些證據作推論，並非我們調查主軸跟範圍，包括食材怎麼做成或怎樣有可能造成汙染並不在調查範圍內，我們只是用現有證據作可能性的推論，而未實際去檢驗爐台溫度或時間等過程，這已超過調查目的。

調查報告第14頁記載「179 份法式吐司製作過程去計算其製作時間，範圍為42秒到255 秒」，超出前稱74℃加熱15秒之時間，但實際製作過程是否足以殺死沙門氏菌牽扯到非常多因素，包括細菌如何汙染到食物，在食物外層或是裡層，或它根本就是其他來源被汙染的，這些可能性都存在，探究法式吐司製作過程只是一個佐證，但我們無法確定是否因為煎台時間或是否足以殺菌來造成這次事件，這牽扯到生蛋汁細菌量或裹的範圍、滲透程度，無法就時間跟溫度來推論這樣子製作可否殺死裡面可能有的細菌（ 見本院卷四第404 至406頁）。

第15頁記載「觀察到法式吐司加熱時間不一，難以就此斷定生蛋汁是否充分加熱殺菌」，我們嘗試用流行病學方法來看生蛋汁與發病是有顯著相關性，但實際上煎台溫度或時間是否足以殺死細菌，已超出這次調查範圍，我們這裡寫出疑慮，就是調查並無法斷定生蛋汁是否確實是污染來源，生蛋汁烹調方式是否足以加熱殺菌（見本院卷四第420 至421 頁）。

煎台溫度當然可能是本案發病原因，但超出調查範圍，我們並非食品衛生主責機關，無法確認怎樣的煎台溫度或時間足以殺死沙門氏菌，一開始也不確定生蛋汁是來源，故煎台溫度至多是輔助資料，不影響本案調查，因我們調查主要目的還是找出可能相關原因及可能汙染來源（見本院卷四第426 頁）。

⑷調查報告第8 頁關於風險餐點食材分析部分記載「僅有裹生蛋汁的烹調方式與發病達統計上顯著相關（校正後勝算比）39.11 」，做蛋品烹調方式多變項分析之原因，係因法式吐司製作過程中生蛋汁係最有可能被汙染來源，但法式吐司食材非常多種，包括小黃瓜、荷包蛋及美乃滋等，故我們把所有餐點拆散，只要任何餐點有裹生蛋汁就放在裹生蛋汁餐點內、任何餐點有荷包蛋就放在有荷包蛋餐點內、任何餐點有煎蛋液就放在煎蛋液餐點內，還是看見裹生蛋汁在校正後勝算比是39.11 ，勝算比的意思是在發病的人即病例組裡面吃裹有生蛋汁餐點的比例，是遠高於對照組，也就是未發病的人吃裹有生蛋汁餐點的比例，並且有達到統計上顯著相關，故我們認為裹生蛋汁烹調過程或甚至是生蛋汁這件事情與發病有顯著相關。

勝算比並非百分比，勝算比是個案組裡面有吃這道菜的人的比例跟對照組裡面有吃這道菜的人的比例相除，39.11 代表在個案組裡面有吃生蛋汁比上沒吃生蛋汁餐點的比例是高於對照組，這是統計上的方法，表示確實是有統計上顯著相關（見本院卷四第406 至408 頁）。

根據流行病學調查，法式吐司與發病與否有統計上顯著相關性，食品中毒事件單位是衛生局食藥科或食藥署，通常去現場做食餘檢體採驗時，食餘檢體均無法找到或檢驗是陰性，會尋求我們疾管署做流行病學調查，流行病學調查只單就用問卷跟其他方式來探究特定食品是否與發病有相關性，無法從食餘檢體找到確實來源，如果是食餘檢體找到相同細菌就不需要流行病學調查，因為證據非常明確。

主要問題就是因絕大多數食品中毒事件都無法從食餘檢體裡面找出一樣的細菌，流行病學調查協助都是用流行病學方式來找有無特定原因食品跟發病的相關性，並不是一個因果關係的推論，故我們並沒有推論出因吃法式吐司後才會拉肚子，而是推論吃法式吐司這件事跟發病有統計上顯著相關性（見本院卷四第421 頁）。

⑸調查報告第15頁記載「有5 個沒有吃法式吐司或法國吐司之病例，無法排除是有經由食用法式吐司而遭感染以外的傳染途徑」，我要強調報告之「病例」定義，並未規定一定要沙門氏菌感染，凡這段時間有到這家餐廳吃且有出現類似症狀，即認定為病例，因實際上不會每個訪問到的病人都去醫院做培養得到沙門氏菌結果，故調查時都會用症狀來蒐集可能病例作分析，故會發現有些個案是比較輕微症狀，也許不是沙門氏菌感染，或沒有吃法式吐司，這是有可能發生的。

再者，若有吃其他餐點但也出現沙門氏菌感染，這是有可能的，因過去在沙門氏菌感染案例，也可能不只餐點受到汙染，而是在製作過程中交叉污染導致之感染。

故我們流行病學調查當中都在講相關性，而非絕對因果關係，因事實上我們無法找到當時餐點來做細菌培養，當時餐點已經食用，也未留下任何餐點做培養，我們流行病學調查做後續相關性分析，法式吐司與發病是有統計上意義相關性，但並不代表吃法式吐司的人就一定會發病，或是沒吃的人就一定不會發病，這是一個相關性概念，而不是絕對概念。

這5 位也不排除是吃到豆奶攤以外食品而符合病例的病例（見本院卷四第408 至409 頁）。

⑹調查報告第9 頁記載19位個案檢體檢出沙門氏菌，第5 頁圖二是根據發病時間與有無驗出沙門氏菌作分析，符合病例定義者，我們詢問發病前二天就是沙門氏菌潛伏期食用食物，絕大多數沒法回憶，但這些人彼此互不認識，除了有共同在豆奶攤這間餐廳吃之外，其他餐飲店家沒有明顯交集，也就是這些個案除了豆奶攤外，並沒有其他共同飲食來源。

沙門氏菌感染一定是吃進來的，其來源是否同一是流行病學調查的目的，報告最後結論認定最有可能來源就是這家餐廳的餐點，為何這些人在相當近時間全部得到了同樣一個來源細菌，我們用流行病學調查方式嘗試找出可能的原因食品。

這19位個案檢出沙門氏菌感染，比對都是同一來源，他們分別在不同店家吃出同一來源沙門氏菌之機會是微乎其微。

我們調查時會特別詢問有無外食，探究有無共同交集，很明顯這些個案共同交集就是豆奶攤這一個餐廳，個案住的範圍散在嘉義縣市，如果在嘉義縣市有大範圍細菌傳播，個案就不會只出現在有去吃豆奶攤個案，而是在沒有去吃的個案也會發生同樣現象，但我們沒有發現這樣的情形（見本院卷四第 409至411 頁）。

⑺雞蛋是可能來源也是推論，我們並未從任何雞蛋或產品內檢出沙門氏菌，根據過去在台灣及全世界經驗，這個細菌與蛋製品可能相關性較高，才去做雞蛋溯源調查，但在溯源過程中當初那批雞蛋已全部被處理淘汰掉，我們採集現場雞蛋送驗結果是陰性，雞蛋是否是來源就是推論，我們也無法確認同一批雞蛋也會造成其他地方感染，就算雞蛋是來源，散到各地且都有沙門氏菌，但沙門氏菌是不耐熱細菌，只要不吃生雞蛋，有適當時間、溫度處理足以殺死沙門氏菌，也不會造成疾病，也有可能過程中因烹調或其他因素造成沙門氏菌感染等語（見本院卷四第411 至412 頁）。

調查報告我們認為生蛋汁是風險因子，也特別提到生蛋汁如何製作及保存，包括生蛋汁倒回塑膠袋冷藏或倒回去繼續使用動作，皆可能造成細菌孳生等語（見本院卷四第426 頁）。

4.鑑定人即共同製作系爭中毒事件調查報告之ａ○○技士於本院審理時具結證稱：⑴本件調查報告我主要負責整體事件調查規劃，還有相關問卷調查設計、回饋意見、資料分析，並進行相關結論及研判。

事件發生啟動調查時，我們請衛生局協助詢問問卷、調查相關監視器畫面、檢體及環境採檢報告。

為確定可能食用之食物，一開始對家庭群聚事件人員進行面訪，並設計「調查問卷」，並無再接觸其他病患。

這些病患向醫師表示有吃過豆奶攤食品，通常群聚事件會由醫院報給衛生局，成立一個食品中毒事件，後來發現有其他病患有類似症狀，而且時間、地點都有交集，那時我們認為有可能是豆奶攤引起之食物中毒，故針對豆奶攤設計問卷調查。

本院卷三第575 至578 頁「問卷逐筆輸入檔案」係根據嘉義縣衛生局給我的問卷製作。

我除錯標準在可否納入分析，比如發病時間，有些人可能填問卷時說有吃，但無法確認食用時間或食用食物，這份問卷無法納入收案分析（見本院卷四第453 至454 頁）。

⑵相關檢體進行核心基因體多點基因定序檢驗，表示是同一來源，基因定序準確率很高，大概至少有97% 以上，因為是直接看物種每個基因序列（本院卷四第454 至455 頁）。

⑶我們分析生蛋汁烹調方式認為有顯著相關，「95 %信賴區間」之數值，若均大於1 ，可說是一個風險因子且具有顯著相關，若均小於1 ，亦具有顯著相關，只不過變成是保護因子，唯有包含1 ，才認為並不具顯著相關。

勝算比39.11 ，信賴區間6.38到239.75 這樣的數值算高的。

基本上只要大於1，依照類似倍數的概念，風險是沒有吃的人風險幾倍，故當這個數字越大時，相對風險越高（見本院卷四第461 頁）。

⑷我們去豆奶攤調查時並未測煎台溫度，因為現場已無營業。

煎台溫度74度應該要測食物中心溫度而不是表面，溫度若無法滲透到食物中心，裡面還是生的，依然有感染風險（見本院卷四第461 至462 頁）。

報告第15頁記載「本次調查無法確認煎台實際溫度」、「觀察到法式吐司烹調過程之加熱時間不一，難以就此斷定生蛋汁是否具充分加熱殺菌」，我寫「難以斷定」，因為我也難以確認生蛋汁是否已完全被加熱殺菌（見本院卷四第465 至466 頁）。

⑸調查報告之「病例」定義是依據食品藥物管理署所出版的「食品中毒原因事件判明標準」，裡面寫6 至48小時，當時最早幾個病例是4 月18日，故往前推48小時就取4 月16日。

我們設計之問卷並無特別詢問本身是否有其他疾病，為排除這些人有可能吃到其他店家或共同店家部分，故我們詢問過去發病前3 天三餐或消夜食物，報告有提及大部分無法回憶過去3 天除了豆奶攤還有買哪些東西。

問卷設計在調查產品有兩大部分，首先列出家庭群聚面訪者所食用相關食品，下面再將其餘菜單納入，透過此方式降低所食用餐點之回想偏差，設計上以大類比如蛋餅或是厚片吐司，後面用空格、底線方式，再於調查時詢問蛋餅口味及吐司果醬。

如果受訪者所食用者不在各大類裡，有一個「其他（F27 ）」。

我們只能期待受訪者如實回應，本身調查其實會有研究、調查之限制，不排除回憶落差。

調查過程中有詢問業者關於法式吐司及法國吐司這兩者之差別，也會擔心受訪者是否回憶時將其搞混，在第一次回收問卷後有特別再請衛生局詢問受訪者確認所食用者為加東西之法式吐司或單純裹生蛋汁煎之法國吐司（見本院卷四第462 至465 頁）。

報告第2 頁記載「問卷回收後，鍵入EXCEL 軟體做資料整理與除錯」，是我親自把問卷內容整理成EXCEL 表格，「其中2 名於調查期間外食用餐點，2 名未詳填發病時間及2 名於食用餐點前即發病，視為無效問卷」是除錯程序，除去上開認為無效問卷後，可分析參考就是剩下92份問卷（見本院卷四第466 頁）。

基本上要做病例對照研究法，病例組和對照組人數最好落在1:1 到1:3 左右，即病例組是1 ，對照組是1 到3 左右，只能說1: 1到1:3 是最適合，但過去流行病學中不能完全都依照這個比例來作，當然可能會有1: 4或1:0.幾比例，因每個案件所能蒐集之對照組和病例組，可能因疾病少見性或不好找到相對應之對照組，但不能因此就排除其他比例完全不做分析。

回歸事件調查過程，不管是病例組或對照組均是問卷對象，從不同管道蒐集而來，在流行病學調查中要做最完整調查，像機構型或學校之集體食品中毒事件，會看食用者，像這種餐廳型無法掌握到實際名單，我們僅可能透過各種不同管道蒐集相關可訪問對象，當時嘉義基督教醫院主動通報這起事件，相關病例數也是最高，而該院又是嘉義較大型醫院，民眾就醫量高，故我們懷疑在那段期間內有因急性腹瀉症狀至嘉基者，有可能是因吃豆奶攤而發病，請嘉基提供該段時間急性腹瀉者名單，我們先去詢問看他們是否有吃過豆奶攤食物，但確實有可能那時有另一起食物中毒事件（見本院卷四第467 至468 頁）。

進行本件流行病學調查時，並無參考嘉義縣衛生局之「嘉義豆奶攤事件個案清冊」，我們調查均以我們問卷作資料蒐集。

本事件開始時，我們請衛生局先統計現有病例史，當時「個案清冊」係用於評估感染人數以決定是否啟動調查。

一旦決定啟動調查後，會以我們相關設計問卷和問卷所蒐集資料去作相關分析。

個案清冊只是我們初步需要掌握之相關疫情資訊。

依照原始問卷繕本逐筆輸入「問卷逐筆輸入檔案」，欄位「Case」欄位載1 是病例組，0 是對照組，後來篩選出來之44名為符合病例定義之病例者。

「Admission 」欄位指是否住院治療，1 是有，0 是沒有。

「Check 」指是否留大便檢查（見本院卷四第470 至477 頁）。

⑹沙門氏菌通常會跟特定動物物種是一起的。

報告第9 頁檢驗出這19例病患身上之沙門氏菌Enteritidis 血清型SEX .010，基本上會跟禽類、禽類相關製品有關，像是禽肉、蛋。

過去較常見像養雞場雞糞或雞墊料皆可能檢測到細菌，因細菌會從雞隻腸道排出來。

通常是在雞、鴨、鵝這類禽類身上有沙門氏菌，也有所謂交互污染，比如污染到其他食品或在禽場活動的狗。

若沙門氏菌在禽類上比如雞生下的蛋，可能蛋殼或雞蛋裡帶有沙門氏菌，再污染到容器上面，還是要經過相關消毒殺菌，最簡單方法是每次打蛋食用完後，將容器用清潔劑一般清洗即可，清洗是用界面活性劑方式讓菌體從容器裡面脫落，但不太可能將食物用清潔劑清洗，故食物一般最常見還是要用加熱方式。

如果容器未清洗繼續放置，牽涉到細菌有無足夠營養和適當溫度。

像同樣受污染的容器放在冰箱和放在外面室溫底下，其生長速度應不同（見本院卷四第470 至471 頁）等語。

5.此外，復有衛生福利部疾病管制署108 年12月10日疾管疫字第1080043411號函附系爭中毒事件調查報告及卷內各項參考資料及鑑定資料，包含問卷編號檔案、問卷逐筆輸入檔案、檢驗圖譜分析報告（見本院卷三第549 至587 頁）、該署109 年1 月3 日疾管疫字第1080044412號函附關於病患及反應者名單、監視器畫面、人體檢體檢驗結果、食品微生物檢驗報告、蛋品及蛋雞採檢結果、豆奶攤蛋品進貨單、4 月26日稽查照片之資料提供單位、資料名稱及內容描述、各項檢體檢驗結果、監視器畫面記載日期及時間（ 見本院卷三第623、625 至626 、627 、629 頁）、該署109 年6 月15日疾管疫字第1090058333號函附含受訪者姓名之問卷登載表格、44名符合病例定義者姓名、5 名不符合病例定義者姓名、15名符合病例定義且檢出沙門氏菌者姓名、8 名未食用法式吐司卻被檢出感染沙門氏菌或符合病例定義之病例姓名、3 名曾食用法國吐司者姓名、5 位未曾食用法式吐司或法國吐司之病例姓名、表五19名病患之人體檢體檢驗結果（見本院卷五第115 、116 至119 、120 至124 頁）、嘉義縣衛生局109年5 月11日嘉衛疾字第1090013714號函檢送嘉義縣豆奶攤事件個案電訪清冊（見本院卷四第559 至664 頁）及該局109年6 月5 日嘉衛疾字第0000000060號函檢送民雄豆奶攤食品中毒事件原始問卷（見本院問卷紙本卷）可資佐證。

查系爭中毒事件調查報告之製作過程，於病患發生腹痛、腹瀉、發燒情形後，對部分發病者進行訪視調查，並由醫院採集大便檢體請實驗室作細菌培養，再經由詢問發病病患所吃食品項目，依調查結果以統計學上方法推論與以生蛋汁原料調配製作之餐點「法式吐司」有關，發現食用「法式吐司」之病人發病機率達到統計學上之意義，整個調查過程符合流行病學之科學原理，渠等為流行病學之專家，系爭中毒事件調查報告兼具客觀性及專業性，可信度極高，其等之證詞已足以認定本件民雄豆奶攤食品中毒群聚案件，如附表各編號所示之人所感染之沙門氏菌來自於民雄豆奶攤店內餐點，「沙門氏菌」為病因物質，主要原因食品為「法式吐司」，店內裹生蛋汁烹調方式與發病統計上顯著相關。

㈢對於被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等人辯解之論駁：1.被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍雖質疑附表編號9 之辰○○並未食用起訴書及系爭中毒事件調查報告所載之「法式吐司」，其感染沙門氏菌應與民雄豆奶攤所提供餐點無關云云，惟查，辰○○於107 年4 月22日0 時4 分27秒與研究所同學壬○○、蘇○○進入民雄豆奶攤點餐，同日時11分41秒餐點上桌，同日時12分5 秒開始用餐之事實，有臺灣嘉義地方檢察署勘驗錄辰○○至該店用餐影片光碟報告可參（見他1278卷第15至20頁），經本院當庭勘驗「豆奶攤民雄店監視器影像光碟」，勘驗結果：⑴檔案名稱「餐廳用餐」監視器時間04/22/2018-00 ：11：42店員洪○○送餐，送上辰○○所點豆漿紅茶及壬○○、蘇○○所點之奶茶等3 杯飲料。

00：11：57，店員洪○○送上辰○○所點之蔬菜沙拉三明治。

00：13：03，辰○○正在食用蔬菜沙拉三明治。

00：13：13，店員洪○○送餐，送上辰○○所點之沾有蛋液煎過後之吐司。

00：17：53，辰○○開始食用第二份餐點沾有蛋液後煎過後之吐司。

⑵檔案名稱「000000-0」監視器時間00：11：42店員洪○○送餐，送上辰○○所點豆漿紅茶及壬○○、蘇○○所點之奶茶等3 杯飲料。

00:11:57店員洪○○送餐，送上辰○○所點之蔬菜沙拉三明治。

00:13:13店員洪○○送餐，送上辰○○所點之沾有蛋液後煎過後之吐司。

⑶檔案名稱「吳雅萍開始製作法國吐司」（被證14-6光碟片內，煎台附近監視器畫面）監視器時間00：11：55-00 ：11：58，吳雅萍從煎台旁以右手拿取吐司，左手拿沾蛋液小鋼盆，以右手把吐司放入沾有蛋液之鋼盆中後放手，再以右手拿夾子將在鋼盆中之吐司翻面沾上蛋液後夾起放在煎台上。

00：12：21，吳雅萍以煎鏟將煎台上該吐司翻面。

00:12:42，吳雅萍再以煎鏟將煎台上該吐司翻面。

00：12：45-00 ：12：51吳雅萍於00：12：45、00：12：48均將煎台上該吐司翻面，後於00：12：49拿塑膠袋用煎鏟將該吐司放入袋內。

00：12：51，吳雅萍將該已裝入袋內之吐司向左轉身拿出畫面之外，並離開監視器畫面等情，有本院108 年11月29日勘驗筆錄及擷取重要畫面列印資料、豆奶攤民雄店監視器影像光碟、107 年4 月22日豆奶攤店內監視錄影器畫面光碟、（見本院卷三第 355至357 、367 至394 頁、相卷二末頁證物袋、他1278卷第187 頁）。

經比對上開各處監視器影像畫面勘驗結果，辰○○除點用豆漿紅茶飲料外，共食用二份餐點，第一份餐點是蔬菜沙拉三明治，第二份餐點為00：13：13洪○○送餐給辰○○之餐點，即被告吳雅萍於00：11：55-00 ：11：58至00：12：45-00 ：12：51所製作完成沾有蛋液煎過後之吐司，經被告等當庭確認應係未夾入蛋及火腿之「法國吐司」（見本院卷三第358 至359 頁），是附表編號9 辰○○食用餐點包含民雄豆奶攤沾有蛋液煎過之「法國吐司」。

而法式吐司及法國吐司兩者之區別，均係吐司兩面沾生蛋汁製作而成，主要為內餡之差別，前者為內夾美乃滋、小黃瓜等內餡，後者為塗抹果醬，未夾其他內餡，有民雄豆奶攤店菜單及製作餐點食譜在卷可參（ 見本院卷三第197 頁、卷四第501 至516頁），因均係沾生蛋汁後加熱製作之食品，所遭受汙染沙門氏菌之生蛋汁之風險完全相同，辰○○既食用民雄豆奶攤店內生蛋汁所調配製成之「法國吐司」餐點，且身體各部位檢體檢出之沙門氏菌菌株與其他被害人糞便檢體菌株為同一血清型，同行之同學壬○○、蘇○○並未與之共享餐食，事後亦無出現食物中毒症狀，亦據證人壬○○於本院審理時具結證述在卷（見本院卷五第185 頁），足認附表編號9 辰○○所受沙門氏菌感染與其在民雄豆奶攤店內食用沾染生蛋汁之「法國吐司」餐點具有相當因果關係，此餐點與流行病學調查結果研判為原因食品之「法式吐司」遭受生蛋汁汙染之風險完全相同，上開中毒事件調查報告於「風險餐點食材分析」段落更明確記載「僅有裹生蛋汁的烹調方式與發病達統計上顯著相關」，故實可認民雄豆奶攤所調配、販賣裹生蛋汁之「法式（國）吐司」為本件食品中毒事件之原因食品。

被告劉寶猜、郭懿德均辯稱附表編號9 辰○○並無食用流行病學調查結果研判為原因食品之「法式吐司」，因此其受沙門氏菌感染之食物中毒症狀與民雄豆奶攤食物無關云云，實拘泥於餐點名稱而有曲解，被告吳雅萍辯稱並未親自製作附表編號9 辰○○食用之餐點云云，核與客觀事證不符，均無可採。

2.被告劉寶猜、郭懿德等雖辯稱系爭中毒事件調查報告系爭中毒事件調查報告未檢驗所有可能影響結果之變因，整體流行病學調查未完備，所採集樣本及問卷有錯誤，惟查：⑴流行病學研究方法係以統計學上即「量」為方法，研究事件原因及分布情形作統計學上之推估，應用在食品中毒事件，即自疫情調查、數據蒐集及分析，從群體中建立個案組（發病者）及對照組（未發病者），比較相對性，探討原因食品（即某種暴露）與疾病間之關係，得出可能發生頻率較高之決定因素，推論出可能發病之原因食品。

縱使其中蒐集之問卷內容非完全精確，亦無法導致該推論結果被推翻，是該調查報告仍可具有相當之可信度。

⑵被告郭懿德之辯護人指摘問卷過程之瑕疵，除引用陳尹章律師所舉①問卷本身前後回答不一致：附表編號6 庚○○、編號7 癸○○、編號10宙○○就問卷第9 題、第14題先後記載法式吐司、法國吐司之歧異（見本院問卷紙本卷第9 至10、11至12、17至18頁），附表編號20林○熹就問卷第13題先勾選沒有不舒服，下方卻記載開始不舒服之時間；

②問卷與EXCEL 關於時間記載不一致；

③問卷與EXCEL 表關於餐點記載不一致（例如附表編號11酉○○，問卷記載法式吐司，EXCEL 記載煉乳法國，附表編號14郭○妤問卷記載饅頭夾蛋，EXCEL 未列，附表編號17Ｕ○○問卷有手寫補上法國吐司，但EXCEL 未修改，附表編號22Ｔ○○問卷記載法式吐司，但EXCEL 未填，問卷記載飲料為豆漿紅茶，但EXCEL 記載為豆漿，附表編號45Ｊ○○問卷記載培根蛋吐司，但EXCEL 未記載等）；

④問卷或點餐單上已記明錯誤或有疑問，仍被謄寫於EXCEL 作為分析數據；

⑤EXCEL 表上出現無任何問卷可供核對之民眾記錄等。

另舉出⑥附表編號45Ｊ○○病歷記載診斷腹瀉原因為腸胃型感冒，不應列為問卷調查範圍；

⑦附表編號25Ｒ○○，護理紀錄單記錄107 年4 月20日主訴前2 天即18日就開始腹痛腹瀉，但問卷記載19日食用豆奶攤食品，等於腹瀉隔日才食用豆奶攤餐點，發病在食用豆奶攤之前，卻仍列為病例組；

⑧附表編號42申○○就醫主訴在4 月20日晚上食用湯麵後腹瀉，病患自認係食用湯麵後腹瀉，而跟豆奶攤餐點無關；

⑨附表編號35許○宏病歷顯示其於107 年4 月26日被阿嬤帶去看醫生，阿嬤主訴從4 月25日開始有腹瀉跟發燒情況，但問卷內容係21日去購買食用豆奶攤產品及食用，此時距離其4 月25日開始腹瀉已逾72小時，沙門氏菌感染的潛伏期72小時裡面，其應被排除在食用豆奶攤餐點造成腹瀉原因之外，但仍列入問卷及EXCEL 表裡面。

又問卷背面記載不舒服時間是4月22 日，與病歷中阿嬤主訴身體不舒服日期不一致。

⑩附表編號40寅○○，病例主述吃完海鮮湯後開始身體不適，問卷記載其4月21 日食用豆奶攤餐點，其一開始就醫時認知跟接受疫調時認知不一樣。

附表編號37Ａ○○，107年5月10日就診時已超過食用豆奶攤餐店逾72小時。

⑪附表編號41Ｍ○○，其於4月19日就醫時主訴於4月18日就開始有腹瀉情況，但問卷時記載19日才食用豆奶攤餐點，表示其食用豆奶攤餐點前就已有腹瀉症狀。

本案製作問卷是5月1日以後之事，記載更加模糊，就診記憶陳述內容較為可信，但疫調人員製作調查報告過程中均未論及，係中毒調查報告很重要之瑕疵云云。

惟查，就①法式吐司或法國吐司名稱上之差異部分，此為豆奶攤菜單所設計之餐點名稱，並非固定通用之餐點名稱，一般人就吐司兩面沾生蛋汁後加熱煎熟之吐司，或有稱之為「法國吐司」，亦有稱之為「法式吐司」者，相互混淆通用者亦有之。

證人Ｆ○○亦於本院審理時具結證稱：這兩個稱呼常常會搞混，食品事實上是一樣的，只是在敘述名稱時業者比較了解什麼是「法國」，什麼是「法式」，我們比較不了解業者取的名稱，但知道產品實際的實體，有時個案在說明時，也會把「法式」和「法國」搞混，我們就是據實的寫等語（見本院卷四第323至324、328至329頁）。

況這兩種餐點均係吐司兩面沾染生蛋汁置於煎台上加熱煎過之吐司，僅內容物係包覆小黃瓜、美乃滋、肉鬆、荷包蛋或塗抹果醬之差異，不致因名稱歧異而影響本件食品中毒事件調查報告數據之認定。

以附表編號20林○熹而言，自應以下方註記之詳細文字內容較為可信。

就②部分，衡諸常情，一般人就每日早餐、午餐、晚餐食用時間及食用餐點並不會刻意記憶或記錄，尤以在食用後發生腸胃不適症狀當下，往往僅注意如何解決身體不適，更難以期待明確指出何時食用及何時開始不適之精確時間，大多僅能估算大概時間，始符合常情。

故對於時間回憶有些許誤差，乃屬正常，但多數病患均能回憶出食用豆奶攤餐點不舒服後就醫經過之時間順序，況本件問卷中，有些時間點記載僅8時、8時30分許之差異，可能係因受訪者回答8時多許方以30 分計算，並無明顯失出、失入情形，亦不致影響調查報告數據之認定。

就③、④部分，人員在調查過程中可能隨手註記，手寫字跡亦未必代表正確性，縱使有部分資料誤載或漏載，不致影響該被害人有至民雄豆奶攤食用餐點後因腸胃不適症狀而就醫之事實，且所指誤載或漏載之瑕疵，並無明顯矛盾，不影響本案整體數據判定之結果。

就⑤部分，依衛生福利部疾病管制署109年1月3日函說明問卷來源包含4月18日至27日嘉義基督教醫院急診急性腹瀉病患名單、4月16日至27 日豆奶攤電話訂餐訂單、各醫院已通報衛生局之豆奶攤相關發病者名單、與中正大學死亡碩士生一同前往豆奶攤用餐之同學名單、民眾主動進線衛生局表示曾食用豆奶攤餐點後發病之反應者名單，收案來源本不限於嘉義縣衛生局執行電話問卷調查名單之一端，更具統計學上之意義。

至上述⑥至⑪部分，辯護人主要在質疑疫調人員並未調取問卷名單之就診病歷，即逕列入問卷調查對象，但病人病歷之主訴內容亦非絕對、客觀、真實，病人主觀之陳述亦會影響就診醫師對病情之診斷，無法以此推翻該問卷對象之內容，先予敘明。

再者，上開兩位鑑定人均明確證述，所謂流行病學方法，並非在調查單一個案與食用餐點間之相當因果關係，並非在研究單一個案之身體健康狀態、食用餐點後具體發病情形，而係在調查當特定食品中毒案件發生時，發病在特定族群（顧客）與食用餐點之疫情分布狀態，設計問卷調查目的在於運用統計學方法，建立「病例組」與「對照組」，是運用流行病學之病例對照法，試圖分析找出民雄豆奶攤各項餐點與發病間在統計學上之顯著相關性，況且，整個問卷之蒐集與調查，僅是整個食品中毒事件調查報告其中一部分調查方法，運用統計學原理分析可能感染來源與原因食品，系爭中毒事件調查報告並有參酌後續實驗室檢驗結果（含人體檢體採檢結果、食餘及環境檢體、蛋品及蛋雞採檢結果）、環境調查（現場調查、食材來源、監視器畫面）等其他調查方法，將各項調查方法之結果，無論有利或不利於被告等人，均客觀詳載於上開調查報告內，綜合全部調查結果，始作出最後之調查結論，係鑑定人本於學識與專業而出具之鑑定報告，其中人體糞便採驗結果更運用目前最精確之科學驗證方法，檢驗出係同一沙門氏菌菌株，證明為同一來源，足見該中毒事件調查報告具有相當之可信度。

被告之辯護人執此辯解，難認可採。

3.被告劉寶猜、郭懿德之辯護人雖質以：系爭中毒事件調查報告所載之食餘檢體或環境檢體檢驗結果均為陰性，採檢蛋品檢體亦未檢出沙門氏菌，故無從證明民雄豆奶攤之環境或所提供之餐點有任何沙門氏菌來源云云。

經查，嘉義縣衛生局於107 年4 月26 日抽檢豆漿紅茶及招牌三明治、於107 年5月1 日及2 日抽檢自來水等環境檢體，於107 年5 月8 日抽檢「進昌蛋行」蛋品，固均呈陰性反應，有嘉義縣衛生局107 年4 月27日函附衛生福利部食品藥物管理署國內市售食品及相關產品送驗清單（豆漿紅茶及招牌三明治）、抽驗物品送驗單、抽驗物品報告表、嘉義縣衛生局結果報告、衛生福利部食品藥物管理署之檢驗速報單、嘉義縣衛生局 107 年5月1 日、107 年5 月2 日現場稽查紀錄表、抽驗物品送驗單、嘉義縣衛生局107 年5 月1 日函所附衛生福利部食品藥物管理署國內市售食品及相關產品送驗清單（自來水等）、嘉義縣衛生局107 年5 月15日函附衛生福利部食品藥物管理署檢驗速報單、嘉義縣衛生局結果報告單、食品藥物管理署區管理中心107 年5 月8 日至進昌蛋行現場稽查工作紀錄表可參（見本院卷二第217 至233 、201 至213 、235 至251 、303 至305 頁、相卷二第88至94頁），惟本件啟動流行病學調查之時點，客觀上已無從採集案發當時之食餘檢體及環境檢體，所採集之來源蛋品亦非當初進入民雄豆奶攤之同批蛋品，因此事後食餘檢體及環境檢體採驗結果均僅係調查過程之佐證資料，本案經由採集部分被害人之糞便檢體，已可確認病原菌沙門氏菌為同一菌株，已堪認本件食品中毒事件屬同一感染源，如附表各編號之被害人因沙門氏菌食品中毒感染與其等至民雄豆奶攤食用餐點間確實具有關聯性。

參以嘉義縣衛生局於107 年4 月23日、26日、27 日、5 月1 日、2日持續前往民雄豆奶攤進行現場稽查，仍發現有：食材未離地置放、食材管理不良、製作餐點有交叉污染、冷凍庫旁發現病媒、煎台打蛋處下方仍有殘留蛋汁，清潔及消毒工作未完善等諸多衛生上缺失事項，此據證人即現場稽查人員天○○及巳○○於本院審理時證述在卷（見本院卷四第525 至555 頁、卷五第18至34頁），並有嘉義縣衛生局107 年4 月23日嘉衛藥食字第10700110586 號函、107 年4 月26日嘉衛藥食字第1070011112號函、107 年4 月27日嘉衛藥食字第1070011321號函、107 年5 月1 日嘉衛藥食字第1070011613號函所附各次現場稽查紀錄表及限期改善通知書在卷足憑（見本院卷二第53至60、91至111 、117 至125 頁、相卷二第88至94頁），可見民雄豆奶攤人員製作餐點流程及供餐環境顯未完全符合衛生良好規範，是被告等此部分之辯解，尚難採為有利於被告等人之認定。

被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍之辯護人固又辯稱系爭中毒事件調查報告未確認煎台溫度，縱生蛋汁有遭受沙門氏菌感染，然依據該報告可知該沙門氏菌於攝氏74度加熱15秒即可達滅菌效果，依在煎台中位數80秒，自營業開始至打烊為止煎台溫度平均200 度，已足以殺死生蛋汁餐點內之沙門氏菌云云。

惟查：案發當時之煎台實際溫度，現實上無從回復確認，系爭中毒事件調查報告未憑以推論煎台溫度確已殺死沙門氏菌，並無不合理之處，再者，生蛋汁並非全程經冷藏保存，長期置於室溫環境上會產生變化，沾染生蛋汁之吐司在煎台上煎，吐司側邊或內部所吸收之蛋汁因無法直接接觸煎台面，是否已達到高溫烹煮，是否有充分及足夠時間加熱，整個製作餐點過程是否足以殺死沙門氏菌，均未提出證據證明，僅憑其主觀之推論，是被告等此部分辯解，亦無從據為有利於被告等人之認定。

4.被告劉寶猜、郭懿德之辯護人辯稱系爭中毒調查報告謂此次事件尚有8 位未食用法式吐司卻仍被檢出感染沙門氏菌或符合病例定義者，其中5 人未食用法式（國）吐司，但同樣產生食品中毒現象，仍無法排除有其他感染來源，難以認定與民雄豆奶攤餐點有因果關係云云，惟查，證人ｅ○○○○已詳加說明流行病學調查中所謂「病例定義」並不限定於沙門氏菌感染，也非限定於食用法式吐司者，蒐集問卷分析結果認定「法式吐司」餐點與發病間具有統計上顯著相關，為原因食品，但並非即謂食用「法式吐司」餐點者必然發病，或者未食用「法式吐司」餐點即不會發病，故仍存在因食用民雄豆奶攤其他受交叉汙染餐點因而產生食品中毒症狀之可能性。

此8 名病例分別為附表編號9 辰○○、編號11酉○○、編號22Ｔ○○、編號45Ｊ○○、編號46卯○○、編號25Ｒ○○、編號38黃○○、編號40寅○○，其中附表編號9 辰○○經本院上開調查結果，認定與編號11酉○○、編號38黃○○、編號40寅○○等3 人均有食用同以裹生蛋汁製作「法國吐司」餐點，至編號22Ｔ○○食用蛋餅、豆漿紅茶，糞便檢體檢出沙門氏菌Group D 反應，另編號25Ｒ○○食用漢堡、奶茶，編號38Ｊ○○食用培根蛋吐司、豆漿、編號46卯○○食用飯糰、豬排蛋漢堡、蔥抓餅加蛋，上開未食用法式（國）吐司之4 人所食用之餐點，均有涉及蛋類製品，佐以本件案發後，嘉義縣衛生局於107 年4 月26日現場稽查，檢視早班店長未○○製作招牌三明治流程，發現有鍋具置於砧板上再繼續於原砧板製作三明治之交叉汙染情形，再於107 年5 月1 日現場稽查時，發現在冷凍庫旁縫隙發現病媒（疑老鼠）排泄物，並在截油槽發現蟑螂等病媒，煎台打蛋處下方仍有殘留蛋汁，清潔及消毒工作尚未完善，有嘉義縣衛生局 107年4 月26日、同年5 月1 日現場稽查紀錄表可參（見本院卷二第95、201 頁），另被告郭懿德、吳雅萍與CDC 南管中心及嘉義縣衛生局人員出席之會議，面訪結果：法式土司之食材有與其他餐點有共同使用情形，廚房作業區中餐點組合區（三明治、漢堡、總匯及法式吐司等）是各餐點流程中會共同使用的區域，有交叉污染的可能等情，有嘉義縣衛生局豆奶攤食中案事件進行面訪摘要紀錄可參（ 見本院卷二第415頁），足見因員工在受汙染之生蛋汁加熱過程中或其他蛋類製品未充分加熱殺菌因而污染店內器具、設備，導致其他餐點受交叉汙染之可能性極高，無礙於其等均因食用民雄豆奶攤店內餐點而產生食品中毒症狀就醫之認定，故應仍屬於本案食品中毒事件之被害人。

另外，同未食用「法式（國）吐司」餐點而食用其他店內餐點之附表編號13Ｇ○○（糞便檢體檢出沙門氏菌Group D 反應）、附表編號27地○○（與食用法式吐司之編號26共同前往用餐）、附表31Ｓ○○（與食用法式吐司之編號30、32共同前往用餐），事後均出現腸胃炎症狀，均有相關就診病歷可佐，本院認定亦為本件食品中毒事件之被害人，併此說明。

辯護人混淆了流行病學調查以統計學為基礎之「問卷」名單、「病例」定義者，認應與最後結論所認定食用特定「原因食品」而產生食品中毒症狀之人全然等同，以果為因，而否定依客觀數據量化後分析之結果，實有誤解。

㈣按「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列…四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」，食品安全衛生管理法第15條第1項本文及第4款定有明文。

本條立法目的在於保障國民健康權及社會大眾對食品體系之信任，依此規定，只要食品或食品添加物染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因，即不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列，因之，如製造、販賣食品或食品添加物經發現有染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因之事實，即屬違反此條文規定自明。

該法施行細則第6條規定：本法第15條第1項第4款所稱染有病原性生物者，指食品或食品添加物受病因性生物或其產生之毒素污染，致對人體健康有害或有害之虞者。

改制前行政院衛生署（現為衛生福利部）93年7 月23日衛署食字第0930407492號函公告修正「污染食品或食品添加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名稱表」規定，病原性沙門氏菌Pathogenic Salmonella 為病原性微生物，不得於食品中檢出（見本院卷五第221-1 頁）。

本件民雄豆奶攤所提供予顧客食用受沙門氏菌污染之「法式（國）吐司」之餐點及其他含蛋製品餐點，致造成如附表各編號之顧客食用後產生沙門氏菌感染之食品中毒症狀，經流行病學調查認定「沙門氏菌」為造成食品中毒之病因物質，本件已有違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定之情形，此部分事實，已臻明確。

㈤本件已達食品安全衛生管理法第49條第2項後段「致危害人體健康」之程度：1.再按食品安全衛生管理法於103 年12月10日修正公布第49條第2項、第4項規定：「有『第44條』至前條行為，情節重大足以危害人體健康之虞者，處7 年以下有期徒刑，得併科新台幣8 千萬元以下罰金；

致危害人體健康者，處1 年以上7 年以下有期徒刑，得併科新台幣1 億元以下罰金。」

、「因過失犯第1項、第2項之罪者，處2 年以下有期徒刑、拘役或科新臺幣600 萬元以下罰金」；

同法第44條第1項本文及第2款則規定為：「有下列行為之一者，處新臺幣（下同）6 萬元以上2 億元以下罰鍰；

情節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部分登記事項，或食品業者之登錄；

經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登錄：…二、『違反第15條第1項』、第4項或第16條規定。」

；

又同法第15條第1項本文及第4款規定內容則為：「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列：…『四、染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因』」。

析言之，食品安全衛生管理法第15條所定禁止規定之態樣，係以「製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列」為「構成要件行為」，以「染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因」為「構成要件客體」，並經第44條第1項第2款規定引為構成要件之一部後，進而成為同法第49條第2項所定犯罪之構成要件內涵。

是違反食品安全衛生管理法第15條第1項規定，應構成行政法上義務之違反，依同法第44條課予行政罰，於符合同法第49條之特定構成要件後，始晉升為刑事不法。

該法第49條增訂具體危險犯之修法理由說明：「按原條文第1項為抽象危險犯，第2項為實害犯，司法實務上雖常已證明犯罪行為人有違反第44條至第48條之1 義務之行為，卻往往難以證明有致危害人體健康之結果，致重大食安事件，難以課予犯罪行為人第 2 項之罪責，爰在抽象危險犯與實害犯間，於原條文第2項前段增訂具體危險犯之處罰類型，即犯罪行為人有第44條至第48條之1 情節重大足以危害人體健康之虞者…，至同條項後段則為實害犯，需以有實害發生始成立犯罪，刑度亦較第1項之抽象危險犯及第2項前段之具體危險犯為重」等語。

就本件而言，其關於「有第44條」之行為，即指有第15條第1項第4款「製造、加工、調配、販賣染有病原性生物或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因食品」之行為，並為隨後受評價是否有造成人體健康傷害之高度蓋然性，以及「情節重大」情形。

如已對人體器官或細胞造成實際危害，即應評價該當於「致危害人體健康」之客觀構成要件甚明。

2.以本件而言，沙門氏菌在雞蛋類食品是常見的細菌，必須進行有效保存與安全品質管理，以降低感染沙門氏菌之患病風險，生蛋汁本身可能產生病原菌，如再以放置常溫、重複留用、交叉污染等不當方式與流程，加速病原菌孳生繁衍之進程，將對人體消化系統、內分泌系統及排泄系統等產生危害，並影響身體健康，食品業者將受沙門氏菌汙染之生蛋汁製作餐點供消費者食用，導致消費者暴露於可能對人體消化系統、內分泌系統及排泄系統產生危害之危險中，可能因大量病原菌孳生進入人體，而引發嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃炎、神經症狀、食物過敏甚至休克，甚至危及生命之敗血症等危險，所為已有發生實害之高度蓋然性，且該段時期如附表各編號所示食用民雄豆奶攤餐點之消費者，除編號9 辰○○、編號34Ｐ○○、編號46卯○○未就醫之外，共有49人均有因發燒、嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃炎症狀之就醫紀錄，實際上已造成人體罹患疾病等健康受損之實害，縱人體器官或細胞因沙門氏菌受損或造成傷害，其後因代謝或停止攝取等因素可逐漸復原，亦不能認沙門氏菌食物中毒不致危害人體健康，自堪認定其過失行為已達足以危害人體健康之實害結果，已該當於食品安全衛生管理法第49條第2項後段「致危害人體健康」之構成要件。

㈥被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍屬於食品安全衛生管理法所稱之食品業者，具有違反食品安全衛生管理法之過失（應注意能注意卻疏未注意）之認定：1.按人民之生命與健康，為其生存與自由最主要之基礎，自受憲法第22條之保障，是國家對人民生命、健康自有保護義務。

基此，司法院釋字第414 、476 、545 、577 號等解釋，有諸多關於法律應維護國民健康之闡釋，國家應透過法律制度之設計，積極維護上開憲法所保障之人民健康權。

第1條規定：「為管理食品衛生安全及品質，維護國民健康，特制定本法」，明白揭示其立法以「食品」衛生安全及品質之管理為本旨，俾達成維護國民健康之目的。

依食品安全衛生管理法第3條第1款、第7款據此規定：「1.食品：指供人飲食或咀嚼之產品及其原料。」

、「7.食品業者：指從事食品或食品添加物之製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出或從事食品器具、食品容器或包裝、食品用洗潔劑之製造、加工、輸入、輸出或販賣之業者」。

準此，凡有從事或參與食品之製造、加工、調配、販賣過程之人，均可落入食品業者之範疇，適用對象應以食品業者登錄辦法、商業登記狀態及實際營運之狀況，輔助認定食品業者之範圍。

食品業者所屬人員是否亦為食品業者，而應對未建立自主管理機制而負有責任乙節，則仍應視具體事件中該人員所實際從事者、行為分擔與意思支配狀況及其與食品業者間之關係整體觀察而定。

次按刑法上之過失犯，係指行為人依客觀情狀負有義務，而依其個人情況有能力且可期待其注意，竟疏於注意，以致實現犯罪構成要件之行為；

又對於犯罪構成要件該當結果之發生負有防止義務之人，不為其應為之防止行為，致發生與以作為之行為方式實現法定構成要件情況相當之不作為犯，始應論以過失犯（最高法院102 年度台上字第2321號判決意旨參照）；

按對於一定結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。

因自己行為致有發生一定結果之危險者，負防止其發生之義務，刑法第15條定有明文。

而不作為犯責任之成立要件，除須具備作為犯之成立要件外，尚須就該受害法益具有監督或保護之義務，此存在之監督或保護法益之義務狀態，通稱之為保證人地位。

而於過失不作為犯，即為有無注意義務之判斷，此種注意義務之來源，除上揭刑法第15條訂明之法律明文規定及危險前行為外，依一般見解，尚有基於契約或其他法律行為、習慣或法律精神、危險共同體等來源（最高法院107 年度台上字第1283號判決意旨可參）。

準此，過失犯罪中行為人對特定危險是否有客觀之注意義務，自應參酌專業分工法理或內部分層負責之規定，並考慮行為人於該特定時空所處之實際情況，來決定行為人是否有客觀注意義務。

2.本件食品中毒事件，經流行病學調查與民雄豆奶攤店內裹生蛋汁烹調方式具有統計上顯著相關，依據上開調查報告第15頁記載「本次事件病例購買餐點時間不一，可推論沙門氏菌汙染到原因食品的風險持續存在於該段時間內。

依據環境調查結果，店內製作法式吐司的過程中，曾發生蛋殼掉落於蛋汁中並被員工撿起及重複留用剩餘生蛋汁之情形。

加上生蛋汁在豆奶攤開店期間，長時間處於室溫下，適於沙門氏菌生長的溫度（4 ℃-48 ℃），有機會造成沙門氏菌滋生」，經本院當庭勘驗民雄豆奶攤監視錄影光碟，勘驗結果 ：⑴107年4 月17日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」18:02: 37-18:03:24（以下均為監視器時間）一名男性員工（應係店內兼職員工Ｖ○○）在煎台前打蛋，將蛋打入鐵盆中並將蛋殼丟入其左方地上垃圾桶，於18:02:52該員工以右手伸入蛋液盆中將蛋殼挑起並丟入左方垃圾桶。

18:03:24-18:04:05 該員工以抹布擦拭台面，並由後方台子下方兩次拿取不明物，以湯匙各挖取一匙加入蛋液盆中後，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面。

⑵107 年4 月18日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）11:21:03-11:21:29 該員工以左手拿著塑膠袋，右手拿起裝有蛋液之鐵盆，將蛋液倒入塑膠袋中，並拿著塑膠袋由畫面左上方離開畫面，再走出來時手拿塑膠繩綁好裝有蛋液之塑膠袋由畫面左上方離開畫面。

⑶107 年4 月18日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 ）18:06:40-18:09:01 該員工由畫面左上方走入畫面，左手拿著以塑膠袋裝著保存之蛋液，右手拿鐵盆走至煎台前，打開裝有蛋液之塑膠袋，將蛋液倒入鐵盆中，並開始將新的蛋液打入該鐵盆中，以使新舊蛋液混合繼續使用，打完蛋後再由後方台子下方拿取兩次不明物，以湯匙各挖取一匙加入蛋液盆中後，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開器畫面。

⑷107 年4 月19 日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00」）18 :07:22-18:08:42該員工在煎台前打蛋，將蛋打入鐵盆中並將蛋殼丟入其左方地上垃圾桶。

打完蛋後，由後方台子下方兩次不明物，以湯匙挖取一匙加入蛋液盆中，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面，其中18:07:39該員工有以右手伸入蛋液盆中疑似將蛋殼挑起並丟入左方垃圾桶。

⑸107 年4 月20日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）11:33:08-11:33:25 該員工以左手拿著塑膠袋，右手拿起裝有蛋液之鐵盆，將蛋液倒入塑膠袋中，並拿塑膠繩綁好裝有蛋液之塑膠袋，將其放於其後方台子上。

⑹107 年4 月20日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）18:06:23該員工拿著準備裝蛋液之空鐵盆由畫面左上方離開監視器畫面，並於18:06:46由畫面左上方進入畫面，且右手拿著已裝好蛋液的鐵盆，左手拿著顏色呈淡黃色，疑似使用過之塑膠袋靠著裝好蛋液之鐵盆，並於同日18:06:49將該空塑膠袋丟垃圾桶，18:07:07-18:08:13 該員工並開始將新的蛋打入該鐵盆中，以使新舊蛋液混合繼續使用，打完蛋後，再由後方台子下方拿取兩次不明物，以湯匙挖一匙加入蛋液盆中，將該蛋液盆拿起，由畫面左上方離開畫面。

⑺107 年4 月21日（檔案名稱「CH0-0000-00-00-00-00-00 」）11:27:35-11:28:00 該員工以左手拿著塑膠袋，右手拿起裝有蛋液之鐵盆，將蛋液倒入塑膠袋中，並拿塑膠繩綁好裝有蛋液之塑膠袋，將其放於其後方台子上。

⑻107 年4 月21日（檔案名稱「CH00-0000-00-00-00-00-00」）17:59:59-18:00:14 該員工雙手拿著裝有保存之蛋液之塑膠袋，將保存之蛋液倒入打蛋之鐵盆中，並以右手拿起已倒入保存蛋液之鐵盆，低頭並將鐵盆貼近臉部，右手大姆指沾染鐵盆上蛋液，並取用台子上衛生紙擦拭右手，將衛生紙置於台子上，之後再拿著裝好蛋液之鐵盆離開畫面。

18:02: 06 該員工拿著上開鐵盆走回畫面，此時鐵盆中可看出除了舊蛋液外，已經打入新的蛋白與蛋黃，上有糖和牛奶香粉之白色粉末，18:02:13-1 8:02:21該員工以打蛋器攪拌鐵盆中之蛋液，並將鐵盆放於其右手邊之架子上，手拿掃帚與掃把離開畫面。

直至18：03：05上開員工方做完其他打掃工作，方將上開裝有蛋液之鐵盆冰入冰箱內等情，有本院109 年3 月18日勘驗筆錄及重要擷取畫面列印資料、嘉義縣衛生局109 年1 月8 日嘉衛藥食字第109000084 號函檢送嘉義豆奶攤監視錄影光碟29片（見本院卷三第811 至813 、823 至831 頁、第633 頁及光碟證物袋）。

足認民雄豆奶攤店內員工自107 年4 月17日至同年月21日期間確有在調配「法式（國）吐司」餐點原料之生蛋汁製程當中，多次出現打蛋液時，蛋殼掉落於裝有生蛋汁鋼盆中徒手逕行撿起、生蛋汁長時間處於室溫狀態、將當日早班剩餘生蛋汁倒入塑膠袋進行留存、晚班繼續使用當日早班所留存的剩餘生蛋汁此等增加生蛋汁汙染與孳生病原菌之風險行為。

再系爭中毒事件調查報告記載「抽查4 月17日0 時起至4 月21日8 時止，共179 份法式土司製作過程，從上煎台至起鍋的時間，中位數80秒（範圍42秒─255 秒），可見法式吐司製作時間範圍差異性大」，足見民雄豆奶攤店內關於烹調生蛋汁之時間差異性甚大，並未建立標準烹調作業流程，以確保雞蛋製品經充分加熱達到消滅細菌之效果。

3.本案民雄豆奶攤店之商業登記型態為獨資，負責人為劉寶猜，其下設有執行長郭懿德、督導長丑○○及早、晚班店長兼督導未○○、吳雅萍等人事職位，此為被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍所肯認，並有商業登記公示資料查詢（明細）資料、被告郭懿德提出之豆奶攤組織架構圖1 份可證（見本院卷二第29頁、三第833 頁）。

關於店內實際營運及各自分工情形，業據店內其餘員工及督導長證述如下：⑴證人即民雄豆奶攤支援店長辛○○於本院審理時到庭證稱：①本件食品中毒事件當時我在文化店，但會去民雄豆奶攤支援擔任支援店長，員工薪資由劉寶猜拿現金或匯款給我，每日營業收入均交給劉寶猜，有時劉寶猜會來收，有時要拿回市區交給她。

我的認知民雄豆奶攤老闆是劉寶猜，因為商業登記部分負責人寫劉寶猜，薪水及收入交給她也是標準之一。

我去支援民雄店是劉寶猜指派我去支援，支援期間沒有另外計算，照往常支付之匯款或現金方式支付（見本院卷五第54至56頁）。

②執行長也會協助店內事務或人員問題。

督導長會到各分店巡視清潔衛生，執行長偶爾也會提醒。

關於食材之存放，執行長跟督導長都會看，沒有具體說是誰的工作。

執行長可以指揮店長，督導長在店內巡視檢查環境，有問題時可以要求店長更正。

劉寶猜、執行長、督導長都可以指揮我，通知到文化店樓上開會檢討內部都是執行長通知的，民雄店、文化店、友愛店、興業店、新生店各店店長及執行長、督導長都會到，劉寶猜偶爾會到。

文化店至民雄店支援之員工陳○○、黃○○、厲○○是執行長請他們去支援，從我在豆奶攤系統工作開始，執行長都是郭懿德，督導長則是不定期到民雄豆奶攤去巡視，主要針對油汙、灰塵、蜘蛛網這些環境檢查，好像沒有要求食材方面改善或注意事項。

執行長郭懿德有要求食材方面處理或保存注意事項，比如冷藏食材要放冰箱，有時我們員工會貪圖方便先拿出來放在工作台（見本院卷五第55、56、57、58、60、65、67、73、74頁）。

③員工工作分配是由各班店長負責，食材採購保存由店長或員工處理，有問題會請示執行長郭懿德或督導長丑○○。

店長工作包含新進人員訓練，一對一教導製作餐點。

聘用員工由店長面試，有決定權，教導新人包含清潔、餐點食材及廚餘處理。

店長可以指揮店內員工工作，也須注意整個店內環境、衛生問題，在民雄豆奶攤生蛋汁由各班員工製作，沒有特定人負責。

廠商送來雞蛋只會看蛋殼是否乾淨。

豆奶攤有明文各式餐點製作流程，執行時由店長去教導新進員工。

如何清潔器具、打掃店內衛生環境沒有很明確的規定和流程，每天都要洗、清潔、擦，標準由督導長丑○○認定，不要有卡油汙、灰塵、蜘蛛網，其他沒有特別標準。

器具與設備清潔由各班員工自己清潔，大部分東西均是使用完畢，於營業結束後再清潔，不會每使用一次就清潔一次。

執行長也會像督導長丑○○檢查食材製作或環境清潔有無符合標準。

食材是否新鮮，由員工自行檢查外觀，僅要求廠商要標明食材製造及使用期限，雞蛋未定期抽檢。

煎台工作主要負責蛋餅、法（國）式吐司，備料之生蛋汁各班人員都會準備，有時由我準備，有時是員工準備，案發期間的生蛋汁應該是開店員工準備，不是我準備的。

關於製作生蛋汁還有處理剩餘生蛋汁程序，執行長郭懿德有交代一定要放冰箱，要用再拿，但沒有進行員工訓練。

Ｖ○○是早班、晚班都有兼職，每次工作3 、4 小時，主要負責煎台及煎台清潔工作。

4 月21日早班上班時之生蛋汁是他製作的，那天生蛋汁後來怎麼處理我沒有去注意。

製作餐點沒有用儀器監測煎台實際溫度或要求加熱時間，但要煎到都乾了等語（見本院卷五第58至59、60、70、75、76、77頁）。

⑵證人即店內員工Ｈ○○於本院審理時具結證稱：①我在民雄豆奶攤店內工作約1 年，從106 年4 月到107 年4 月離職，做吐司台及櫃台工作，我在店內只看過劉寶猜來店裡發薪水、收營業額，民雄豆奶攤老闆是劉寶猜，都一個人來找店長拿錢，拿了錢就走。

薪水是店長或劉寶猜給我（見本院卷五第87至88、92頁）。

②店內清潔、餐食製作由店長、執行長郭懿德、督導長丑○○管理。

由督導長與執行長互相督導我們清潔及相關工作有無確實，二位督導時間不同，但所占比例差不多。

清潔部分，執行長、督導長也可以指揮我，我曾被檢查出吐司台衛生清潔部分，會督導我們的就是執行長玄○○、督導長丑○○及店長。

執行長及督導長有時是上班時間去，有時是下班時間去，時間不一定，上班時間檢查約檢查一小時，他們會分開來，會依照表格項目檢查，清潔不好處要我們加強，下次來重點檢查，檢查內容會勾選表格內容也會看我們實際操作情形（見本院卷五第91、92、93頁）③店長教導員工製作餐點，都是個別指導，沒見過執行長玄○○教導製作餐點。

店內生蛋汁製作是早班煎台手，是胖胖的男性，就是本院卷三第829 至831 頁擷取畫面中之男性準備生蛋汁。

郭懿德在巡視清潔方面就是各式各樣清潔，可以看到的部份都要清潔，但具體項目我想不起來，督導長丑○○巡視頻率與執行長差不多，但實際要求我們改善項目我想不起來了等語（見本院卷五第95、96頁）。

⑶證人即107 年4 月21日晚班店長被告吳雅萍於本院時具結證稱：①我於98年左右至豆奶攤友愛店工作，是店長應徵進來，於100 年至民雄店擔任店長，劉寶猜派我當晚班店長。

上班時間是晚上8 點至早上5 點，晚班營業額我都統一交給早班店長未○○拿給劉寶猜，我當班員工有4 至5 人，晚班員工比早班員工多，公司沒有做員工教育訓練。

我的認知老闆是劉寶猜（見本院卷五第99、105 、107 頁）。

②郭懿德一個月可能1 至2 次左右來店內看食材跟飲料，比如說他會看我們是否退太多食材。

丑○○也是一個月2 、3 次左右，巡視清潔與食材類，當下口頭告知，清潔部分有一個表單勾選，但食材在煎台上時間不夠，不會有相關檢查表單，檢查後清潔不完全，會複檢、記點，如果複檢前完成，就不會扣錢。

郭懿德會找店長開會，原則上都是店長出席，不會有會議記錄，就是大家討論問題。

執行長郭懿德、督導長丑○○會要求衛生問題，基本上會要求生蛋汁處理過程，就是若蛋汁使用完，要清洗完再打入新蛋汁。

我很少向主管反映工作上問題，我有向執行長郭懿德反應過冷凍食材有問題，那時他表示他會再處理。

基本上開會都由執行長告知，有時劉寶猜會到，執行長先起來報告，會議大概都開半小時，開完後各自回到各店工作，開會時間都在上班時間內。

大部分都是清潔與業績問題。

若店內雇用員工，有時由執行長面試，有時由我直接面試，但我會與執行長報備，經過他同意，我才通知該員工錄取。

平日有客訴問題，我會跟執行長報告，執行長說會跟劉寶猜講。

偶爾執行長會叫我去文化店支援幾天，薪水就是照原來薪水發放，都是執行長叫我去支援，我不清楚執行長是否會告訴劉寶猜，都由執行長處理（見本院卷五第100 至102 、104 、105 、106 頁）。

丑○○檢查項目是清潔與食材，食材擺放與退冰部分，大部分都是冷凍食材，一天用多少退多少，不可退太多，每使用完食材未擺放好會要求立即改善，如果退太多就放回冷凍庫，器具部分檢查是否清洗乾淨，早上收攤時會檢查，晚上只有開店會檢查，檢查不過會告訴店長，由店長要求改善，丑○○會觀看食品準備及餐點製作過程，食材方面會看我們冷凍食材是否退太多，還有環境清潔問題（見本院卷五第103 至104 、106 頁）③我在友愛店工作期間負責煎台，包括煎蛋、製作法式（國）吐司，餐點製作是前店長一對一教導，就是上班時間實際製作餐點時在旁學習。

在民雄豆奶攤工作期間，生蛋汁由開店人員準備，有時候早班，有時候晚班，不一定，我擔任晚班店長時也會製作生蛋汁，不夠時就要製作生蛋汁，製作生蛋汁份量就是當天使用完畢，我沒有見過隔日使用之情形。

前店長教導我煎法式吐司就是煎到兩面金黃色，兩面均收乾蛋汁程度，大約2 至3 分鐘左右，煎台溫度達起水泡程度。

製作法式吐司之生蛋汁，有時是事先做好，有時是當下打，未使用完之生蛋汁，我被前店長教導要倒掉，所以我都倒掉處理。

本院卷三第829 至831 頁擷取畫面中之男性Ｖ○○是早班員工，我不清楚他如何進入或是否在我之前擔任民雄豆奶攤之兼職人員，但他偶爾會於晚班時間上班，每次上班約2 至3 小時，只負責煎台工作，包括製作生蛋汁、畫蛋餅皮部分。

生蛋汁用於製作法式（國）吐司，製作生蛋汁及處理剩餘生蛋汁流程，店內沒有進行集體員工訓練與教導等語（見本院卷五第102 至103 、106 至107 頁）。

⑷證人即民雄豆奶攤督導長丑○○於本院審理時具結證稱：曾於嘉義豆奶攤文化店、友愛店兩家店工作又離職，第二次回任，於105 年開始工作至107 年離職，剛開始做早班兼職，後來幾個月後郭建志升我擔任各店督導長，工作內容變更為巡視各店，看人員是否按班表上班及店內設備修繕，也會檢查員工製作餐點過程有無符合公司規定之衛生標準。

本件食品中毒事件期間，我擔任巡視店務工作，107 年4 月我應該有去民雄豆奶攤稽查，並未發現製作食品衛生不合格或有不符合公司規定情形。

各分店督導長只有我一人，文化店、友愛店、興業店、新生店、民雄店，這些店我都要去巡視，檢查各店環境衛生、清潔維護的人不只有我，因為還有執行長會檢查。

我平時巡視民雄豆奶攤頻率約每星期一次，但不定期、隨時巡視，至民雄豆奶攤主要負責工作範圍是看員工上班及衛生清潔部分，看玻璃、廁所等環境，以目視方式看有無灰塵、髒汙、垃圾處理。

教導員工餐點製作及食物處理、保存不一定都是我教的，要看我在哪家店，但基本上帶新人是店長在帶，有時我去巡視時會看店長怎麼教新人，有看到食材或員工製作餐點過程弄錯就會糾正，凡店內製作之餐點包含法式（國）吐司我都會看。

本院卷五第316 至332 頁之「清潔區域改進表」是我稽查各店所共同使用之稽查表，我忘記是我製作或別人交給我，我不知有無明文化衛生規範或是準則，巡視各店時主要是依據「清潔區域改進表」上檢查項目去檢查各店有無符合標準，沒有其他的。

我平時會跟玄○○討論店內包括員工、店裡該做什麼及方向等事情，但不會討論廠商的事情。

豆奶攤各分店含民雄豆奶攤在內會定期到文化店總店開會，一個月最少一次，各店店長、執行長、督導長都會參加，是由店長報告。

（檢察官問：上開「清潔區域改進表」沒有提到食品要如何烹煮，也看不出食材如何保存，僅有說蛋要如何放置及蛋有無堆疊整齊，注意進貨時間而已？）沒有，是。

（檢察官問：有無要求蛋液要如何保存？）中午賣完就要倒掉了，不能留用，但我檢查的項目裡面沒有這個項目。

（檢察官問：你的「清潔區域改進表」中是否沒有要求要看煎台之食物是否有煎熟？）沒有。

（檢察官問：你與各店店長如何分工？）看我當時的班在哪裡，我若在該分店，基本上所有的事我都可以管，但若我離開那家店，當然就是那家店的店長指揮。

（檢察官問：上開「清潔區域改進表」檢查違失如何處理？）直接跟店長說，請他改進，那張表我會直接拿給店長簽名，店長簽名後就會改善，督導是我，之後會給執行長看。

我打公告，改善、調整事項之行文都會跟執行長郭懿德討論，人員分配、調班是我跟執行長郭懿德討論，環境衛生、食材檢查均是我職務範圍，餐點製作流程我有看到的話就會管等語（見本院卷五第499 至511 、514 、515 頁）。

4.由上開事證可知，被告劉寶猜、被告郭懿德平日均有實際參與民雄豆奶攤店內經營管理事務，被告吳雅萍為晚班店長，於表定工作時間內對現場員工有監督管理之權限，三人就民雄豆奶攤食品之製造、加工、販賣之過程均有參與，自屬食品安全衛生管理法第3條所定義之「食品業者」，自應主動了解食品安全衛生管理相關法規定並確實加以遵守，於製作、販賣使用生蛋汁之餐點或雞蛋類製品時本即負有不得檢出「病原性沙門氏菌」或因此認定屬於造成食品中毒病因之義務。

詳言之，被告劉寶猜身為民雄豆奶攤之商業登記負責人，對於該店全部事務具有經營管理權，對於員工負有指揮、監督及管理之責。

對於所供應之餐點製作應避免病原菌，以維護食用安全，應克盡監督、注意之高度義務，對於食用含有病原菌食品即有可能對食用人之安全發生危害，不得諉為不知，自立於防止他人使用病原性生物導致食物中毒之保證人地位（作為義務）；

被告郭懿德身為嘉義豆奶攤體系各店之執行長，負責召集通知包含民雄豆奶攤在內之各店店長定期至文化店總店開會，並每次均有出席開會，實際上有綜理各店各項事務之權，對各店之狀況得以了解、掌握，而具有一般管理權之人，以民雄豆奶攤而言，亦有人事任免及調動權，也會檢查食材存放、衛生清潔等問題，係店長報告及督導長討論之主要對象，實際上綜理店內各項事務，未盡監督與管理之責，並未建立食品衛生安全控管機制，以致店內員工仍持續使用受汙染生蛋汁製作餐點及因未充分加熱細菌殘留而交叉汙染之其他餐點予顧客食用，兩人未建立並落實員工關於含雞蛋類餐點之標準烹調作業流程，均難謂無疏懈之處，不得僅以渠等未實際製作餐點即遽認得以規避食品業者維護食品安全之責任，否則食品安全衛生管理法之規定無異形同虛設，個人得以獨享商業利潤，卻將維護食品衛生安全所有義務與責任之風險均全歸由現場製作食品之員工及消費之顧客自行承擔。

其等客觀上均負有防止結果發生之義務，亦同無不能注意之情事。

被告吳雅萍身為民雄豆奶攤晚班店長，在表定工作時間內負責排班及員工指導，為現場對於員工具有監督權限之人員，對於現場狀況可以掌握，並親自製作顧客及被害人辰○○食用之餐點，甚且，依上開監視器畫面可知，該員工多次於晚班時間內調配生蛋汁過程中不符合良好衛生規範準則，對於員工製作餐點之原料準備，未善盡監督、管理之責，仍有違反注意義務之過失，且客觀上同無不能注意之情事，亦應負過失之責。

5.被告劉寶猜及其辯護人固辯稱分層負責，已將店內事務交由執行長、督導長及店長負責，並未參與製作餐點及販賣之行為云云，被告郭懿德及其辯護人亦辯稱分層負責，應由督導長及店長負責云云。

惟查，被告劉寶猜掌控民雄豆奶攤收入，亦會到店內巡視或收取款項，此據證人辛○○、Ｈ○○、吳淑萍於本院審理時證述明確，甚且，被告劉寶猜自承民雄豆奶攤店內人事調動出現問題時，會由她安排文化店人員前往支援（見本院卷六第122 頁）。

是被告劉寶猜除負責收取民雄豆奶攤之販售所得並發放員工薪資外，亦具有權限可決定店內人事、經營管理全部事務，其雖未實際從事餐點製作、包裝、販售等行為，然就民雄豆奶攤之整體經營仍有參與並實際掌控，而仍具有作為義務（保證人地位）甚明。

對於以生蛋汁原料製作「法式（國）吐司」餐點或含雞蛋類餐點之安全衛生問題，亦非全無預見可能性，被告劉寶猜已於店內用餐區、廚房、煎台等區域安裝監視器畫面，只要稍加注意，或藉由隨時抽驗、檢查，或藉由監視器畫面觀看員工製作餐點流程，當可發現員工對於生蛋汁之調配處理過程中存在衛生不足及交叉污染之疑慮，並非事先完全無從防備，縱未在場親視監督，仍無不能注意之情形，卻疏於監督；

被告郭懿德實際綜理民雄豆奶攤店內各項事務，除自承負責出貨廠商及人員僱用外，亦自承會定期巡視店務，對於店內環境衛生及員工製作餐點流程，亦會加以指正，已如前述，雖未能時刻親自監督，然尚有其他方法可以解決，例如明訂確實可靠之雞蛋清洗、定期抽驗、剩餘生蛋汁清洗處理、建立煎台溫度及加熱時間控管等制度，客觀上同無不能注意之情事，足見被告劉寶猜、郭懿德均難認已盡所應負之注意義務，均有疏懈之處。

被告郭懿德雖辯稱已盡管理及防免損害發生之注意義務，惟其事後提出之選購洗選蛋證明，並不能解免其本件因過失疏未監督建立蛋汁製作、保存及處理流程之疏失所造成病原菌汙染之過失責任。

㈦綜上各節，被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍上開諸多辯解均不可採，依被告等當時情況及智識能力，並無不能注意之情事，竟疏未注意監督、防免，而任由員工或由吳雅萍親自調配、販賣上開檢出含有沙門氏菌之法式（國）吐司之食品或其他餐點予附表各編號所示之被害人，致其等食用後發生沙門氏菌食物中毒現象，而危害其等身體健康，被告等容具有過失，自均難免除其過失責任。

且其過失與附表各編號所示之被害人產生之沙門氏菌食品中毒症狀間，具有相當因果關係。

是本件事證明確，其等過失違反食品安全衛生管理法犯行，均堪認定，應予依法論科。

㈧論罪科刑：1.查被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍因疏於監督管理之過失，致店內員工製作、販賣染有沙門氏菌病原菌之食品予前揭如附表各編號之被害人食用後，發生嘔吐、腹瀉、頭昏、胃痛、腹痛、噁心等沙門氏菌食品中毒症狀之結果，經流行病學調查認定「沙門氏菌」屬於造成食品中毒之病因，構成食品安全衛生管理法第44條第1項第2款之違反同法第15條第4款之行為，並有同法第49條第2項致危害人體健康之實害結果，應依同法第49條第4項之規定論處。

核被告劉寶猜、玄○○、吳雅萍所為，均係犯食品安全衛生管理法第49條第4項、第2項之過失違反同法第44條第1項第2款、第15條第1項第4款致危害人體健康罪。

又本案如附表各編號之被害人至民雄豆奶攤食用餐點，倘餐點有變質或腐敗情形，衡情應為被害人立即察覺異味並拒絕食用，況本案尚乏食餘檢體證明民雄豆奶攤該段時期販售裹生蛋汁烹調之餐點或其他食品有何變質或腐敗情形，則檢察官認定被告等人尚違反食品安全衛生管理法第15條第1項第1款販賣「變質或腐敗」之食品云云，尚乏證據證明，容有未洽。

審諸食品安全衛生管理法係為管理食品衛生安全及品質，維護國民健康而制定之法律，第49條立法目的乃為保護公共食品安全衛生之社會法益，被告等各因一過失行為使附表各編號所示之被害人發生腹痛、腹瀉、發燒、嘔吐等沙門氏菌食品中毒症狀，然受害之社會法益為單一，故其等因過失違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定致危害人體健康，核各屬單純一罪。

2.爰以各行為人責任為基礎，審酌被告劉寶猜身為民雄豆奶攤之負責人，對於店內具有完全經營管理權限，被告郭懿德身為民雄豆奶攤之執行長，綜理店內各項事務，對其所販賣食品之衛生更應克盡監督、注意義務，以維護顧客之食品衛生安全，未對員工盡防護說明及教導義務，致消費者權益於不顧，理應避免應冷藏之生蛋汁食材長期置於常溫下或重複留用剩餘生蛋汁等衛生問題，並建立雞蛋類食品之標準烹調作業流程，減少蛋汁因未充分加熱殘存沙門氏菌之風險，並監督員工確實執行，竟未為之，致員工所處理之生蛋汁食材孳生病原菌，並進而調配、販賣染有病原菌沙門氏菌之「法式（國）吐司」餐點或因未充分加熱導致交叉汙染之其他餐點，供至民雄豆奶攤用餐之顧客食用，被告吳雅萍身為民雄豆奶攤之晚班店長，於擔任晚班店長之表定工作時間內對於現場員工具有督導權限，亦疏於注意，致自行或任由其他員工調配染有病原菌之「法式（國）吐司」餐點或因雞蛋製品未充分加熱導致交叉污染之其他餐點，因此於同段時期內導致如附表各編號所示被害人食用後，發生嘔吐、發燒、腹痛、腹瀉、腸胃炎等食物中毒症狀，經流行病學調查病原菌「沙門氏菌」為食物中毒原因，已危及人體健康，3 人之過失行為實值責難，並念及被告劉寶猜、郭懿德前均無刑事案件之犯罪紀錄，被告吳雅萍並無因故意犯罪而受有期徒刑以上宣告之前科紀錄，有臺灣高等法院被告前案紀錄表3 份在卷可佐（見本院卷六第13、21至22、25至26頁），素行尚佳，被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等人犯後並未坦承全部犯行，本件食品中毒事件之被害人人數達52名，包含老年人、孕婦及幼兒，並有多人就醫甚至住院治療，對於法益所生侵害之程度實非輕微，其中附表編號9 之辰○○食用店內含有沙門氏菌「法國吐司」餐點食物後因遲未就醫最後不幸死亡，造成辰○○家屬精神痛苦，並考量被告等於本件案發後逐步與附表編號1 至7 、10至20、22至43、45、47至50、52所示之47名被害人達成和解並已全數賠償，附表編號8 Ｋ○○拒絕和解，附表編號21午○○及編號44羅淑滿均表明不追究求償，附表編號46卯○○無法取得電話聯繫而未能進行和解事宜，附表編號51Ｂ○○表示無庸安排調解（和解情形及結果詳如附表所示），於本院審理時與附表編號9 辰○○家屬最終達成調解，並已履行賠償完畢，告訴人即辰○○父親子○○向本院撤回告訴，有刑事撤回告訴狀1 紙可參（見本院卷五第524 頁），已有試圖彌補疏失、撫慰被害人家屬傷痛及不幸結果之積極作為，民雄豆奶攤事後已辦理歇業登記，兼衡被告劉寶猜於本院審理時自陳高職畢業，已婚，育有2 名子女，均已成年，現無業，經濟來源仰賴丈夫郭建志，與女兒同住；

被告郭懿德於本院審理時自陳大學畢業，已婚，無子女，已從豆奶攤離職，從事餐飲業，月薪3 萬5 千元，與姐姐同住；

被告吳雅萍於本院審理時自陳高職肄業，與配偶離婚，育有2 名子女，均已成年，從事早餐店工作，月薪2 萬元，與姐姐同住之各自智識程度、工作、家庭經濟狀況等一切情狀，分別量處如主文所示之刑，並均諭知易科罰金之折算標準，以資懲儆。

二、被訴業務過失致死部分（不另為無罪之諭知）：㈠公訴意旨另以：被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等前揭過失之行為，致辰○○因沙門氏菌食物中毒感染併發腸胃炎，嗣後因嘔吐、腹瀉及脫水，導致代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。

因認被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍均涉犯修正公布前刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌等語。

㈡按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。

所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192 號判例意旨參照）。

又對於犯罪構成要件預定一定之結果為其構成要件要素之犯罪（結果犯），其犯罪行為可否認定為既遂，主「相當因果關係說」者認為，其行為與結果間，不僅須具備「若無該行為，則無該結果」之條件關係，更須具有依據一般日常生活經驗，有該行為，通常皆足以造成該結果之相當性，始足令負既遂責任；

而主「客觀歸責理論」者則將結果原因與結果歸責之概念作區分，認為除應具備條件上之因果關係外，尚須審酌該結果發生是否可歸責於行為人之「客觀可歸責性」，祇有在行為人之行為對行為客體製造並實現法所不容許之風險，該結果始歸由行為人負責。

按因果關係乃原因與結果的經驗判斷問題，而結果之客觀歸責則為規範評價問題。

刑法之目的，即在對於法益侵害或具有社會損害性之結果予以歸責，而該法益侵害的結果，如係行為人之行為可支配下的產物，即應令其負責。

對於如何判斷「結果之歸責」，雖然實務向來採「相當因果關係理論」，然因何謂具有「相當性」的原因，常處於模糊難斷之狀態，因此晚近實務已有趨於採「客觀歸責理論」之走向，明確區分結果原因與結果歸責之概念，以彌補往昔實務所採「相當因果關係說」之缺失，而使因果關係之認定與歸責之判斷更趨細緻精確（最高法院108 年度台上字第1808號判決要旨參照）。

「客觀歸責理論」認為除應具備條件上之因果關係外，尚須審酌該結果發生是否可歸責於行為人之「客觀可歸責性」，只有在行為人之行為對行為客體製造法所不容許之風險，而該風險在具體結果中實現（即結果與行為之間具有常態關聯性，且結果之發生在規範之保護目的範圍內並且具有可避免性），該結果始歸由行為人負責。

經查：㈢本案被害人辰○○有食用民雄豆奶攤晚班店長即被告吳雅萍所製作受沙門氏菌汙染生蛋汁之法國吐司餐點，已經認定如前，隨後返回中正大學研究所宿舍C 棟3330號房間內，迄於107 年4 月24日22時30分許，經同學壬○○發現倒臥在地，已無生命跡象，嘉義縣消防局獲報於同日22時40分許到場發現辰○○到院前心肺功能停止，經證人壬○○於本院審理時證述屬實，並有發現死者現場照片、嘉義縣消防局 108 年6月28日嘉縣消護字第1081906511號函檢送該局107 年4 月24日執行國立中正大學救護紀錄表可參（見相卷一第13至23頁、本院卷一第129 至131 頁），檢察官督同法醫相驗並進行解剖送驗後，呈沙門氏菌之陽性反應，因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡，製有相驗筆錄、臺灣嘉義地方檢察署107 年4 月27日天107 相字第251 號相驗屍體證明書、解剖筆錄、檢驗報告書、嘉義縣警察局民雄分局107 年4 月27日嘉民警偵字第1070011024號函檢送被害人辰○○死亡案解剖照片附於相驗卷宗可稽（見相卷一第25、33、35、38至50、56至77頁）。

㈣關於被害人辰○○之死亡原因，經法務部法醫研究所Ｗ○○法醫進行解剖鑑定，鑑定結果為：「七、死亡經過研判：㈡依法醫毒物學分析發現體液中血液含有死後細菌發酵引起之微量酒精反應，無其他常見毒藥物反應。

㈢依解剖及組織病理切片觀察結果發現生前有脂肪肝、因食物中毒導致腸胃炎併有嘔吐、腹瀉、脫水併有腦膜水腫病變，腎小管壞死脫水特徵。

再綜合由衛生福利部疾病管制署之檢驗報告顯示全身器官均驗出有沙門氏菌之病原體Group D （等同09型）與源於「法式吐司」，病因物質之沙門桿菌群聚感染之事件，支持有系統性沙門桿菌中毒引起敗血性休克之可能。

㈣由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為代謝性衰竭、敗血性休克，死亡原因為生前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食、未補充液體養份，併有脫水現象，由解剖病理有大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果，死亡方式為「意外」。

㈤依衛生福利部疾病管制署衛生物檢驗結果辰○○之檢驗結果：有關沙門桿菌陽性於全身各組織器官。

㈥研判死亡原因：甲、代謝性衰竭、敗血性休克。

乙、嘔吐、腹瀉及脫水。

丙、食物中毒、沙門桿菌感染、腸胃炎。

八、鑑定結果：死者辰○○死亡原因為生前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒、沙門桿菌感染嚴重度應不至於死亡，同時段感染沙門桿菌之4 人皆於就醫後痊癒，本案死者未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食，未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理由大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果。

死亡方式為「意外」，有法務部法醫研究所107 年7 月25日（107 ）醫鑑字第1071101047號解剖報告書暨鑑定報告書可參（下稱「系爭解剖鑑定報告書」，見相卷一第103至125頁），Ｗ○○法醫於相驗屍體證明書中勾載「㈧死亡方式」為「意外」，並記載「㈩死亡原因：解剖鑑定結果：1.直接引起死亡之原因：甲、代謝性衰竭、敗血性休克。

乙、嘔吐、腹瀉及脫水。

丙、食物中毒、沙門桿菌感染、腸胃炎」，有臺灣嘉義地方檢察署相驗屍體證明書可參（見相卷一第12 6頁）。

法醫研究所函送衛生福利部疾病管制署之法定傳染病報告，上載：「解剖發現：㈠解剖結果⒈喉頭炎。

⒉胃內長久未進食。

⒊腸道包括大腸存留大量液態稀黃色糞便，支持死亡前有腹瀉情事。

⒋肺切片除局部出血及實質性彈性增加，有局部鬱血、水腫及局部性肺泡萎縮現象。

⒌全身皮膚呈現局部塌陷、失彈性脫水樣。

㈡顯微鏡觀察結果：依本所製作死者辰○○之組織切片，並進行顯微鏡觀察結果如下：⒈心臟：無冠狀動脈硬化。

無心肌細胞肥大。

心肌細胞分離、局部水腫。

⒉肺臟：鬱血併血腫。

喉頭水腫，局部發炎細胞增生。

有間質性肺炎併心肺衰竭細胞存在。

⒊腦髓：腦膜增厚，局部腦膜水腫病變。

反應性蜘蛛網膜局部發炎性反應。

⒋肝臟：中度脂肪異化。

⒌腎臟：局部慢性腎小管壞死。

⒍其他器官除鬱血及死後變化外，無明顯病理性病變。

特殊檢驗結果：本案於107年4月27日解剖所採檢體，經送衛生福利部疾病管制署檢驗，根據其檢驗報告（通報編號：0000000000000、0000000000000），檢驗結果如下：⒈檢送16件除了大腸拭子為陰性，其他15件均顯示為沙門桿菌09群族陽性反應（等同沙門桿菌，group D；

通報電腦編號 000000000000號）。

⒉檢送肝臟、腦、小腸液、大腸液，檢驗有關不明原因腦炎及Herpes Virus，檢驗螢光定量聚合酶連鎖反應均呈現陰性反應（real-time PCR：negative；

通報電腦編號0000000000000 號）。

死亡原因（COD）：死者辰○○死亡原因為生前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒、沙門桿菌感染嚴重度應不至於死亡，同時段感染沙門桿菌之4 人皆於就醫後痊癒，本案死者未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食，未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理有大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果」，有衛生福利部疾病管制署107年8月27日疾管檢驗字第1070039594號函附法務部法醫研究所法定傳染病報告可參（見本院卷二第917至919頁）。

㈤鑑定人即製作系爭解剖鑑定報告書之Ｗ○○法醫於本院審理時具結證稱：1.報告書第5 頁㈡外傷病理證據載「1.喉頭炎。

2.胃內長久未進食。

3.腸道包括大腸存留大量液態稀黃色糞便，支持死亡前有腹瀉情事。

4.肺切面除局部出血及實質性彈性增加，有局部鬱血、水腫及局部性肺泡萎縮現象。

5.全身皮膚呈現局部塌陷、失彈性脫水樣。」

均是解剖過程中所見屬於外部的，其中喉頭炎原因很多，不排除可能因嘔吐造成酸性胃液刺激到喉頭，造成喉頭炎。

第5 頁㈣除外傷病理證據外，解剖觀察結果載「1 、頭部：⑸鋸開頭骨：顱內皮質及腦膜呈輕中度鬱血，有輕度死後變化」，我們推測因為他有脫水過程，造成其血液濃度改變，這種脫水現象時間若長，會從腦、心臟、腎臟等組織之血液、蛋白質分佈產生變化，造成組織損傷。

「⑹硬腦膜上腔、硬腦膜下腔無出血，蜘蛛網膜周圍、腦實質均無明顯出血現象，於腦髓皮質有中度鬱血及高度水腫現象，大腦脊髓液存留多量，惟深層切面無明顯出血。

腦髓重約1570公克。」

一般腦髓重量約1400到1450公克，超過1500公克就比較重。

回歸到其病因，主要還是因為脫水，養份不夠，造成大腦吸收很多水份殘留，故看到有鬱血和高度水腫結果。

而硬腦膜上腔、無出血說明沒有外傷性，是本身病的問題才有的結果。

第7 頁六、鑑定研判結果㈡顯微鏡觀察結果載「2.肺臟：鬱血併水腫。

喉頭水腫，局部發炎細胞增生。

有間質性肺炎併心肺衰竭細胞存在」表示肺部已開始發炎且有氣腫、發炎，心臟組織切片進行顯微鏡觀察結果心肌細胞分離，局部發炎、出血、水腫，可能原因，因本案死者有拉肚子情形，我們研判是腸胃炎。

另結合檢驗觀察，他有沙門桿菌，造成長時間大量腹瀉、脫水，導致電解質和蛋白質不平衡，影響其血液滲透濃度，故產生心臟、肺臟、還有大腦各組織變化，死者有中度脂肪異化，也會影響肝臟代謝，後來造成腎小管也有壞死現象。

「局部慢性腎小管壞死」也和死者拉肚子有關，因最後他已無法代償，理論上這都要補充水份、養份，都沒有補充水份、養份，就會造成這樣的結果。

第8 頁載「㈤依據衛生福利部疾病管制署微生物檢驗結果報告整理表顯示：1.檢送16件除了大腸拭子為陰性，其他15件均顯示為沙門桿菌09群族陽性反應」，我們送檢檢體僅大腸拭子陰性，可能是採樣時該部位細菌不存在。

死者食物中毒後，現場可見有嘔吐、腹瀉，從整個皮膚、內臟還有腦膜水腫可見有脫水。

從組織切片（ 見本院卷五第454至463 頁）也可見心臟、肺臟、腎小管各個變化，主要最後還是因為電解質。

第12頁「七、死亡經過研判㈣由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為代謝性衰竭」，代謝性衰竭是表示水份、電解質和養份失去協調，也有敗血性休克的過程。

死亡原因是因為食用不潔食物導致沙門桿菌感染，這種桿菌感染是屬於非傷寒性，其算是滿良性的，但因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應、長時間沒有進食、未補充液體養份，併有脫水現象，造成大腦腦膜水腫，還有反應細胞浸潤，在心臟、肺臟都有，腎小管壞死與多器官發炎導致代謝性衰竭、敗血性休克」。

非傷寒性沙門桿菌之致死率一般而言不高，只有個案，假如是傷寒性死亡率就會達到25% ，但通常非傷寒性比較廣泛，相對而言死亡率不高。

死者本身中度脂肪肝（本院卷五第454 頁），未到重度，還有些肝細胞，因此他能夠很健康，這是主要他本身疾病，有中度脂肪異化情形。

心臟細胞（本院卷五第455 、456 頁）因其長期水份、養份流失開始排列不整齊，與病毒腸胃炎所引起脫水結果有關，多處出血已有發炎情形。

心肌細胞分離表示其心跳能力已降低。

可見多處開始發炎、壞死，故我們最後判以敗血症。

肺臟（本院卷五第456 、457 、458 頁）有嚴重氣腫，是快接近死亡前呼吸困難，慢慢有鬱血、水腫表現，到間質性肺炎，心肺衰竭細胞產生之現象。

腦髓（本院卷五第459 頁）1570公克，超過正常的1400到1450公克，鬱血是因電解質不平衡，要抓很多液體，滲透性濃度不夠，在腦外面充滿液體，我們稱之為腦脊髓液，表示其已到慢性代謝性不平衡狀況，要吸引很多水份進入保護其組織，平衡其流失之蛋白質及養份。

大腦（本院卷五第460 、461 頁）有很多發炎細胞沈積，神經與神經之間空泡化，因大腦承受很大壓力，蛋白質被拿掉，水份進來，才會產生血管周圍出血，類似大腦栓塞、壞死，有時稱之為海綿化現象。

腎臟（本院卷五第462 、463 頁）可見腎小管累積壞死過程，因所有器官尤其是電解質不平衡後都會產生變化。

2.（檢察官問：本件死者死亡原因是因他一直拉肚子、脫水，才引起這些病理變化，還是菌血症也是一個原因？）我們看到的是他原來病變應該是只有中度脂肪肝，一般正常人應該是還好，但問題是沒有就醫，也是一個問題。

尤其假如有急性食物中毒，發燒是一個不好現象，假如發高燒的話，1 、2 天就會影響到身體代謝。

所以水份要馬上補充，一般來講，食物中毒還是要住院，尤其是發燒病人。

（檢察官問：如果說沙門氏菌感染開始有發燒，中間如果沒有就醫，也有可能會變成提高死亡率的狀況？）會。

（檢察官問：有關你的鑑定結果最後認為死亡方式為「意外」，可否告知判斷「意外」所代表意思？）一般來講假如是因為感染到最後死亡結果，是屬於自然死亡，但因這個案子已經牽涉到42個人且查出是同一個病菌，故此案應該是屬於食物中毒。

有時我們法醫也不能隨便寫，假如寫「自然死」就沒有責任，還是要請司法單位來調查在食物中毒過程裡有沒有達到應注意而不注意、未注意還是其他法律用詞。

我們是法醫，站在我們出具研判死亡原因和死亡方式過程，我們理論上有責任要寫「意外」，但「意外」講他為的又不太好，因為「意外」又包含很多涵義，像剛剛我講的很可能是食物污染、食物不潔經過處理，還包括後面他自己有沒有就醫、是不是應該就醫、應該注意的，他自己沒有注意而沒有就醫的最後結果。

（檢察官問：死者在發病過程曾吃3 顆正露九，就你理解，正露丸和他整個病程發展有無關係？）今天我才知道他有吃，正露丸是什麼東西我也不知道，我想應該是成藥。

以我們一般法醫學判斷，至少我們驗出來是沒有毒物。

這個藥物在一般來講假如是常規性用藥是不會致命，理論上是不會影響的。

（檢察官問：根據你以前經驗，有無相驗過沙門桿菌感染死亡的案子？）我們有類似的，但是沒有沙門氏菌，我們只有傷寒氏沙門氏菌致命的案子。

（檢察官問：死者有菌血症，其身上有多處驗出沙門氏菌，此和他的肝硬化有無關係？）不能講有關係，因為肝硬化只是代謝會比較慢一點，一般不會致死。

（檢察官問：菌血症可能形成原因為何？）我們有菌血症就是他的病到最後就會這樣，假如水份、養份沒有補充，細菌就會到處跑，因為抵抗力已經弱了，抵抗力弱的話，細菌就會到處跑，這是到最後的結果。

3.（辯護人羅律師問：死者腸胃道的沙門桿菌會跑到其他器官，比如心、肺，其原因為何？）理論上應該是會。

一般來講如果只有沙門桿菌，我們一般人都還可抵抗，但是假如到營養不良、水份消失時，免疫力就會降低，這時可能其他細菌也會產生。

比如肝臟、心臟和肺臟，我們看到發炎細胞，但我們只能說那裡有發炎現象，沙門桿菌也有可能會到那裡去。

（辯護人羅律師問：所以發炎現象可否判斷是沙門氏菌感染引起的？）是結果。

（辯護人羅律師問：報告書第13頁死亡原因判斷，一般而言在腸胃炎到引起脫水的歷程，大概需要多久時間才會導致脫水？）要看嚴重程度，假如是一天持續拉肚子，水樣的、全部拉的話，急性的脫水就很危險，有時在一、二天之內就很危險，假如又有發燒的話就很快，但這還是要臨床上來研判比較好。

而脫水是一開始拉肚子、嘔吐就開始脫水。

但就嚴重性，我無法回答，要臨床上作電解質、量血壓、心跳就可以馬上研判其有無脫水現象。

（辯護人羅律師問：鑑定結果中載「沙門桿菌感染嚴重程度應不至於死亡」等語，是否為一般醫學上的認定？即如果感染嚴重的話，是否應該不至於死亡？）這類死亡率不高，死亡率不高也並不代表不會死亡，你要有一定時間之內就醫。

（辯護人羅律師問：後續有提到因為死者沒有就醫，還有長時間沒有進食、沒有補充液體養份，導致脫水，病情惡化，是否指若死者有就醫、或者有進食的話，是否就可以避免死亡的結果？）這不是我能回答的，但一般而言，其致死率並不高，假如他會及時就醫的話。

但剛有提到在個案也有本身後來發現特殊性，就比較需要DNA 特殊性的檢查。

（辯護人羅律師問：除了前稱死者有脂肪肝現象之外，他食用可能造成食品中毒的食品之後，大概在半天左右的時間，他有吃正露丸，正露丸如果有避免腹瀉效果，對於他的病程有無影響？）這是屬於臨床問題，我無法判斷。

（辯護人陳律師問：報告書載「㈠解剖結果3.腸道包括大腸存留大量液態稀黃色糞便」，如果腸道裡有大量液態糞便、有沙門氏菌時，大腸拭子仍驗出陰性之原因為何？）醫學上來講，細菌本身會產生毒素，細菌是否那時還在無法肯定，有時經過2 、3 天後已經拉掉了還是怎樣無法確定，但至少這都是結果。

大腸拭子呈現陰性原因，有時候是病程，其他地方都有陽性，小腸、組織、腦脊髓液都是陽性，只有大腸不見了，那就表示其過程已經從大腸轉移到其他地方。

（辯護人陳律師問：這樣的轉移蔓延過程，一般而言會有多久時間？）有時候一開始就會，但還是要以身體狀況來研判，假如身體比較強壯，有水份、養份及其他營養補充的話，理論上會比較慢甚至於沒有，因為抵抗力夠，馬上把它壓下來，只是有毒素，等會有拉肚子、嘔吐、各種症狀出現，如果能夠及時止住，細菌就不會再跑到其他地方去。

但假如已經達到電解質不平衡、養份失衡，就會有其他各種變化產生。

但因這屬於臨床問題，需綜合判斷，我無法準確回答。

（辯護人陳律師問：就你法醫鑑定經驗裡面，一般而言會產生蔓延到各個器官時間大概多久？）這需要看有沒有水份不平衡或各個問題、身體狀況來判斷，要看他到底有沒有高燒、嘔吐嚴重、拉肚子嚴重，有時甚至於1 天下來，也會很嚴重。

（辯護人陳律師問：報告書第8 頁載「肝臟：中度脂肪異化」，中度脂肪異化是否會影響個案代謝方面的能力低落？）脂肪異化以一般人來講應該還可以活著，其實對其肝臟、身體代謝影響不嚴重，甚至於這種個案，驗血驗不出來，其所有新陳代謝、肝指數都正常，但在壓力下可能代謝就會較差，至於差的程度很難講，因為肝臟本身容積很大，有時10 %正常的肝，他還是活得很好，只能說有影響，但影響程度，正常人是沒有問題的，但假如已瀕臨到脫水、營養失調已經很嚴重，會變成一個影響因素。

（辯護人陳律師問：報告書第13頁載「本案死者未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食、未補充液體養份」等語，長時間未補充液體養份所指的時間大致是多久？）一般而言，正常人應該1 天之內就要送醫，尤其有發燒症狀，因為發燒，脫水會更嚴重。

本案死者好像經過3 天，結果主要是因為併發症。

我們只能說理論上超過1 天以上的話，才會寫「因為長時間沒有進食、沒有補充液體養份」，我們看到症狀是脫水，等於是電解質不平衡狀況。

（辯護人蕭律師問：報告書第12頁載「死亡經過研判㈣死者之死亡機轉為代謝性衰竭、敗血性休克」等語，機轉所指何意？）因為死亡有各種機轉，瀕臨休克狀況。

假如是代謝性衰竭，表示其水份、養份失調，代謝已經有問題，才會看到氣泡、大腦水腫氣泡空泡化，那些都是代謝性衰竭。

（辯護人蕭律師問：所謂代謝性衰竭，是否主要因為長時間沒有進食、沒有補充液體養份，而代謝性衰竭？）是。

且要再加上因為病的原因，有嘔吐、拉肚子，又沒有補充養份、水份，才會造成代謝性衰竭。

（辯護人蕭律師問：造成敗血性休克之原因為何？）每個器官都有發炎，且檢驗出很多組織都是陽性反應，導致敗血性休克。

（辯護人蕭律師問：本案死者之肝臟屬於中度脂肪異化，中度偏嚴重的情形，這是否來自於個案本身身體上的狀況，和本身到底有無食物中毒是無關的？）是。

（辯護人蕭律師問：如果本件死者肝臟是正常，對於你在本件的解剖、觀察所產生各種器官上的症狀，是否會有根本不可能發生的病變或者是情況沒有那麼嚴重的情形？）整個死亡過程並不會影響，因為主要一個人在昏迷的狀況，沒有將他送醫的話，肝臟再好還是一樣，所以主要原因還是沒有適時的就醫。

4.（審判長問：本案年輕之死者，如果身體沒有任何疾病或者中度脂肪肝狀況的話，食用含沙門桿菌食物，沒有去就醫也沒有補充液體或食物、養份，一般正常人還是會走向死亡的結果，跟有沒有脂肪肝不相干的，是否如此？）理論上脂肪肝不會影響到一個人死亡或生存。

（審判長問：所以本身脂肪肝是不影響到他死亡或是生存，最主要原因是否因為長時間沒有進食、也沒有補充液體？）是。

影響不大。

（審判長問：如果以沒有進食也沒有補充液體的原因作為前提，若個案吃了食物，然後有嘔吐、腹瀉、發燒的情況，如果其獨身、身邊沒有人來協助他的話，是否會影響到其進食或是補充液體的能力？）因為開始時他可能還有一些神智、正常，但是假如是在嚴重狀況下，如大腦已經水腫到那種程度，就影響到他的神智，本來剛開始個案想要去就醫，但一下昏過去了，他就沒有意識下一步要怎麼做。

因此需要有人從旁協助，所以這個案子有點像是失救一樣，又個案到底有沒有能力去就醫也是一個問題，但是我們不能忘掉前面有食物中毒存在。

（審判長問：本案死者解剖照片中，其大腦已經有很多水份跑上去、有積水狀況，依照他大腦積水狀況，大概要多久時間才會產生此狀況？）理論上應該是慢慢來，從他第一時間嘔吐可能就已經開始脫水了，有脫水狀況，身體水份就會補充到大腦，讓大腦可以繼續運作。

（審判長問：所以最後積水結果可能是一開始有脫水狀況時，就開始發生，你沒有辦法評估他最後結果到底是經過多久時間？）要看其症狀，剛開始也許會頭痛，一般來講頭痛就表示已經開始有點脫水，養份被吸走、水份提上來了。

但是好像到第2 天還有同學去看死者，死者還跟同學點點頭，有會意一下，那時可能是還好，但是不是已經完全失去意識就不知道，因為你叫他，他還會動，但是後面的話就很抱歉，因為可能他的心臟、肺臟和大腦也水腫了，最後那天很可惜。

（受命法官問：你相驗結果，死者辰○○除了中度脂肪異化以外，是否心、肺、腎是一種急性的發炎反應？是否可以判斷他之前算是屬於健康良好的狀態？）是，我看不出來他還有其他疾病，所以我們才會認為代謝性衰竭為主要的死亡機轉。

他完全是一個水份、養份失衡狀況，心臟、肺臟、腎臟、大腦的水腫，都是代謝性衰竭到最後的結果。

（受命法官問：辰○○死亡原因和因為沙門氏菌中毒引發腸胃炎導致蔓延到各個器官，引發發炎反應，這是否為一種比較有系統性的全身性的沙門氏菌中毒現象？）因為其電解質、水份、營養份失衡的狀況，才會有代謝性衰竭；

而代謝性衰竭影響每個器官，造成器官的免疫力失調，所以他不能抵抗細菌，就整個敗血性休克。

（受命法官問：是否可以判斷他到死亡前還是受到沙門氏菌及中毒併發的症狀持續性的影響？）是，應該是。

（受命法官問：在這死亡的歷程，有無比較特殊或你覺得比較奇怪的外因或是毒藥物的介入？）沒有等語（見本院卷五第 466至490頁）。

㈥本院審酌： 1.本案之辰○○年齡僅24歲，入學時體檢報告正常，健康狀態良好，有國立中正大學108 年7 月19日中正學字第1080006706號函檢送辰○○之學生健康資料卡、學生健康檢查紀錄表（見本院卷一第239 、241 至243 頁），於107 年度僅3 月份有至裕峰牙醫診所就醫2 次，4 月份並無任何就醫紀錄，有衛生福利部中央健康保險署南區業務組107 年7 月6 日健保南費二字第1075009458號函送辰○○103 年1 月1 日至107 年5 月31日之健保就醫紀錄明細表可參（見相卷一第99至101 頁）。

辰○○係於107 年4 月22日凌晨0 時許與研究所同班同學壬○○、蘇○○前往「民雄豆奶攤」食用餐點後，3 人於22日凌晨0 時37分許共同回到國立中正大學學生宿舍，由壬○○刷卡，兩人房間均位在C 棟三樓房間，辰○○之房間位在3330室（邊間），單獨自己住一間，壬○○之房間位在3319室，寢室房門鎖為喇叭鎖形式，廁所在房間外部採公用方式，進入及外出宿舍均必須刷卡通行，此據證人壬○○於本院審理時證述在卷（見本院卷四第164 至 165 、183、185 、190 頁），並有中正大學108 年7 月19日中正學字第1080006706號函覆之宿舍門禁方式、宿舍門禁刷卡紀錄及宿舍平面圖（含房間位置）可參（見本院卷一第251 至 259頁）。

且依上開宿舍門禁刷卡紀錄，辰○○至其於同年月24日22時30分許遭同學壬○○發現倒臥在宿舍房間內之前，並無自宿舍刷卡外出之紀錄。

另辰○○該學期並無修習每週一開設之課程，有修習每週二上午10時至下午1 時之中國傳播研究課程，然於同年月24日週二上開授課時間內，並未到場上課，有上開中正大學函文所附之106 學年度第2 學期選課結果單及未到課證明可參（見本院卷一第2 45 、247 、249頁），應可推認被害人辰○○於107 年4 月22日凌晨0 時許食用民雄豆奶攤餐點後，致其於同年月24日22時30分許遭同學壬○○發現死亡前，一人始終獨自在宿舍房間內之事實。

2.又本院查詢辰○○生前所持用門號0000000000號行動電話之雙向通聯記錄顯示，於107 年4 月23日15時42分59秒及16時11分09秒均有受話記錄，有本院公務電話紀錄查詢表及台灣大哥大門號資料查詢、台灣大哥大股份有限公司108 年6 月28日法大字000000000 號函覆107 年4 月21日至同年月24日雙向通聯資料查詢資料可參（見本院卷一第59頁、本院卷二第133 至137 頁）。

證人即辰○○當時女友張翠瑩於偵訊時證稱：辰○○星期日（22日）晚上打電話給我說他發燒、頭暈，我說要不要請同學帶你去看醫生，他說再看看。

最後一次跟我打電話是星期一（23日）中午，我問他是否還不舒服，要不要請同學帶你去看醫生，他說晚一點，電話很突然的掛掉，我就拜託壬○○晚上去看他，之後就沒他的消息了等語（見相卷一第31至32頁）。

另證人即辰○○同學壬○○除於24日22時30分許發現辰○○死亡外，曾分別於22日、23日前往辰○○房間關心，就其所目睹辰○○之身體狀況，於本院審理時具結證稱：辰○○於22日早上快11時發LINE通訊軟體說他不舒服，約11點多我去他房間面對面見到他，他說他有拉肚子，他以為只是一般肚子痛，拉一拉就結束，我聽到他拉肚子，就回到房間主動拿自家中帶至宿舍約半年之正露丸（如相卷一第50頁）至他房間給他吃，我看他把3 顆正露丸吃下去，我就把整罐正露丸帶走，他看起來很有精神，我們在他房間聊一陣子約2 至3 分鐘，我才離開。

下次聯繫，是22日下午5 時33分，我在群組約他一起吃晚餐，他發LINE回答「麵包」二個字，我認為他想吃麵包當晚餐，我吃完晚餐後就去學校全家便利商店幫他買半條土司，大概8 時拿去他房間給他，我不記得他有無在我面前吃麵包或有無坐起和我聊天。

再下次見面，是23日晚上11時，他躺在床上，我跟他打招呼，他有看我但沒有回我話，我單純認為他太累不想講話，所以我就離開了。

他完全沒有跟我說到一句話，躺在床上休息，沒有發出呻吟或摸肚子表示不舒服異樣，看起來就是單純躺在床上休息，沒有聞到什麼特別味道。

我基於同學及他女友要求去關心他，我站在他旁邊向他講話，沒有詢問他身體狀況，他沒有跟我講話，只有看我，我沒有發現異狀，當時我只覺得既然他不想回我話，應該是想睡覺，然後我就離開了。

接著從23日晚間11時至24日晚間10時30分前這段期間，我跟辰○○都沒用LINE通訊軟體、電話聯繫或見面。

24日我發現他躺在地上，當時我聞到裡面有刺鼻味道，直接跑去找宿舍管理員。

我在偵訊時回答檢察官之內容：「（問：前天（23日）晚上見到他時，他身體有無不適？）他完全沒跟我講話，但他有翻身看我，沒有覺得他表情有何異樣。

（問：你星期一、二到他宿舍他門都沒鎖? ）對，但他平常會鎖。

（問：你開門進去時冷氣還開著? ）對，他沒有睡在床墊上。

（問：你星期一晚上進他屋時，有無聞到異味？）有，但沒看到有何異物。

（問：他之前都會睡在床墊上？）會。」

均有據實回答，相卷一第23頁照片編號01是我於23日晚上11點所拍攝壬○○躺著休息的照片，我印象中他只有頭轉一下抬頭看我一眼而已，沒有坐起來或站立起身體。

我沒有看到附近有嘔吐物或是他有嘔吐的反應，我靠近他的距離就是上開照片拍攝距離等語綦詳（見本院卷五第165 至174 、176 至177 、178 至182 、184 、187 至188 頁），足證被害人辰○○於食用民雄豆奶攤餐點後，於翌（22）日11時許曾表示肚子痛症狀， 確曾自行服用同學壬○○提供之3顆正露丸，於23日晚間11時許躺在宿舍房間床上，面對同學壬○○之詢問關心，曾有抬頭看一眼同學壬○○之動作。

3.經本院函詢衛生福利部疾病管制署關於沙門氏菌致病機轉及致死率，該署覆以：非傷寒沙門氏菌之致病機轉為細菌隨食物進入體內後於腸道急速增值造成發炎，部分個案可因沙門氏菌進入血液循環引起菌血症後，引發敗血性休克或移轉性感染等嚴重併發症導致死亡。

一般而言，感染非傷寒沙門氏菌之致死率為1%以下，然而發生非傷寒沙門氏菌侵犯性感染者，其致死率為3% -47% 。

疾病嚴重度與食入的細菌量及宿主因素相關，如嬰兒、老年人或免疫功能低下者通常較嚴重。

又一般非傷寒沙門氏菌造成之腸胃炎可自行痊癒，治療以補充水分及電解質為主，少數特定感染後易發生併發症的高風險患者或發生侵犯性及嚴重感染者，需再額外給予抗生素治療，有該署108 年12月17日疾管疫字第1080043647號函附之非傷寒沙門氏菌感染：微生物學、臨床特徵和抗藥性專欄文章、非傷寒沙門氏菌侵犯性感染者致死率之文獻可參（見本院卷三第589 至590 、591 至600 、601 至609 、611 至616 頁）。

足見非傷寒沙門氏菌之食物中毒，原則上係採支持性療法，須注意適時補充液體、養分，保持體力及抵抗能力，維持身體機能及自主排毒反應，因沙門氏菌感染之腸胃不適症狀會逐漸減輕消失而痊癒，少數發生侵犯性及嚴重感染才使用抗生素治療，一般致死率不高，甚至抵抗力弱之嬰兒、老年人或免疫功能低下者就醫後，亦無高度之死亡率。

4.關於被害人辰○○自行服用正露丸乙節，證人壬○○於本院審理時證稱提供予辰○○服用之大幸正露丸（衛署藥輸字第000000號），外觀上係直徑約0.7c m左右黑色丸劑，適應症為腹瀉、消化不良，成人及15歲以上每次服用量為3 粒等情，有衛生福利部食品藥物管理署藥證系統之詳細處分成分、藥品外觀、仿單、外盒資料查詢資料可考（見本院卷五第222 至245 頁）。

有關正露丸核准之適應症、相關不良反應及服用該藥品有無加重腹痛、腹瀉、嘔吐、急性腸胃炎等症狀，經衛生福利部食品藥物管理署覆以：正露丸核准適應症包含下痢、胃腸炎、腹瀉、消化不良等，不包含沙門氏菌感染，為醫師藥師藥劑生指示藥。

服用正露丸相關不良反應，仿單刊載可能症狀包含食慾不振、胃部不舒服、口渴、便秘等。

至是否有加重腹痛、腹瀉、嘔吐、急性腸胃炎等症狀或導致死亡之案例或可能性，涉及胃腸道相關專業，建洽台灣消化系醫學會、台灣家庭醫學會或其推薦之專家，有該署 108年12月11日FDA 藥字第1089043853號及109 年2 月4 日 FDA藥字第109002087 號函文可參（見本院卷三第545 至548 、753 頁）。

台灣家庭醫學會答覆以：「1.正露丸是食品藥物管理署所核准之合法藥品並收載在日本醫藥品集中，在我國為「醫師藥師藥劑生指示藥品」，須遵照醫師、藥師或藥劑生指示。

主要成分為木餾油，並配有黃柏粉、阿仙粉、甘草粉及陳皮粉等藥材。

適應症為腹瀉、消化不良、胃腸炎、胃痛、腹痛。

2.早期動物實驗已證明抗蠕動和抗分泌作用是木餾油與處分用藥loperamide，在急性，非特異性腹瀉患者中具有相當止瀉作用，而木餾油似乎在改善或解決腹部絞痛方面更有效。

3.沙門氏菌是台灣地區引起細菌性腸炎最主要病菌。

「傷寒沙門氏菌」和「副傷寒沙門氏菌」造成所謂「傷寒」及「副傷寒」，此二種目前均為法定傳染病，目前較少見，需使用抗生素治療。

而非傷寒沙門氏菌感染造成的腸胃炎較為常見，以症狀及支持性治療為主，一般5 至7 天會自然痊癒，若有嚴重腹瀉者須多給與水分補充，避免脫水，一旦病菌轉移到血液造成菌血症後才需要抗生素治療。

4.此案為沙門氏菌感染性腹痛、腹瀉、嘔吐或急性腸胃炎等症狀，應以補充水分及電解質為主。

正露丸或可減輕腹痛及腹瀉之症狀，但並不能認為有治癒之效果，且其抑制腸道蠕動的止瀉方式，會使沙門桿菌滯留在腸道內的時間延長，增加入侵其他器官的機會，臨床上並不建議。

5.目前查無服用正露丸導致沙門氏菌感染嚴重甚至死亡之病例報告，但亦無正露丸可以改善沙門氏菌之病程。

據此，正露丸與沙門氏菌感染之間，應無相關實證，亦不宜相互提及」；

另經台灣消化系醫學會答覆以：「正露丸確有治療腹痛、腹瀉之效，但不良作用致死則未曾聽聞有相關病例報告」，分別有台灣家庭醫學會109 年3 月2 日台家醫學會字第109056號函文及台灣消化系醫學會109 年3 月24日台消醫會總字第109012號函文可參（見本院卷三第773 至775 、835 頁），依上開兩函示內容，並無實證研究正露丸與沙門氏菌感染間之相互影響關係。

亦無相關因此致死之病例報告。

以本案而言，被害人辰○○僅服用1 次共3 顆正露丸劑量，造成整體效果作用不大，對於整個死亡歷程之機轉，應不致造成重大影響。

5.綜核上開法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書及鑑定人Ｗ○○法醫師之證言等證據，被害人辰○○之死亡原因為生前食用不潔食物導致沙門桿菌感染、食物中毒、沙門桿菌感染嚴重度應不至於死亡，同時段感染沙門桿菌之4 人皆於就醫後痊癒，本案辰○○未就醫，因併發腸胃炎、腸胃道嘔吐、腹瀉反應，再因長時間未進食，未補充液體養分，併有脫水現象，由解剖病理有大腦腦膜水腫及反應細胞浸潤，腎小管壞死與多器官發炎反應支持有導致代謝性衰竭、敗血性休克死亡之結果。

基此，本案被害人辰○○之死亡結果係沙門氏菌中毒之腸胃炎，及未就醫、長時間未進食、未補充液體養分，併有脫水現象所共同造成，進而引發全身性沙門氏菌中毒，導致最後器官代謝性衰竭及敗血性休克。

亦即，被害人辰○○未就醫、長時期未補充營養、水分，導致嚴重脫水，抵抗力不足，免疫功能下降，進而造成沙門氏菌全身侵犯性感染，係其食用被告等所調配、販賣受沙門氏菌汙染之食物，導致發燒、嘔吐、腹瀉之腸胃炎反應，最終因沙門氏菌食物中毒引發敗血性休克、代謝性衰竭而死亡之重要原因。

依被害人辰○○之入學體檢報告及鑑定人Ｗ○○法醫師之證述，其生前除中度脂肪肝外，健康狀態良好，此一病症對死亡原因並無重大影響，再參酌證人即同學壬○○、證人即辰○○女友張翠瑩之證述及前開通聯紀錄內容，足證被害人辰○○於出現腹瀉不適症狀後，初始尚有意識、能清楚表達及具行動能力，至死亡前一日尚有接聽電話回應之能力，卷內尚無證據足資證明被害人辰○○於出現沙門氏菌感染之腸胃炎反應後，已全然陷於無法自救之狀態，其死亡結果距離其至民雄豆奶攤用餐時間已相隔2 日以上，是本案被害人辰○○因沙門氏菌感染出現腸胃炎症狀，且在長期未進食補充液體、養分情形下，依照時間進程之發展，復因其獨身一人單獨處於宿舍房間內且無人察覺異狀之環境下，因身體內長期營養、水分不足，產生嚴重脫水，電解質失衡現象，導致食物中毒症狀惡化，最後因代謝性衰竭、敗血性休克而發生不幸之死亡結果。

本院綜合卷內全部事證，無法確信依被害人辰○○之身體狀況，若即時就醫並補充營養及水分，在通常一般情形下，仍會產生相同之死亡結果，故認其死亡與本件沙門氏菌感染之間，並無相當之因果關係存在，此一死亡結果雖與被害人辰○○食用被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等所經營管理之民雄豆奶攤受沙門氏菌汙染之食品有關，但為被告Ｏ○○、郭懿德、吳雅萍等所無法預見與防免，則發生死亡結果之因果歷程已脫離其等能注意及預見之範圍，從而，被害人辰○○之死亡結果，不可歸責於被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等人，尚難遽科以被告等人業務過失致死刑責。

㈦綜上所述，被害人辰○○於食用民雄豆奶攤店內所供應之受沙門氏菌汙染之生蛋汁所製作之法國吐司餐點，返回宿舍後最終死亡，誠為憾事，然被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等有無應負被害人死亡之相當因果關係之過失責任，自應依證據審慎認定，綜合卷內證據，不足以證明被害人辰○○因食品中毒致死與被告等人之業務上注意義務，具有相當因果關係，自屬不能證明被告等人業務過失致死犯罪，本應為無罪之諭知，公訴人認與被告等前開經論罪科刑之犯行間具想像競合犯之裁判上一罪關係，故應就其等被訴業務過失致死之罪嫌，爰不另為無罪之諭知。

三、本院認被告劉寶猜、郭懿德、吳雅萍等人對被害人辰○○所犯之過失行為，致其受有食品中毒等傷害，應係犯 108 年5月29日修正公布前刑法第284條第2項前段之業務過失致傷害罪，該罪依刑法第287條之規定須告訴乃論，此部分既經告訴人子○○於本院審理時撤回對被告劉寶猜、郭懿德之告訴，有刑事撤回告訴狀1 紙可參（見本院卷五第524 頁），本應依刑事訴訟法第303條第3款之規定諭知公訴不受理，惟公訴意旨認此部分與前開經論罪科刑部分有想像競合之裁判上一罪關係，即不另為公訴不受理之諭知。

至被告吳雅萍部分，並未經告訴人子○○提起業務過失致死或業務過失傷害告訴，應認未經合法告訴，又此部分犯行既經檢察官認與前揭有罪部分具有想像競合犯之一罪關係併予起訴，依法應由本院就此節不另為公訴不受理之諭知，併此敘明。

貳、被告郭建志部分：

一、公訴意旨略以：被告郭建志與劉寶猜為夫妻關係，為「民雄豆奶攤」之負責人，綜理店內全部業務，與劉寶猜均為民雄豆奶攤之管理階層並已經營早餐店供餐多年，亦具有上開過失行為，共同導致本件食品中毒群聚事件，並致被害人辰○○食用受有沙門氏菌Group D 汙染之餐點，因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。

因認被告郭建志亦同涉犯食品安全衛生管理法第49條第4項、第2項之過失違反食品安全衛生管理法第44條第1項第2款、第15條第1項第1款及第4款致危害人體健康罪嫌及108 年5 月29日修正公布前刑法第27 6條第2項之業務過失致死罪嫌等語。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決。

刑事訴訟法第154條第2項及第301條第1項分別定有明文。

認定不利於被告之事實，應依積極證據，倘積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，自不必有何有利之證據。

事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，即不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。

而認定犯罪事實所憑之證據，包括直接證據與間接證據。

無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，可得確信其為真實之程度者，始可據為有罪之認定。

倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致使無從形成有罪之確信，根據罪疑唯輕、罪疑唯有利被告之原則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院40年臺上字第86號、76年臺上字第4986號著有判例可參）。

另按刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。

因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。

倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年臺上字第128 號亦著有判例可參）。

末按過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年台上字第404 號判例意旨參照）。

又消極犯罪中之不純正不作為犯，須以行為人依法令或契約等法律行為或基於法律之精神觀察，負有積極之作為義務為前提，始能令負犯罪責任，此觀刑法第15條規定自明（最高法院86年度臺上字第5906號判決意旨參照）。

三、公訴人認被告郭建志涉有前揭過失違反食品安全衛生管理法及業務過失致死罪嫌，無非係以被告郭建志於偵查中之供述及食品業者資料查詢為其主要論據。

訊據被告郭建志堅詞否認有何前揭罪嫌，辯稱：伊為嘉義豆奶攤早餐店品牌之創始人，僅協助民雄豆奶攤之行銷及公關業務，並未實際參與經營該分店之店內日常營運事務，並非民雄豆奶攤之負責人等語。

經查：被告郭建志於本件食物中毒事件案發當時固為民雄豆奶攤之餐飲場所聯絡人，有食品業者資料查詢、食品業登錄查核表可參（見他1414卷二第4 頁、相卷二第31至32頁），惟嘉義縣衛生局於108 年11月11日以嘉衛藥食字第1080034391號函覆本院（見本院卷三第233 至235 頁）說明：民雄豆奶攤於105 年11月1 日14時48分54秒首次完成登錄負責人為郭建志，營業狀態為營業中，於107 年8 月11日17時34分45秒，則修改資料變更負責人為劉寶猜，營業狀態為停業，於107 年8 月13日17時8 分37秒刪除資料。

違反食品安全衛生管理法之責任主體認定標準，除有依食品安全衛生管理法第3條第7款食品業者定義外之外，尚可爰引行政罰法之規定。

當商業登記負責人與食品業者登錄負責人不同一人時，而有違反本法規定之情形，就個案具體事件中，依該店實際從事工作者於客觀上之行為分擔、與管理者違悖行政法上義務之主觀意思支配強度、及其與食品業者間之關係等，作整體性觀察以決定責任主體。

依本案情形而言，該加盟具統一編號（00000000）係屬獨立商號，考量商業登記過程須經主管機關一定程序之審核機制，資料正確性較高，而食品業者登錄僅由業者自行登錄建置與自主管理，故以劉寶猜為限期改善及裁罰之對象。

另因商業登記人資本額遠不及法人等組織之規模，予審酌比例原則，而通常尚無以共同行為併合處罰之案例。

準此，食品業者登錄資料通常係食品業者自主登錄，目的為落實主管機關對業者之輔導與稽查管理，並得由食品業者隨時上網修改登錄內容作資料變更，屬於行政管理性質，仍應視現實情況判斷孰為應負行政及刑事責任之食品業者。

再查，證人即員工辛○○於本院審理時具結證稱：我在民雄豆奶攤工作期間收入均交給劉寶猜。

我沒有看過宇○○到店裡來。

我的認知民雄豆奶攤老闆是劉寶猜，因為商業登記部分負責人寫劉寶猜，薪水及收入交給她等語（見本院卷五第55頁）；

證人即員工Ｈ○○於本院審理時具結證稱：我沒有看過郭建志來民雄豆奶攤等語（見本院卷五第92頁）；

證人即晚班店長吳雅萍於本院審理時具結證稱：在民雄豆奶攤店內很少看到郭建志，他都是過來拿餐點，他會先打電話過來訂餐然後拿餐，也會給錢，因為我們餐點都有打單，都照正常程序，帳目才會清楚。

我的認知是郭建志是老闆劉寶猜的先生等語（見本院卷五第99、107 頁），可見被告郭建志未曾前往民雄豆奶攤店內巡查，或關心店內事務，亦不了解員工在職狀況，委由執行長郭懿德負責綜理各店經營事務及召集各店店長至文化店內開會，本身並不清楚，亦未介入民雄豆奶攤店內經營管理事務，是被告郭建志所辯稱於案發時並未實際參與民雄豆奶攤店內經營乙節，並非全然無稽。

至證人丑○○雖曾於本院審理時證稱：文化店、友愛店、興業店、新生店、民雄店我都要去巡視，這幾家店的老闆我知道是老闆郭建志，民雄豆奶攤人事我會向郭建志報告，民雄豆奶攤店長也是郭建志選的，郭懿德及劉寶猜均不會選任店長（見本院卷五第503 、510 頁），惟其亦證稱：我有見過劉寶猜，她是管理帳務但是否管理所有豆奶攤分店之帳務，這是比較內部的事情，我不清楚，我只有上班領薪而已。

民雄豆奶攤之營收由何人處理我不知道，主要是由何人經營我不知道等語（見本院卷五第503 頁），其證述內容前後不甚一致，足見證人丑○○雖受被告郭建志指派擔任巡視各店之督導長，然其未必真實明瞭民雄豆奶攤內部營運及經營管理之實際情況，其上開證述難逕以採認為不利於被告宇○○之認定。

從而，卷內尚無證據證明被告郭建志確有積極參與民雄豆奶攤內部營運管理之事務，是被告郭建志對於民雄豆奶攤店內各項餐點及食材之製作流程並無監督及防免之可能性，難認其客觀上負有何防止結果發生之義務，自無從認被告郭建志有何不作為過失責任。

是對於民雄豆奶攤因現場管理餐點製作流程疏失所造成之食物中毒事故，尚難因此科以業務上過失之相關刑責。

四、綜上各節，依本件公訴人所指之證據，尚不足以證明被告宇○○有檢察官所指之犯罪事實，此外，復無其他具體事證足資證明被告郭建志涉有起訴意旨所指違反食品安全衛生管理法及業務過失致死罪之罪嫌，應認無法證明被告郭建志犯罪，揆諸首揭法條及判例意旨說明，被告郭建志犯罪既不能證明，應由本院為被告郭建志無罪之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段、第 301 條第1項，食品安全衛生管理法第49條第2項、第4項、第44條第1項第2款、第15條第1項第4款，刑法第11條前段、第41條第1項前段，判決如主文。

本案經檢察官葉美菁提起公訴，檢察官江金星、林俊良到庭執行職務。

中 華 民 國 109 年 8 月 21 日
刑事第六庭審判長法 官 李秋瑩
法 官 官怡臻
法 官 羅紫庭
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；
其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
中 華 民 國 109 年 8 月 21 日
書記官 曹瓊文

附錄本案論罪科刑法條全文：
食品安全衛生管理法第15條
食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列：一、變質或腐敗。
二、未成熟而有害人體健康。
三、有毒或含有害人體健康之物質或異物。
四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因。
五、殘留農藥或動物用藥含量超過安全容許量。
六、受原子塵或放射能污染，其含量超過安全容許量。
七、攙偽或假冒。
八、逾有效日期。
九、從未於國內供作飲食且未經證明為無害人體健康。
十、添加未經中央主管機關許可之添加物。
前項第 5 款、第 6 款殘留農藥或動物用藥安全容許量及食品中原子塵或放射能污染安全容許量之標準，由中央主管機關會商相關機關定之。
第 1 項第 3 款有害人體健康之物質，包括雖非疫區而近十年內有發生牛海綿狀腦病或新型庫賈氏症病例之國家或地區牛隻之頭骨、腦、眼睛、脊髓、絞肉、內臟及其他相關產製品。
國內外之肉品及其他相關產製品，除依中央主管機關根據國人膳食習慣為風險評估所訂定安全容許標準者外，不得檢出乙型受體素。
國內外如發生因食用安全容許殘留乙型受體素肉品導致中毒案例時，應立即停止含乙型受體素之肉品進口；
國內經確認有因食用致中毒之個案，政府應負照護責任，並協助向廠商請求損害賠償。

食品安全衛生管理法第44條
有下列行為之一者，處新臺幣 6 萬元以上 2 億元以下罰鍰；
情節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部分登記事項，或食品業者之登錄；
經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登錄：
一、違反第8條第1項或第2項規定，經命其限期改正，屆期不改正。
二、違反第 15 條第 1 項、第 4 項或第 16 條規定。
三、經主管機關依第52條第2項規定，命其回收、銷毀而不遵行。
四、違反中央主管機關依第54條第1項所為禁止其製造、販賣、輸入或輸出之公告。
前項罰鍰之裁罰標準，由中央主管機關定之。

食品安全衛生管理法第49條
有第15條第1項第3款、第7款、第10款或第16條第1款行為者，處7年以下有期徒刑，得併科新臺幣8千萬元以下罰金。
情節輕微者，處5年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣8百萬元以下罰金。
有第 44 條至前條行為，情節重大足以危害人體健康之虞者，處7年以下有期徒刑，得併科新臺幣8千萬元以下罰金；
致危害人體健康者，處1年以上7年以下有期徒刑，得併科新臺幣1 億元以下罰金。
犯前項之罪，因而致人於死者，處無期徒刑或7 年以上有期徒刑，得併科新臺幣2億元以下罰金；
致重傷者，處3年以上10年以下有期徒刑，得併科新臺幣1億5千萬元以下罰金。
因過失犯第1項、第2項之罪者，處2年以下有期徒刑、拘役或科新臺幣6 百萬元以下罰金。
法人之代表人、法人或自然人之代理人、受僱人或其他從業人員，因執行業務犯第 1 項至第 3 項之罪者，除處罰其行為人外，對該法人或自然人科以各該項十倍以下之罰金。
科罰金時，應審酌刑法第 58 條規定。

附表：
┌──┬────┬────┬────┬─────┬────────┬───────┬───────┬────────┬────────────┐
│編號│中毒調查│姓名    │攝食時間│攝食食物  │自述發病時間及就│就醫院所      │主訴症狀及就診│檢體採驗結果    │備註（和解情形）        │
│    │報告92份│        │        │          │醫時間          │              │病歷          │                │                        │
│    │有效問卷│        │        │          │                │              │              │                │                        │
│    │EXCEL 編│        │        │          │                │              │              │                │                        │
│    │號（列為│        │        │          │                │              │              │                │                        │
│    │44名病例│        │        │          │                │              │              │                │                        │
│    │者打「◎│        │        │          │                │              │              │                │                        │
│    │」）    │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│1   │1 ◎    │Ｅ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│腹瀉、腹痛、發│無              │已和解（嘉義縣民雄鄉調解│
│    │        │        │月21日上│豆漿紅茶  │午4 時          │              │燒（本院病歷卷│                │員會107 年刑調字第303 號│
│    │        │        │午8 時30│          │/107年4 月22日下│              │二第9-21頁）  │                │調解筆錄，本院卷一第291 │
│    │        │        │分      │          │午3時51分       │              │              │                │、293 、295 頁＝本院卷二│
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │第1217頁）              │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│2   │3 ◎    │林○諭  │同上    │法式吐司  │107 年4 月21日  │嘉義基督教醫院│腹瀉、腹痛、發│糞便呈沙門氏菌Gr│                        │
│    │        │        │        │          │下午6 時        │              │燒（本院病歷卷│.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │/107 年4月22日下│              │二第23-169頁）│                │                        │
│    │        │        │        │          │午3 時47分      │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│3   │4 ◎    │林○驊  │同上    │法式吐司、│107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│腹瀉、腹痛、發│糞便呈沙門氏菌Gr│                        │
│    │        │        │        │豆漿紅茶  │午2時30分、3時  │              │燒（本院病歷卷│.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │/107年4 月22日下│              │二第171-313 頁│                │                        │
│    │        │        │        │          │午3時50分       │              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│4   │2 ◎    │黃○○○│同上    │法式吐司  │107 年4 月21日下│大林慈濟醫院  │腹瀉、腹痛、發│糞便呈沙門氏菌Gr│                        │
│    │        │        │        │          │午9 時          │              │燒（見本院病歷│.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │/107年4 月23日上│              │卷一第313 、50│                │                        │
│    │        │        │        │          │午1 時14分      │              │3 -592頁）    │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│5   │5 ◎    │沈○凱  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│腹瀉、腹痛、發│無              │                        │
│    │        │        │月21日上│紅茶      │午8時           │              │燒（本院病歷卷│                │                        │
│    │        │        │午7 時30│          │/107年4 月22日下│              │二第315-329 頁│                │                        │
│    │        │        │分      │          │午3時54分       │              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│6   │12◎    │癸○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日下│大林慈濟醫院  │腹痛、腹瀉、嘔│仙人掌桿菌陽性（│已和解（107 年8 月3 日和│
│    │        │        │月22日上│豆漿      │午3時30分       │              │吐、發燒（本院│＋）反應        │解書，本院卷一第297 頁）│
│    │        │        │午11時10│          │/107年4 月24日晚│              │病歷卷二第315 │                │                        │
│    │        │        │分      │          │間11時16分      │              │、593-610 頁）│                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│7   │11◎    │李○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日下│大林慈濟醫院  │腹痛、腹瀉、嘔│無              │                        │
│    │        │        │月22日中│豆漿      │午3 時          │              │吐（本院病歷卷│                │                        │
│    │        │        │午12時10│          │/107 年4月24日晚│              │一第317 、611-│                │                        │
│    │        │        │分      │          │間11時15分      │              │624頁）       │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│8   │        │Ｋ○○  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月22日下│大林慈濟醫院  │腹瀉、發燒（本│無              │拒絕和解（本院卷五第130 │
│    │        │        │月21日凌│          │午8 時          │              │院病歷卷一第31│                │頁）                    │
│    │        │        │晨1 時  │          │/107年4 月22日下│              │9 、625-62 6  │                │                        │
│    │        │        │        │          │午6 時8 分      │              │之4 頁）      │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│9   │13◎    │辰○○  │107 年4 │豆漿紅茶、│107 年4 月22日上│法醫研究所    │嘔吐、腹痛、腹│腦脊髓拭子、肝拭│已和解（本院調解筆錄，本│
│    │        │        │月22日凌│蔬菜沙拉三│午10時50分      │              │瀉            │子、嗜氧血瓶（心│院卷五第152-154 頁）    │
│    │        │        │晨0時   │明治、法國│/未就醫         │              │              │包膜液）、厭氧血│                        │
│    │        │        │        │吐司（沾染│                │              │              │瓶（心包膜液）、│                        │
│    │        │        │        │生蛋汁煎過│                │              │              │嗜氧血瓶（腦脊髓│                        │
│    │        │        │        │之吐司）  │                │              │              │液）、心包膜液拭│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │子心拭子、肺拭子│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │肺2 拭子、喉抹片│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │拭子、腦拭子、腦│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │脊髓液拭子、胃內│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │容物拭子，均呈沙│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │門氏菌Gr .D 反應│                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│10  │16◎    │宙○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日  │嘉義基督教醫院│腹瀉、發燒、腹│嘉義基督教醫院：│已和解（本院調解筆錄，本│
│    │        │        │月21日晚│花生醬土司│上午7 時        │（住院）      │痛（本院病歷卷│糞便呈沙門氏菌Gr│院卷第542-543 頁）      │
│    │        │        │間8 時許│、奶茶    │/107 年4月22日下│              │二第331-500 頁│.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │午5 時6分       │              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│11  │17◎    │酉○○  │107 年4 │法國吐司、│107 年4 月22日凌│嘉義基督教醫院│腹痛、上吐下瀉│嘉義基督教醫院：│已和解（107 年8 月2 日和│
│    │        │        │月21日凌│紅茶牛奶  │晨0時           │（住院）      │、發燒（本院病│糞便呈沙門氏菌Gr│解書，本院卷一第299 頁）│
│    │        │        │晨0 時  │          │/107年4 月23日上│              │歷卷二第501-78│.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │午9 時55分（有孕│              │7 頁）        │                │                        │
│    │        │        │        │          │）              │              │              │                │                        │
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│12  │18◎    │乙○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日中│嘉義基督教醫院│噁心、嘔吐、發│嘉義基督教醫院：│已和解（嘉義縣民雄鄉調解│
│    │        │        │月21日上│冷豆漿    │午12時40分      │（住院）      │燒、頭暈（本院│糞便呈沙門氏菌Gr│委員會107 年刑調字第342 │
│    │        │        │午12時10│          │/107年4 月23日下│              │病歷卷二第789 │.D反應          │號調解筆錄，本院卷一第  │
│    │        │        │分      │          │午2時19分       │              │-1015 頁）    │                │301 頁）                │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│13  │問卷記載│Ｇ○○  │107 年4 │刈包、豆漿│107年4月22日    │嘉義基督教醫院│腹瀉、發燒（本│嘉義基督教醫院：│已和解（本院調解筆錄，本│
│    │未接電話│        │月21日  │紅茶      │/107年4 月22日下│（住院）      │院病歷卷二第10│糞便呈沙門氏菌Gr│院卷一第534-535 頁）    │
│    │，不納入│        │        │          │午7時7分        │              │17-1191 頁）  │.D反應          │                        │
│    │分析    │        │        │          │                │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│14  │19      │郭○妤  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21下午│嘉義基督教醫院│發燒、嘔吐（本│嘉義基督教醫院：│已和解（107 年7 月25日和│
│    │超過48小│        │月19日上│饅頭夾蛋、│1 時            │（住院）      │院病歷卷二第11│糞便呈沙門氏菌Gr│解書，法定代理人郭芳松，│
│    │時發病，│        │午8 時10│冰豆漿、冰│/107年4 月21日下│              │93 -1413頁）  │.D反應          │本院卷第303 頁＝本院卷二│
│    │不符病例│        │分      │奶茶      │午6時43分       │              │              │                │第1219頁）              │
│    │定義    │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│15  │問卷記載│Ｉ○○  │107 年4 │法式吐司、│107年4月21日    │嘉義基督教醫院│腹痛（本院病歷│嘉義基督教醫院：│已和解（本院調解筆錄，本│
│    │空號，不│        │月21日上│紅茶牛奶  │/107年4 月23日下│（住院）      │卷三第9-164 頁│糞便呈沙門氏菌Gr│院卷一第550-551 頁）    │
│    │納入分析│        │午      │          │午2時59分       │              │）            │.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│16  │20◎    │ｃ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日下│嘉義基督教醫院│腹瀉、嘔吐（本│嘉義基督教醫院：│已和解（107 年7 月26日和│
│    │        │        │月19日上│冰豆漿、紅│午3時30分       │（住院）      │院病歷卷三第16│糞便呈沙門氏菌Gr│解書，本院卷一第305 頁＝│
│    │        │        │午9 時30│茶牛奶    │/107年4 月19日下│              │5-409頁）     │.D反應          │本院卷二第1221頁）      │
│    │        │        │分      │          │午8時32分       │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│17  │21◎    │Ｕ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日上│嘉義基督教醫院│腹痛、腹瀉（本│嘉義基督教醫院：│已和解（107 年7 月25日和│
│    │        │        │月21日下│飯糰、奶茶│午4 時          │              │院病歷卷三第41│糞便呈沙門氏菌Gr│解書，本院卷一第307 頁＝│
│    │        │        │午7 時  │          │/107年4 月22日上│              │1-439頁）     │.D反應          │本院卷二第1223頁）      │
│    │        │        │        │          │午10時41分      │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│18  │問卷記載│丙○○  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月20日  │嘉義基督教醫院│發燒、腹瀉、嘔│嘉義基督教醫院：│已和解（本院調解筆錄，本│
│    │空號，不│        │月18日  │          │/107年4 月20下午│（住院）      │吐（本院病歷卷│糞便呈沙門氏菌Gr│院卷一第557-559 頁）    │
│    │納入分析│        │        │          │6 時23分        │              │三第441-571 頁│.D反應          │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │）            │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│19  │22◎    │Ｑ○○  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月18日下│黃俊瑋診所、大│腹瀉、腹痛、上│嘉義基督教醫院：│已和解（嘉義縣民雄鄉調解│
│    │        │        │月18日上│          │午3 時          │林慈濟醫院、嘉│吐下瀉（本院病│糞便呈沙門氏菌Gr│委員會107 年刑調字第315 │
│    │        │        │午7 時10│          │/107年4 月18日（│義基督教醫院（│歷卷一第43-49 │.D反應          │號調解書，本院卷一第309 │
│    │        │        │分      │          │黃俊瑋診所）、10│住院）        │、321 頁、本院│                │頁＝本院卷二第1225頁）  │
│    │        │        │        │          │7 年4 月19日上午│              │病例卷三第1039│                │                        │
│    │        │        │        │          │7 時19分（大林慈│              │-1201 頁）    │                │                        │
│    │        │        │        │          │濟醫院）、107 年│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │4 月20日上午8 時│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │47分（嘉義基督教│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │醫院）          │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│20  │23◎    │林○熹  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│噁心、嘔吐、腹│無              │已和解（107 年7 月24日和│
│    │        │        │月21日上│          │午10時          │              │痛（本院病歷卷│                │解書，本院卷一第311 頁）│
│    │        │        │午9時   │          │/107年4 月27日下│              │三第573-587 頁│                │                        │
│    │        │        │        │          │午1 時42分      │              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│21  │24◎    │午○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日下│嘉義基督教醫院│腹瀉、上腹痛、│嘉義基督教醫院：│不追究求償（本院電話紀錄│
│    │        │        │月22日上│冰豆漿    │午11時          │              │發燒（本院病歷│糞便呈沙門氏菌Gr│查詢表，本院卷一第575 頁│
│    │        │        │午7 時30│          │/107年4 月27日上│              │卷三第589-633 │.D反應          │）                      │
│    │        │        │分      │          │午9時57分       │              │頁）          │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│22  │26◎    │Ｔ○○  │107 年4 │蛋餅、豆漿│107 年4 月23日下│嘉義基督教醫院│上吐下瀉（本院│嘉義基督教醫院：│已和解（107 年7 月26日和│
│    │        │        │月22日下│紅茶      │午10時30分      │              │病歷卷三第635 │糞便呈沙門氏菌Gr│解書，本院卷一第313 頁＝│
│    │        │        │午11時  │          │/107年4 月28日下│              │-663頁）      │.D反應          │本院卷二第1227頁）      │
│    │        │        │        │          │午2 時4 分      │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│23  │30◎    │Ｎ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日下│元興診所、聖馬│腹瀉、腹痛（本│聖馬爾定醫院：  │已和解（107 年7 月12日和│
│    │        │        │月19日上│豆漿、招牌│午9時           │爾定醫院（住院│院病歷卷一第13│糞便呈沙門氏菌Gr│解書，本院卷一第315 頁＝│
│    │        │        │午8 時40│三明治    │/107年4 月20日（│）、元福診所  │5-139 、141-14│.D反應          │本院卷二第1237頁）      │
│    │        │        │分      │          │元興診所）、107 │              │5 、161-199頁 │                │                        │
│    │        │        │        │          │年22日上午10時51│              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │分（聖馬爾定醫院│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │）、107 年4 月21│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │日（元福診所）  │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│24  │78◎    │蕭○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日下│高雄聖功醫院  │噁心、嘔吐、腹│無              │已和解（本院調解筆錄，本│
│    │        │        │月22日上│溫豆漿    │午1時15分       │              │瀉、腹絞痛（本│                │院卷一第567-568頁）     │
│    │        │        │午7 時30│          │/107年4 月22日下│              │院病歷卷一第11│                │                        │
│    │        │        │分      │          │午5時40分       │              │1 -133頁＝本院│                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │卷二第899-908 │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │頁）          │                │                        │
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│25  │79◎    │Ｒ○○  │107 年4 │漢堡、奶茶│107 年4 月19日上│屏東基督教醫院│腹痛、腹瀉、發│無              │已和解（本院108 年度訴字│
│    │        │        │月19日上│          │午11時30分      │、高雄阮綜合醫│燒（本院病歷卷│                │第146 號民事判決、臺灣臺│
│    │        │        │午8時   │          │/107年4 月19日下│院（住院）    │一第51-85 頁、│                │南高等法院臺南分院調解筆│
│    │        │        │        │          │午8 時7 分（屏東│              │87 -96頁）    │                │錄及匯款回條，本院卷三第│
│    │        │        │        │          │基督教醫院）、10│              │              │                │649-675 頁、卷五第138 、│
│    │        │        │        │          │7 年4 月20日（高│              │              │                │140 頁）                │
│    │        │        │        │          │雄阮綜合醫院）  │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│26  │80◎    │Ｘ○○  │107 年4 │法式吐司、│107年4月22日上午│溪口陳景昇診所│腹瀉、腹痛、發│無              │已和解（107 年8 月3 日和│
│    │        │        │月21日下│豆漿紅茶、│4時             │、大林慈濟醫院│燒（本院病歷卷│                │解書，本院卷一第317 頁）│
│    │        │        │午11時30│招牌三明治│/107年4 月23日（│、嘉義基督教醫│一第23-27 、32│                │                        │
│    │        │        │分      │          │溪口陳景昇診所）│院            │3 、627-640 頁│                │                        │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月24日│              │、本院病歷卷一│                │                        │
│    │        │        │        │          │（大林慈濟醫院）│              │第665-671 頁）│                │                        │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月27日│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │下午12時4 分（嘉│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │義基督教醫院）  │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│27  │        │地○○  │107 年4 │沙拉麵包、│107 年4 月22日上│嘉義基督教醫院│發燒、上腹痛（│無              │                        │
│    │        │        │月21日下│豆漿紅茶  │午7時           │              │本院病歷卷三第│                │                        │
│    │        │        │午10時30│          │/107年4 月27日上│              │673-675 頁）  │                │                        │
│    │        │        │分      │          │午11時50分      │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│28  │81◎    │ｄ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日中│惠德診所、嘉義│上腹痛、腹瀉、│無              │已和解（107 年7 月20日和│
│    │        │        │月19日凌│饅頭、焦糖│午12時30分      │基督教醫院    │發燒（本院病歷│                │解書，本院卷一第319 頁）│
│    │        │        │晨2 時  │奶茶      │/107年4 月19日、│              │卷一第97-101頁│                │                        │
│    │        │        │        │          │25日（惠德診所）│              │、本院病歷卷三│                │                        │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月27日│              │第677-681 頁）│                │                        │
│    │        │        │        │          │下午4時28分     │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│29  │90      │戌○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日上│臺大醫院斗六分│腹痛、腹瀉（本│無              │已和解（本院調解筆錄，本│
│    │        │        │月20日上│豆漿紅茶、│午10時          │院            │院病歷卷一第25│                │院卷一第693-694頁）     │
│    │        │        │午7 時40│熱狗蛋餅  │/107年4 月22 日 │              │7 -309頁）    │                │                        │
│    │        │        │分      │          │下午7時42分     │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│30  │91◎    │Ｃ○○  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月21日上│嘉義長庚醫院、│發燒、腹瀉（本│無              │已和解（107 年7 月28日和│
│    │        │        │月20日下│          │午10時          │嘉義基督教醫院│院病歷卷一第46│                │解書，本院卷一第321 頁）│
│    │        │        │午9 時30│          │/107年4 月21日（│              │9 -493頁、本院│                │                        │
│    │        │        │分      │          │嘉義長庚醫院）、│              │病歷卷三第683 │                │                        │
│    │        │        │        │          │107 年4 月22日下│              │-707頁）      │                │                        │
│    │        │        │        │          │午8 時3 分（嘉義│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │基督教醫院）    │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│31  │        │Ｓ○○  │107 年4 │原味蛋餅、│107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│頭痛、腹瀉（本│無              │                        │
│    │        │        │月20日下│奶酥厚片  │午6時           │              │院病歷卷三第  │                │                        │
│    │        │        │午9 時30│          │/107年4 月22日上│              │709 -721頁）  │                │                        │
│    │        │        │分      │          │午8時11分       │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│32  │        │甲○○  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│發燒、腹瀉（本│無              │                        │
│    │        │        │月20日下│          │午2時           │              │院病歷卷三第72│                │                        │
│    │        │        │午9 時30│          │/107年4 月22日上│              │3 -737頁）    │                │                        │
│    │        │        │分      │          │午8時8分        │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│33  │82◎    │Ｌ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日下│高雄空軍總醫院│發燒、腹瀉（本│無              │已和解（本院電話紀錄查詢│
│    │        │        │月21日上│蛋餅、紅茶│午10時          │岡山分院      │院病歷卷一第42│                │表，本院卷一第575 頁）  │
│    │        │        │午8 時30│牛奶      │/107年4 月21日下│              │3 -468頁）    │                │                        │
│    │        │        │分      │          │午11時44分      │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│34  │        │Ｐ○○（│107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日上│未就醫        │--            │無              │                        │
│    │        │Ｌ○○之│月21日上│冰薏仁漿  │午7時           │              │              │                │                        │
│    │        │妻）    │午8 時30│          │                │              │              │                │                        │
│    │        │        │分      │          │                │              │              │                │                        │
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│35  │83◎    │許○宏  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月22日上│新竹馬偕醫院  │發燒、腹瀉、肌│無              │已和解（107 年7 月20日支│
│    │        │        │月21日上│蛋餅、豆漿│午9 時          │              │抽躍（本院病歷│                │出證明單，本院卷一第325 │
│    │        │        │午9 時30│          │/107年4 月26日下│              │卷一第239-255 │                │頁）                    │
│    │        │        │分      │          │午3 時56分      │              │頁）          │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│36  │84◎    │Ｄ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日下│民雄蕭芳照診所│腹瀉（本院病歷│大林慈濟醫院：  │已和解（嘉義縣民雄鄉調解│
│    │        │        │月19日上│冰紅茶    │午7 時          │、大林慈濟醫院│卷一第331-421 │糞便呈沙門氏菌Gr│委員會107 年刑調字第302 │
│    │        │        │午7 時30│          │/107年4 月19日（│（住院）      │頁）          │.D反應          │號調解書，本院卷一第327 │
│    │        │        │分      │          │民雄蕭芳照診所）│              │              │                │頁＝本院卷二第1231頁）  │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月21日│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │上午2 時52分（大│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │林慈濟醫院）    │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│37  │85◎    │Ａ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日上│國軍臺中總醫院│嘔吐、噁心（本│無              │                        │
│    │        │        │月19日上│冰紅茶    │午10時          │大林慈濟醫院  │院病歷卷一第32│                │                        │
│    │        │        │午7 時30│          │/ 107 年4 月23日│              │9 、495-499 頁│                │                        │
│    │        │        │分      │          │（國軍臺中總醫院│              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │）、107 年5月10 │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │日（大林慈濟醫院│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │）              │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│38  │86◎    │黃○○  │107 年4 │法國吐司、│107 年4 月21日上│賴政友診所    │發燒、腹痛、腹│無              │已和解（107 年7 月18日和│
│    │        │        │月21日上│冰豆漿    │午10時          │              │瀉（本院病歷卷│                │解書，本院卷一第329 頁＝│
│    │        │        │午8 時20│          │/107年4 月23日上│              │一第105-106 頁│                │本院卷二第1235頁）      │
│    │        │        │分      │          │午              │              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│39  │87◎    │己○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日下│嘉義基督教醫院│上吐下瀉、腹瀉│無              │                        │
│    │        │        │月21日上│冰豆漿    │午9時           │              │、發燒（本院病│                │                        │
│    │        │        │午8 時20│          │/107年4 月22日下│              │歷卷三第739   │                │                        │
│    │        │        │分      │          │午6時43分       │              │-753頁）      │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
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│40  │88◎    │寅○○  │107 年4 │法國吐司  │107 年4 月21日下│和順興醫院、天│腹瀉、腹絞痛、│大林慈濟醫院：  │已和解（107 年7 月26日和│
│    │        │        │月21日上│          │午6時           │佑診所、大林慈│發燒（本院病歷│糞便呈沙門氏菌Gr│解書，本院卷一第331 頁＝│
│    │        │        │午8 時40│          │/107年4 月22日下│濟醫院急診    │卷一第29、33-3│.D反應          │本院卷二第1229頁）      │
│    │        │        │分      │          │午4 時（和順興醫│              │5 、327 、641 │                │                        │
│    │        │        │        │          │院）、107 年4 月│              │-704頁）      │                │                        │
│    │        │        │        │          │23日（天佑診所）│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月24日│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │（大林慈濟醫院急│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │診）            │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│41  │92◎    │Ｍ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日下│嘉義基督教醫院│腹瀉、上腹痛（│無              │已和解（107 年7 月12日和│
│    │        │        │月19日上│豆漿、招牌│午2時           │              │本院病歷卷三第│                │解書，本院卷一第315 頁＝│
│    │        │        │午8 時40│三明治    │/107年4 月19日下│              │755-775頁）   │                │本院卷二第1237頁）      │
│    │        │        │分      │          │午2時55分       │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│42  │41◎    │申○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月20日中│民雄黃俊瑋診所│發燒、肌肉痠痛│無              │已和解（107 年7 月24日和│
│    │        │        │月20日上│草莓吐司、│午12時          │、聖馬爾定醫院│、腹痛、腹瀉（│                │解書，本院卷一第333 頁）│
│    │        │        │午8 時40│奶酥厚片、│/107年4 月21日（│              │本院病歷卷一第│                │                        │
│    │        │        │分      │冰紅茶牛奶│民雄黃俊瑋診所）│              │43 -49、201-23│                │                        │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月21日│              │8頁）         │                │                        │
│    │        │        │        │          │凌晨12時48分（聖│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │馬爾定醫院）    │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│43  │42◎    │亥○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日上│民雄黃俊瑋診所│腹痛、腹瀉、頭│無              │已和解（107 年7 月24日和│
│    │        │        │月20日上│草莓吐司、│午1時           │              │痛（本院病歷卷│                │解書，本院卷一第335 、  │
│    │        │        │午8 時40│奶酥厚片、│/107年4月21日   │              │一第43-49 頁）│                │337 頁）                │
│    │        │        │分      │冰紅茶牛奶│                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│44  │37◎    │羅○○（│107 年4 │法式吐司  │107 年4 月22日中│永安診所      │處方箋（本院病│無              │不追究求償（本院電話紀錄│
│    │        │由其子鄭│月22日上│          │午12時          │（現已歇業）  │歷卷一第501 頁│                │查詢表，本院卷一第577 頁│
│    │        │○○通報│午8 時  │          │/107年4月23日   │              │）            │                │）                      │
│    │        │）      │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│45  │38◎    │Ｊ○○  │107 年4 │培根蛋吐司│107 年4 月26日下│嘉義市蘇耳鼻喉│發燒、上吐下瀉│無              │已和解（本院公務電話紀錄│
│    │        │        │月26日上│、熱豆漿  │午4 至5 時      │科、嘉義基督教│、全身痠痛；腹│                │查詢表，本院卷一第575 頁│
│    │        │        │午8 時30│          │/107年4 月27日（│醫院          │痛、發燒、腹瀉│                │）                      │
│    │        │        │分許    │          │嘉義市蘇耳鼻喉科│              │（本院病歷卷一│                │                        │
│    │        │        │        │          │）、107 年4 月29│              │第37-38 頁、本│                │                        │
│    │        │        │        │          │日下午7 時8 分（│              │院病歷卷三第  │                │                        │
│    │        │        │        │          │嘉義基督教醫院）│              │777 -801頁）  │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│46  │43◎    │卯○○  │107 年4 │飯糰、奶茶│107 年4 月22日下│未就醫        │--            │無              │原問卷所載電話已無法聯繫│
│    │        │        │月21日上│、紅茶、豬│午2 至3 時      │              │              │                │                        │
│    │        │        │午3 時30│排蛋漢堡、│                │              │              │                │                        │
│    │        │        │分      │蔥抓餅加蛋│                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│47  │        │Ｚ○○  │107 年4 │法式吐司  │107 年4 月22日凌│新港張文真內科│急性腸胃炎（本│無              │已和解（本院108 年度訴字│
│    │        │        │月21日下│          │晨12時          │診所、康明診所│院病歷卷一第5-│                │第146 號民事判決、臺灣臺│
│    │        │        │午10時  │          │/107年4 月23日（│、台南市立醫院│22 頁）       │                │南高等法院臺南分院調解筆│
│    │        │        │        │          │新港張文真內科診│              │              │                │錄及匯款回條，本院卷三第│
│    │        │        │        │          │所）、107 年4 月│              │              │                │649-675 頁、卷五第142、 │
│    │        │        │        │          │21日（康明診所）│              │              │                │144 、150 、152頁）     │
│    │        │        │        │          │、107 年4 月25日│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │（台南市立醫院）│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┤                        │
│48  │        │Ｙ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日中│嘉義基督教醫院│發燒、急性腸胃│無              │                        │
│    │        │        │月19日上│溫豆漿    │午              │              │炎（本院卷二第│                │                        │
│    │        │        │午4時   │          │/107年4 月19日下│              │801 頁、病歷卷│                │                        │
│    │        │        │        │          │午5時42分       │              │三第803-843 頁│                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│49  │33◎    │黃○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月19日上│嘉義基督教醫院│發燒、腹瀉、腹│無              │已和解（107 年7 月18日和│
│    │        │        │月18日下│奶茶      │午6 時          │              │痛（本院病歷卷│                │解書，本院卷一第339 頁＝│
│    │        │        │午11時  │          │/107年4 月20日下│              │三第000-0000頁│                │本院卷二第1233頁）      │
│    │        │        │        │          │午8 時48分、4 月│              │）            │                │                        │
│    │        │        │        │          │22日下午4 時29分│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│50  │        │戊○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月21日上│林恆文診所、嘉│發燒、腹瀉、腹│無              │已和解（本院108 年度訴字│
│    │        │        │月21日凌│熱紅茶豆漿│午8 時          │義基督教醫院  │痛（本院病歷卷│                │第146 號民事判決、臺灣臺│
│    │        │        │晨12時30│          │/107年4 月21日上│              │一第39-41 頁）│                │南高等法院臺南分院調解筆│
│    │        │        │分      │          │午8 時（林恆文診│              │              │                │錄及匯款回條，本院卷三第│
│    │        │        │        │          │所）、107 年4 月│              │              │                │649-675 頁、卷五第146 、│
│    │        │        │        │          │22日下午5 時31分│              │              │                │148 頁）                │
│    │        │        │        │          │（嘉義基督教醫院│              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │）              │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│51  │34◎    │Ｂ○○  │107 年4 │法式吐司、│107年4月21日    │聖馬爾定醫院、│上吐下瀉、腹瀉│無              │電詢表示毋庸安排調解（本│
│    │        │        │月20日下│豆漿豆奶  │/107年4 月21日下│嘉義基督教醫院│；腹瀉、發燒、│                │院卷一第573 頁）        │
│    │        │        │午9時   │          │午1 時43分（聖馬│              │全身無力、全身│                │                        │
│    │        │        │        │          │爾定醫院）、107 │              │痠痛、頭暈、頭│                │                        │
│    │        │        │        │          │年4 月22日中午12│              │痛、畏寒（本院│                │                        │
│    │        │        │        │          │時（嘉義基督教醫│              │病歷卷一第149 │                │                        │
│    │        │        │        │          │院）            │              │-159頁、本院病│                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │歷卷三第945-98│                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │5頁）         │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┼────┼────┼────┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────────┤
│52  │        │ｂ○○  │107 年4 │法式吐司、│107 年4 月18日（│大林慈濟醫院  │急性腸胃炎（本│無              │已和解（108 年7 月19日和│
│    │        │        │月18 日 │冰豆漿（本│急診）、20日（急│（急診、住院）│院卷二第775 頁│                │解書，本院卷一第341 頁）│
│    │        │        │（消費爭│院公務電話│診）、22日（住院│              │、本院病歷卷一│                │                        │
│    │        │        │議申訴（│紀錄表，本│）              │              │第325 頁）    │                │                        │
│    │        │        │調解）資│院卷四第30│                │              │              │                │                        │
│    │        │        │料表，本│1 頁）    │                │              │              │                │                        │
│    │        │        │院卷二第│          │                │              │              │                │                        │
│    │        │        │773 至  │          │                │              │              │                │                        │
│    │        │        │774 頁）│          │                │              │              │                │                        │
│    │        │        │        │          │                │              │              │                │                        │
├──┴────┴────┴────┴─────┴────────┴───────┴───────┴────────┴────────────┤
│備註：編號1 至46係依據嘉義縣衛生局「嘉義豆奶攤事件個案清冊」序號編列：編號1 至5 （家庭5 人）、編號6 至8 （輪胎店3 人）、編號9 （中正大學研究│
│      生1 人）、編號10至22（嘉義基督教醫院回溯個案13人）、編號23（聖馬爾定回溯個案1 人）、編號24至41（向藥物暨食品管理科電話陳情個案18人）、│
│      編號42至47（電話訂餐有症狀者5 人）。編號47至52未列於上開個案清冊，但就本件食品中毒有提起消費爭議申訴或民事訴訟者。                    │
│                                                                                                                                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

全案卷證對照表：
┌──┬──────┬───────────────────────┐
│NO  │卷證簡稱    │卷宗名稱                                      │
│    │            │                                              │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│1   │相卷一      │臺灣嘉義地方檢察署107 年度相字第251 號卷宗一  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│2   │相卷二      │臺灣嘉義地方檢察署107 年度相字第251 號卷宗二  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│3   │剖他卷      │臺灣嘉義地方檢察署107 年度剖他字第11號卷宗    │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│4   │聲他卷      │臺灣嘉義地方檢察署107 年度聲他字第83號卷宗    │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│5   │他1278卷    │臺灣嘉義地方檢察署107 年度他字第1278號卷宗    │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│6   │他1414卷一  │臺灣嘉義地方檢察署107 年度他字第1414號卷宗一  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│7   │他1414卷二  │臺灣嘉義地方檢察署107 年度他字第1414號卷宗二  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│8   │檢復卷      │臺灣嘉義地方檢察署107 年度檢復字第7 號卷宗    │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│9   │偵2017卷    │臺灣嘉義地方檢察署108 年度偵字第2017號卷宗    │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│10  │偵2018卷    │臺灣嘉義地方檢察署108 年度偵字第2018號卷宗    │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│11  │本院卷一    │本院108年度重訴字第3號卷宗一                  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│12  │本院卷二    │本院108年度重訴字第3號卷宗二                  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│13  │本院卷三    │本院108年度重訴字第3號卷宗三                  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│14  │本院卷四    │本院108年度重訴字第3號卷宗四                  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│15  │本院卷五    │本院108年度重訴字第3號卷宗五                  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│16  │本院卷六    │本院108年度重訴字第3號卷宗六                  │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│17  │本院病歷卷一│本院108 年度重訴字第3 號病歷卷宗一            │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│18  │本院病歷卷二│本院108 年度重訴字第3 號病歷卷宗二            │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│19  │本院病歷卷三│本院108 年度重訴字第3 號病歷卷宗三            │
├──┼──────┼───────────────────────┤
│20  │本院問卷紙本│本院108 年度重訴字第3 號問卷卷宗              │
│    │卷          │（嘉義縣衛生局109 年6 月5 日嘉衛疾字第00000000│
│    │            │60號函附問卷名單原始紙本複印）                │
└──┴──────┴───────────────────────┘