臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,101,保險,9,20130628,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 101年度保險字第9號
原 告 林啟亮
被 告 國際康健人壽保險股份有限公司
法定代理人 朱立明
訴訟代理人 廖瑞鍠律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102年6月17日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣玖萬肆仟伍佰元，及自民國一○一年十一月二十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之十五，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行，但被告以新臺幣玖萬肆仟伍佰元為原告預供擔保，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國95年6月1日向被告投保康健人壽五五得利生存保險保額新臺幣（下同）10,000元暨一年定期重大疾病健康保險保額500,000元暨團體住院補償保險日額3,000元保險（保單號碼：TWA0000000，下稱系爭保險契約），成立保險契約，保險期間為10年。

於保險期間內，原告因急性胰臟炎、返流性食道炎、胃潰瘍、腸功能障礙、高血脂症、糖尿病及高血壓等病（下稱系爭疾病）至陽明醫院接受治療，於附表所示期間住院共計137天。

原告住院期間被告應給付原告住院補償金411,000元，及居家療養費用補償金205,500元，共計616,500元，經原告檢具資料向被告申請理賠，被告均置之不理，爰依民法契約法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：（一）被告應給付原告616,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

（二）原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

(一)附表所示編號1至編號3之請求，已罹於2年時效，主張時效抗辯，不予給付。

(二)系爭保險契約第19條除外責任第11款規定系爭保險契約生效日前已發生或治療之各種疾病，非被告承保之範圍。

原告於投保系爭保險契約前之93年間曾因「急性胰臟炎、酒精性肝病、高血糖」等病住院；

94年間因「急性胰臟炎、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎」等病住院；

95年間因「急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病」等病住院，足知原告住院之病因包括急性胰臟炎、高血糖、糖尿病等，皆為投保前即已發生之疾病，而原告其他住院病因亦為前揭投保前罹患之疾病之併發症，均非系爭保險契約承保範圍。

(三)系爭保險契約第9條第1項約定給付要件為被保險人因傷害或疾病經合格醫師之診斷「必須進住醫院治療者」，然本件原告之疾病得以門診治療，並無住院必要性。

(四)並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告起訴主張兩造於95年6月1日訂定系爭保險契約，保險期間為10年。

於保險期間內，原告因系爭疾病至醫院接受治療，於附表所示期間住院共計137天，經原告檢具資料向被告申請理賠，被告均未理賠等節，業據原告提出系爭保險契約影本1份、陽明醫院診斷證明書3紙、行政院衛生署嘉義醫院（下稱嘉義醫院）診斷證明書2紙、財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）診斷證明書6紙、台中榮民總醫院（下稱台中榮總）診斷證明書1紙、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）1紙、中國醫藥大學北港附設醫院診斷證明書1紙為證，且為被告所不爭執，自堪信為真實。

四、原告另主張伊於附表所示期間住院之疾病均為保險期間罹患，被告應按系爭保險契約理賠等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。

是本件之爭點厥為：（一）系爭疾病是否適用系爭保險契約第19條第11款？（二）被告住院是否具有必要性？（三）原告得請求之保險金額為何？茲分述如下：

(一)系爭疾病是否適用系爭保險契約第19條第11款：⒈按本契約並不承保亦不理賠因下列各項所引起之結果：11.本契約生效日前已發生或治療中之各種疾病，系爭保險契約第19條第11款定有明文。

經查，原告於投保系爭保險契約前之93年間曾因急性胰臟炎、酒精性肝病、高血糖住院；

94年間因急性胰臟炎、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎住院；

95年間因急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病住院等節，業據被告提出嘉義醫院98年6月24日病歷摘要1紙、台中榮總病歷摘要為證，堪信為真。

又肝炎、脂肪肝及糖尿病皆為無法痊癒之慢性疾病，有嘉義醫院101年9月6日嘉醫歷字第0000000000號函為證（參本院卷第114頁）；

另原告於94年9月至95年3月已有多次因急性胰臟炎住院治療，因長期酗酒，導致反覆發生急性胰臟炎，急性胰臟炎可完全治癒，但若反覆發生，可導致慢性胰臟炎，則屬無法完全痊癒之慢性病。

故原告於99年7月12日至23日住院，實為慢性胰臟炎之急性發作，屬先前已罹患而未能治癒之舊疾病等語，有嘉義醫院101年8月14日嘉醫歷字第0000000000號函可稽（參本院卷第115頁）。

足知，原告於投保系爭保險契約前，即已患有慢性胰臟炎、糖尿病、肝炎等疾病，且為無法痊癒之疾病。

⒉原告雖主張於保險期間罹患系爭疾病，惟其中附表編號5、6、10、11均為慢性胰臟炎而非急性胰臟炎，有台中榮總、嘉義長庚醫院、診斷證明書各1紙、聖馬爾定醫院診斷證明書2紙在卷可稽（參本院卷第14、15、19、20頁）；

其中附表編號2、3、4雖記載為急性胰臟炎，然附表編號2因慢性胰臟炎住院，已如前述，又慢性胰臟炎無法治癒，是附表編號3、4之急性胰臟炎亦應認為慢性胰臟炎急性發作；

附表編號9診斷證明書雖僅記載腹痛，惟經送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定認為慢性胰臟炎併腹痛住院，有成大醫院102年5月17日成附醫內字第0000000000號函為證（參本院卷第154頁），是附表編號2至編號6、編號9至編號11，均因慢性胰臟炎而住院；

附表編號1、12、13、14原告均因糖尿病控制不良而住院，糖尿病亦為原告於投保前已罹患之疾病，且為無法治癒之疾病，已如前述，則附表編號1至編號6、編號9至編號14之住院均因投保前已罹患之疾病所致，自有系爭保險契約第19條第11款之適用，非於系爭保險契約承保範圍。

原告雖主張被告承保前應調查原告疾病史，應早已知悉原告罹患系爭疾病，被告仍願承保即應理賠云云，惟系爭保險契約之範圍為於契約有效期限內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須住院治療者，並列有前揭除外條款，有系爭保險契約為證，是無論被告是否知悉原告病史，均僅就系爭保險契約承保範圍負理賠之責，則被告是否知悉原告之病史與被告是否承保、理賠並無關聯，兩造應按系爭保險契約內容給付。

另被告抗辯附表編號1至編號3部分已罹於時效等語，因原告就此部分既無請求權，亦無時效之問題，附此敘明。

⒊末查附表編號7、8之疾病為返流性食道炎、胃潰瘍及腸功能障礙等，而返流性食道炎、胃潰瘍及腸功能障礙為可治癒疾病等語，有陽明醫院100年9月9日陽字第0000000-0號函可佐（參本院101年度嘉小字第301號卷第44頁）。

是附表編號1至編號6、編號9至編號14之疾病均有系爭契約第19條第11款之適用，僅附表編號7、8為系爭保險契約理賠範圍。

(二)被告住院是否具有必要性：按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

經查，系爭保險契約僅約定「經合格醫師之診斷必須進住醫院治療」之必要程序，並未就診斷醫師之積極、消極要件加以限制。

依前揭條文規定有疑唯利被保險人之保險契約解釋原則，住院必要性即應以實際診治醫師判斷為據，附表編號7、8經陽明醫院醫師診斷需住院治療，有原告病歷在卷為證。

且附表編號7之住院因腹痛、進食狀況變差及體重減輕及血糖控制不良，因進食狀況不佳、明顯體重減輕且血糖控制不良，住院有其必要性；

附表編號8住院因腹痛且腹瀉而至急診。

急診中發生冒冷汗並血糖降低而簽住院，住院中又反覆發生低血糖，由此發現原告狀況不穩定住院為必要等節，亦有成大醫院102年5月17 日成附醫內字第0000000000號函為證（參本院卷第154頁）。

足證原告於附表編號7、8之住院顯屬必要。

(三)原告得請求之保險金額：按原告主張依據系爭保險契約住院1日，被告應給付住院補償金3,000元及居家療養費用補償金1,500元，及附表編號7、8之住院期間等節，均為被告所不爭執，有本院102年6月17日言詞辯論筆錄為證（參本院卷第163頁背面），是原告得請求之保險金額應為94,500元【（10＋11）天×（3,000＋1,500）元＝94,500元】。

五、綜上所述，原告主張附表編號7、8因疾病住院，確因保險期間所患疾病屬理賠範圍。

從而，原告依據系爭保險契約請求被告給付94,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即101年11月21日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應與准許；

逾此部分請求，為無理由，應予駁回。

六、本判決所命給付之金額未逾500,000元，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行。

至原告就敗訴部分陳明願供擔保聲請宣告假執行，因訴之駁回而失所依據，不予准許。

另被告就原告勝訴部分陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 102 年 6 月 28 日
民一庭審判長法 官 馮保郎
法 官 梁淑美
法 官 李依達
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 6 月 28 日
書記官 吳明蓉
附表
┌──┬─────┬────┬────┬─────────────────┐
│編號│入院日期  │出院日期│住院天數│診斷病因                          │
│    │          │        │        │                                  │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 1  │98.9.3    │98.9.14 │  12    │1.返流性食道炎、2.胃潰瘍、3.腸功能│
│    │          │        │        │  障礙、4.糖尿病、5.高血脂症      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 2  │99.7.12   │99.7.23 │  12    │1.急性胰臟炎、2.糖尿病、3.脂肪肝  │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 3  │99.9.7    │99.9.21 │  15    │1.急性胰臟炎                      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 4  │99.11.30  │99.12.11│  12    │1.急性胰臟炎                      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 5  │99.12.17  │99.12.21│   5    │1.慢性胰臟炎                      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 6  │99.12.22  │99.12.31│  10    │1.慢性胰臟炎、2.糖尿病            │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 7  │100.3.30  │100.4.8 │  10    │1.返流性食道炎、2.胃潰瘍、3.腸功能│
│    │          │        │        │  障礙、4.十二指腸黏膜下腫瘤      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 8  │100.4.11  │100.4.21│  11    │1.胃潰瘍、2.大腸息肉              │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 9  │100.7.18  │100.7.23│   6    │1.返流性食道炎、2.腸功能障礙、3.高│
│    │          │        │        │  膽固醇血症                      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 10 │100.12.29 │101.1.9 │  12    │1.慢性胰臟炎、2.十二指腸潰瘍      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 11 │101.1.14  │101.1.26│  13    │1.慢性胰臟炎                      │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 12 │101.6.11  │101.6.16│   6    │1.糖尿病控制不良、2.高血鉀症、3.低│
│    │          │        │        │  血鈉症、4.消化性潰瘍、5.左頸部扭│
│    │          │        │        │  傷                              │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 13 │101.8.20  │101.8.25│   6    │1.糖尿病併控制不良                │
├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤
│ 14 │101.9.26  │101.9.27│   7    │1.胃潰瘍、2.食道潰瘍、3.糖尿病併控│
│    │          │        │        │  制不良                          │
└──┴─────┴────┴────┴─────────────────┘