臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,103,保險小上,4,20140827,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 103年度保險小上字第4號
上 訴 人 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 葉佳瑛
訴訟代理人 吳彥明
被 上訴 人 廖菁朗
上列當事人間請求給付醫療費事件，上訴人對於民國103年4月28日本院嘉義簡易庭103年度朴保險小字第1號第一審判決提起上訴，本院於103年8月13日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實與理由

壹、程序方面

一、按對於小額程序之第一審裁判上訴者，非以其違背法令為理由，不得為之。

民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。

其上訴狀內並應記載上訴之理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，同法第436條之25定有明文。

查本件上訴理由狀已載明林新醫院之醫師經警查獲因串謀病患，向保險公司詐領保險金，故被上訴人是否有住院之必要，應有客觀第三人為判斷，原審竟以主治醫師之意見即認有住院，其判決理由顯有不完備等語，應認已表明原判決所違背之法令及其具體內容，及依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，依民事訴訟法第436條之24第2項、同法第436條之25之規定，尚無不符。

貳、實體方面

一、被上訴人方面：

（一）起訴主張：被上訴人於民國91年6月26日與上訴人簽立永泰終身保險（保單號碼：0000000000號），並附加定期保險附約、溫馨醫療日額保險附約及意外傷害保險附約（下合稱系爭保險契約），約定住院日額保險金為新臺幣（下同）2,000元，住院醫療雜費及出院療養保險金依實際住院日數以每日1,000元計算，被上訴人於102年10月22日因罹患臀部其它蜂窩組織炎及濃瘍、腰椎椎間盤移位、慢性肝炎、高血壓性心臟病及混合性高血脂症等疾病前往林新醫療社團法人林新醫院（下稱林新醫院）就診，並經醫師安排住院至102年11月4日止，前後共住院14日，嗣被上訴人依約於102年11月17日向上訴人申請保險理賠56,000元，上訴人於102年12月5日僅理賠3日住院日額保險金6,000元、住院醫療雜費及出院療養保險金各3千元共計12,000元，其餘款項則拒絕理賠，因此，依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟。

（二）二審補充陳述：林新醫院之醫師是否有串謀病患詐領保險金僅係報載，不能證明醫師有罪，原審判決並無違誤。

聲明：駁回上訴。

二、上訴人則以：

（一）保險契約已約定被上訴人須經醫師確診必須住院接受治療時，始符合系爭保險契約之承保範圍及請求各項醫療保金之要件，而系爭保險契約關於經醫師診斷有住院必要之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性，即謂符合系爭保險契約之約定，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷住院必要性始屬之，如依一般醫療常規無住院之必要者，縱有住院之事實，亦非系爭保險契約之承保範圍，方符合保險為最大善意、最大誠意契約，及危險共同體分散風險之本質。

（二）另被上訴人所提供之診斷證明書記載就診原因為臀部其他蜂窩性組織炎及膿瘍、腰椎椎間盤移位、慢性肝炎、高血壓性心臟病、混合性高脂血症等疾病，然被上訴人至林新醫院住院僅作多項檢查，並未有積極之治療，其性質應屬健康檢查或療養，再財團法人金融評議中心亦認被上訴人上開疾病依一般醫療實務及治療程序，應於門診治療即可，而無住院之必要，且林新醫院之醫師經警查獲因串謀病患，向保險公司詐領保險金，故被上訴人是否有住院之必要，應有客觀第三人為判斷，故上訴人自無須給付保險金，上訴人已給付3日住院日額保險金6,000元、住院醫療雜費及出院療養保險金各3,000元共計12,000元，已屬寬認等語，並聲明：原判決廢棄；

被上訴人一審之訴駁回；

如受不利之判決願擔保准免假執行。

三、爭點事項

（一）不爭執事項： 1、被上訴人於91年6月26日與上訴人簽立系爭保險契約，並約定住院日額保險金為2,000元，住院醫療雜費及出院療養保險金則依實際住院日數以每日1,000元計算。

2、被上訴人自102年10月22日起至102年11月4日止共計14天於林新醫院住院，如符合系爭保險契約所約定之保險事故時，上訴人應給付被上訴人住院日額保險金28,000元，住院醫療雜費保險金14,000元，出院療養保險金14,000元，共計56,000元。

3、被上訴人於102年11月17日向上訴人申請保險理賠56,000元，上訴人於102年12月5日僅理賠3日住院保險金6,000元，住院醫療雜費保險金3,000元，出院療養保險金3,000元，共計12,000元。

4、若被上訴人確有住院14日必要，上訴人應再給付44,000元之保險金。

（二）爭執事項： 1、被上訴人自102年10月22日起至102年11月4日止於林新醫院住院14日，是否符合系爭保險契約所約定之保險事故？

四、本院之判斷：

（一）原審依被上訴人之聲請向林新醫院函詢被上訴人自102年10月22日起至102年11月4日止共計14天有無於林新醫院住院之必要後，林新醫院檢送被上訴人住院病歷並函覆稱：被上訴人因罹患右臀部蜂窩組織炎及濃瘍、腰椎椎間盤移位、慢性肝炎、高血壓性心臟病及高血脂症等疾病，且有疼痛發燒、濃瘍、下背痛、眩暈及頭痛等症狀，而濃瘍已培養出金黃葡萄球菌，並給予抗生素治療等情，有該醫院103年3月31日林新法人醫字第0000000000號函在卷可參（一審卷第41頁參照），堪認被上訴人前往林新醫院就診後，確實因林新醫院之醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明。

又本院將被上訴人之病歷送請臺中榮民醫院鑑定被上訴人是否確有住院之必要，經該院鑑定回復表示：「廖員（指被上訴人）因臂部傷口感染WOUNDCULTURE YIELD MRSA，須住院打IV ANTIBIOTIC治療，但是否須住院由10月22日至11月4日，因無法親自看到傷口狀況，且無圖片佐證，從病歷上看來是須住院點滴抗生素治療，11月1日後由護理記錄描寫『傷口已結痂，外觀乾淨』，因此是否須住院那麼久，僅由文字敘述恐無法判斷」等語。

此有該院103年7月29日中榮醫企字第0000000000號函可證（見本院卷第35頁）。

是被上訴人既有自102年10月22日至11月4日住院之事實，且台中榮民醫院亦鑑定表示依被上訴人當下之病症須住院治療，僅係住院之天數無法依由病歷之文字表示得知而已。

故而堪認被上訴人確有因病自102年10月22日至11月4日住院14日治療之必要。

從而上訴人以被上訴人入院當天之白血球值為正常，亦無發燒，102年10月31日白血球值為正常亦無發燒，其傷口已結痂，被上訴人是否有住院14日之必要，再請求送請台中榮民醫院鑑定云云，惟本院前送請台中榮民醫院鑑定時，即將被上訴人之全部病歷資料送請該醫院參酌，並已據該醫院鑑定回復在卷，故上訴人再以相同之資料請求該醫院重為鑑定，本院認已無必要，併予敘明。

（二）按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。

根據前項所訂之契約，稱為保險契約。

又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第1條、第54條第2項分別定有明文。

查，溫馨醫療日額保險附約第2條第9項約定：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

而溫馨醫療日額保險附約第2條第9項約定既僅約定被保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件，且被上訴人確有因病須住院14日之必要，上訴人對若被上訴人確須住院治療14日，則對請求44,000元並不爭執，從而被上訴人求上訴人給付44,000元，自屬有據。

（三）末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。

查，被上訴人於102年11月17日檢具相關文件向上訴人提出保險金理賠之申請，然上訴人於102年12月5日僅理賠3日住院保險金6,000元，住院醫療雜費保險金3,000元，出院療養保險金3,000元，共計12,000元，其餘費用迄今尚未理賠，則依保險法第34條第1項之規定，上訴人本應於接到通知後15日內給付保險金，上訴人逾期未為給付，被上訴人本可依系爭保險契約請求上訴人再給付44,000元及自上開上訴人接到通知後15日之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，今被上訴人僅請求上訴人給付44,000元及自起訴狀繕本送達翌日起即103年1月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，未逾越上開範圍，即屬有據，應予准許。

原審本於同上理由，為被上訴人勝訴之判決，並依職權為宣告假執行及依聲請為免假執行之宣告，核無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

（四）本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 103 年 8 月 27 日
民事第一庭審判長法 官 馮保郎
法 官 林芮伶
法 官 陳卿和
以上正本係照原本作成
本判決不得上訴
中 華 民 國 103 年 8 月 27 日
書記官 許龍崑