臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,104,保險小上,3,20151231,2

臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度保險小上字第3號
上 訴 人 廖菁朗
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
上列當事人間請求給付醫療費事件，上訴人對於中華民國104 年10月27日本院朴子簡易庭104 年度朴保險小字第4 號第一審判決提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴意旨略以：㈠按所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。

根據前項所訂之契約，稱為保險契約。

又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

保險法第1條、第54條第2項分別定有明文。

又系爭兩造保險契約內容，溫馨醫療日額保險附約第2條第9項約定：住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，而溫馨日額保險附約第2條第9項既僅約定被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，而未約定被保險人之疾病或傷害經醫院診斷確定住院治療後，如保險人尚有疑義，則尚須依一般其他專科醫師或其他醫療團體判斷被保險人有無住院必要性之條件，依上說明，上訴人是為符合溫馨日額保險附約第2條第9項所約定之經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之條件，且應由上訴人之醫師診斷即可，而與是否符合其他判斷標準無涉，上訴人是否必須住院治療，應以診治上訴人之醫師，依其專業知識就上訴人當時之病情為判斷，始符保險契約之約定。

若有無住院之必要，尚須由被上訴人或法院委由其他機關鑑定，則保險契約之文字，當記載被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須入院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本契約給付保險金等文義，原審所作判決明顯不當。

㈡上訴人因⒈高血壓性心臟病、⒉冠狀動脈疾病、⒊腰椎間盤移位、⒋慢性肝炎、⒌高血脂症、⒍右食指蜂窩組織炎合併膿瘍住院，且有疼痛發燒、濃瘍、眩暈、頭痛‧‧‧等症狀，第一日開始即做檢查和治療持續至出院，而膿瘍己培養出金黃葡萄球菌，並給予抗生素治療和清創手術。

而醫師所使用五種抗生素治療比例分配，需由醫師開立醫囑並由專業護理人員協助施打藥水劑，避免患者休克產生，上訴人非醫療專業人員，住院治療最為佳方式，非原審所認門診治療即可，上訴人於住院期間有服用鎮熱解痛藥，也非原審所認全無發燒，蜂窩組織炎傷口由看不見到小於5 公分範圍，僅短短2 日，可見金黃葡萄球菌之傷害人體之威力。

尤其上訴人本身健康狀況屬高危險族群，且正在施打抗生素治療中，非原審所認傷口無嚴重感染。

再者右食指蜂窩組織炎合併膿瘍，也非原審所認「指甲發炎」，另清創手術施行部位為右食指上指骨上方段和右食指上指骨下方段，確實清創手術右食指二段指節，三指節中佔二指節，上訴人病歷摘要記錄部位為小於5 公分，上訴人並無捏造。

上訴人住院且積極治療，非原審所認，無達2/3 ，無住院之必要性。

㈢主治上訴人之林新醫院神經內科林醫師和外科吳醫師二位皆為合法之執業醫師。

㈣綜上，原審判決不當，爰依法提起上訴，並聲明：⒈原判決廢棄；

⒉被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）83,000元，及自上訴人申請理賠之日起至清償日止，按年息1 分計算之利息。

二、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之。

民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。

又小額訴訟程序之上訴狀內應記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，及依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

復為民事訴訟法第436條之25所明定。

上訴人既指摘原判決有違背保險法第54條第2項規定，堪認對於原審判決違背法令之情事，已有具體指摘，上訴人提起本件上訴，應認為已具備合法要件，合先敘明。

三、惟按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之。

民事訴訟法第436條之29第2款定有明文。

經查：㈠上訴人於民國102 年12月20日至林新醫院住院時，入院體檢記載「headache（頭痛）、vertigo （眩暈）、cough withsputum（咳嗽有痰）」，四肢活動度均達5 分（滿分），依其所有於102 年12月20日完成之檢查，檢驗數據並無異常狀況，則上訴人於102 年12月20日雖片面主訴有頭痛、眩暈等症狀，然其入院當日之檢查結果則係「normal ECG心電圖正常，頸動脈、甲狀腺、胸、肺、心臟等檢查亦無異常」。

換言之，除上訴人102 年12月20日片面主訴之頭痛、眩暈等症狀外，並無其他客觀可辨識或病理檢查可查悉應住院觀察或治療之適應症狀等情，有林新醫院之病歷紀錄在卷可按（見原審卷第191 至222 頁）。

因此，上訴人雖主張102 年12月20日住院當時不知已患有蜂窩性組織炎，細菌有潛伏期，102 年12月22日才有蜂窩性組織炎之明顯症云云，然上訴人既自承102 年12月20日不知已患有蜂窩性組織炎，且依上訴人102 年12月20日所有病理檢查結果，亦無出現異常數據之情形，僅依上訴人片面主訴之頭痛及眩暈等語，實難認上訴人於102 年12月20日當日，客觀上有足以判定確有住院觀察或治療必要性之適應症存在，故上訴人於102 年12月20日當日，應無住院之必要性。

㈡上訴人住院後，依護理記錄之記載，除了102 年12月20日住院當日上訴人有胸悶、頭暈、胸痛之主訴外，12月21日、22日、23日均記載「暫無不適」或「暫無不適之主訴」等情，有林新醫院護理記錄1 份在卷可稽（見原審卷第217 至222頁），則上訴人除了住院當日主訴胸痛、胸悶及頭暈外，住院後3 日均無不適之主訴，住院時之病理檢查亦未出現應觀察或注意之異常數據，益證102 年12月20日上訴人住院當日，並無足以認定上訴人有住院必要性之適應症存在。

㈢再者，上訴人住院後，僅於住院期間之102 年12月24日進行右食指之清創處置，然本院參酌護理記載之記載，102 年12月23日記載「右手食指有膿包」、「會外科建議清創」等語。

經原審檢送上訴人於林新醫院就診之病歷資料，囑託鑑定上訴人住院期間實施之診療、檢查及用藥，是否可改為門診治療？臺中榮民總醫院依據上訴人於林新醫院就診之病歷紀錄鑑定結果，整形外科部分認：指甲發炎傷口，除非感染嚴重，一般可門診換藥治療；

神經內科認：病人雖至神經內科門診求診，根據病歷記錄，本次住院過程皆是在處理蜂窩性組織炎與清創術，故本科無法判定等語，有該醫院104 年9月9 日中榮醫企字第1044202046號函文檢附之鑑定書2 紙附卷可證（見原審卷第185 至189 頁）。

由上開鑑定結果可知，上訴人於住院期間至神經內科就診，與清創手術及蜂窩性組織炎疾患無關，而依護理紀錄之記載，上訴人右手指僅見「有膿包」，依上訴人病歷資料所附之清創時手術照片（見原審卷第215 頁) ，亦難認有上訴人所主張清創達右食指2/3 部位之情形。

㈣故此，本院綜合參酌上訴人住院時之客觀病理檢查結果、護理記錄之記載內容、清創手術照片等，難認上訴人右手食指發炎傷口，有何嚴重感染之情形存在。

至於上訴人雖主張其膿瘍已培養出金黃葡萄球菌，並給予抗生素治療和清創手術，而醫師所使用五種抗生素治療比例分配，需由醫師開立醫囑並由專業護理人員協助施打藥水劑，避免患者休克產生，上訴人非醫療專業人員，住院治療最為佳方式，非原審所認門診治療即可，上訴人於住院期間有服用鎮熱解痛藥，102年12月23日後所量之額溫尚有37.2度云云。

然查，37.2度之額溫尚在人體正常體溫範圍，而縱令上訴人於住院期間有服用鎮熱解痛藥，尚難認係嚴重感染之佐證。

至於施打抗生素部分，倘若已達必須施打4 至5 種抗生素抑制或治療嚴重感染症狀者，顯見嚴重感染之適應症狀應甚為明顯，然本件上訴人卻無其他客觀病理檢查或出現異常檢驗數據，護理記錄亦無相關適應症之記載，此情顯屬矛盾。

故本院認上訴人雖主張其術後施打種抗生素，或於住院期間有服用鎮熱解痛藥，額溫尚有37.2度云云，然此情尚不足以佐證其確有住院必要性。

則本院參酌臺中榮民總醫院前揭鑑定結論，認上訴人指甲發炎之傷口，客觀上既無嚴重感染情形存在，應門診換藥治療即可。

簡言之，上訴人縱使於住院期間之102 年12月24日行右手食指清創手術，然客觀上既無嚴重感染情形，自無因清創手術而住院之必要性。

㈤上訴人主張：主治上訴人之林新醫院神經內科林醫師和外科吳醫師二位皆為合法之執業醫師，而醫師所使用五種抗生素治療比例分配，需由醫師開立醫囑並由專業護理人員協助施打藥水劑，避免患者休克產生，上訴人非醫療專業人員，住院治療最為佳方式云云。

然本院參酌臺中榮民總醫院前揭鑑定結論，依卷內相關卷證，認上訴人客觀上並無住院之必要性，上訴人上開主張，並無足採。

㈥綜上所述，上訴人雖主張於102 年12月20日至103 年1 月2日住院，請求被上訴人依保險契約理賠云云。

然查，本院參酌上訴人住院當日之病理檢查結果、檢驗收據結果、住院期間之護理記錄、右手食指手術照片及前揭鑑定結果，認客觀上上訴人並無住院之必要性。

從而，上訴人依保險契約請求被上訴人給付83,000元及利息，為無理由，應予駁回。

原審判決駁回上訴人之請求，核無違誤，本件依上訴人之上訴意旨，足認上訴意旨指摘原判決違法，求予廢棄改判，顯無理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回。

四、末按於小額訴訟之上訴程序，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之32第1項、第436條之19第1項規定甚明。

查本件上訴裁判費為1,500 元，應由上訴人負擔，爰併為判決如主文第2項所示。

五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
民事第一庭 審判長法 官 林望民
法 官 周欣怡
法 官 黃茂宏
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
書記官 林秀惠