臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,106,保險,9,20190725,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 106年度保險字第9號
原 告 鄭碧花
鄭瑞芳
吳泰山
吳湘屏

上4人共同
訴訟代理人 何永福律師
複 代理人 陳奕璇律師
被 告 台壽保產物保險股份有限公司

法定代理人 俞紀明
訴訟代理人 周品言
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國108年7月4日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣（下同）1,230,000元，及其中880,000元自民國（下同）106年11月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘350,000元自107年10月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決第1項於原告以410,000元為被告供擔保後，得為假執行；

但被告如以1,230,000元為原告供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但被告同意者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1、3 款定有明文。

原告起訴時原聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）88萬元及遲延利息，嗣於108年7月4日擴張及變更聲明為：被告應給付原告123萬元，其中88萬元自106年11月7日至清償日止按年息百分之10計算利息，其餘之35萬元自107 年10月16日至清償日止按年息百分之10計算利息，核其所為，係屬擴張應受判決事項之聲明，且經被告同意，依前開規定，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：

（一）原告之被繼承人吳金河於104年9月30日在臺南市六甲區中社里臺一線與174 線路口附近，與被告公司之被保險車輛車號0000-00 自小客車發生交通事故（下稱系爭交通事故），經送至柳營奇美醫院急診，住進加護病房診治，並於同年10月13日出院轉診至長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）接受診治，吳金河依嘉義長庚醫院之肌電圖檢查報告、神經心理學檢查報告、105年5月3 日之診斷證明書，向被告申請失能理賠，被告竟僅部分理賠。

然吳金河至嘉義長庚醫院神經內科進行評估，經心智測驗認定確有認知功能障礙，故再次依勞動部勞工保險局（下稱勞保局）「失能理賠標準」向被告申請理賠，惟被告回文只能給付第13級殘廢保險金，實則，吳金河所受傷勢依嘉義長庚醫院之函覆內容，已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）「障害系列：神經－神經障害、障害項目2-3 」之殘廢等級為「三」，對照強制汽車責任保險給付標準第3條第3項第3款之金額應為140萬元，因被告僅於105年10月27日給付強制險殘廢保險金17萬元，經吳金河多次向被告請求給付失能理賠保險金之差額123萬元，被告均拒絕理賠，嗣吳金河於106年6 月30日死亡，上開保險金即屬吳金河之遺產債權，自得由吳金河之繼承人即原告向被告請求，並依強制汽車責任險法第25條規定，請求被告給付至清償日止按年息百分之10計算之利息，爰依強制汽車責任保險法第7條直接向原告請求保險給付。

（二）被告於106年2月3日（106）台壽保產險客函字第0014號函已承認吳金河所受之神經障害為系爭交通事故所造成，只是當時認定僅符合神經障害第13級而給付10萬元、上肢障害而給付7 萬元，又依病歷資料及就醫紀錄可知，吳金河於系爭交通事故頭部遭受撞擊後才發生認知功能缺損之神經障害，於此之前之神經功能均屬正常，並無關於神經障害方面之疾病，亦無其他身體疾病，故吳金河之神經障害必係因系爭交通事故所致，否則不會無端急遽退化，更於105 年2月2日因認知功能快速下降，於嘉義長庚醫院神經科檢查，並於105年4月22日MMSE/CDR評估後證實有認知功能缺損，於106年4月11日進行第2 次評估追蹤狀況仍未恢復，甚經嘉義長庚醫院評估符合「殘廢等級：三」之程度，故吳金河之神經障害確實係系爭交通事故所致，與摔車、跌倒等事故並無關連。

（三）訴之聲明： 1、被告應給付原告123萬元，及其中88萬元自106年11月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，剩餘35萬元自107年10月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

2、訴訟費用由被告負擔。

3、原告願供擔保，請准予宣告假執行。

二、被告則以：

（一）就吳金河因系爭交通事故之傷害，被告已分別依強制汽車責任保險法規定給付醫療保險金37,816元及殘廢保險金（兩項13級升級為12級）17萬元，原告應就主張吳金河符合第3 級規定所列之何項目負舉證責任，原告雖一再陳稱吳金河已符合勞保局「失能給付標準」相關殘廢等級認定，惟未提出任何證據，且原告係依據強制汽車責任保險規定請求被告給付，與勞工保險相關規定無涉，原告一再以勞工保險失能給付主張顯有違誤，本件係強制汽車責任保險案件，應適用強制汽車責任保險給付標準之「殘廢理賠標準表」規定，綜上所述，被告並非無故拒賠，係原告未證明吳金河之傷害符合強制汽車責任保險之規定。

（二）嘉義長庚醫院107年1月29日函覆內容僅評估吳金河符合強制汽車責任保險給付標準表之神經障礙項目 2-3，並未說明係何時之檢查結果，且吳金河於系爭交通事故後之 105年7月30日、106年3月27 日有自摔、跌倒，及患有高血壓、糖尿病等舊疾，另依106年4月25日門診紀錄單，載明吳金河於106年3 月27日於廁所摔倒，其家屬及保險員於106年4 月25日門診要求醫師註記吳金河符合殘廢狀況，顯見吳金河之殘廢狀況係因其他事故造成，且依嘉義長庚醫院105年6月14日、同年12月27日診斷證明書，吳金河之失智症歸類於他處其他疾病所致，又嘉義長庚醫院107 年8月8日函覆內容亦無法斷言系爭交通事故對其認知缺損有直接相關性，僅依家屬自述其認知功能快速退化，未能有客觀證據顯示吳金河之症狀與系爭交通事故有關，且吳金河於之前無神經科就診紀錄並不能證明其認知缺損即為系爭交通事故造成，另依嘉義長庚醫院108 年5月9日函覆內容，吳金河於95、104、106年之電腦斷層檢查影像，其腦部結構可能因老化有緩慢漸進型萎縮，再者，被告就有關強制險失能等級認定送醫詢部分，僅係為釐清吳金河受傷程度以作為賠付依據，係以吳金河因系爭交通事故造成受傷、受傷程度為何之醫詢角度所做成，並未就其是否與系爭交通事故間有因果關係作確認，始會有歸因於創傷性腦部疾病之認定，綜上，原告並未證明吳金河之殘廢與系爭交通事故之因果關係，原告之訴無理由。

（三）並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔 3、若受不利益判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

（一）原告之被繼承人吳金河於104年9月30日，與被告公司之被保險車輛車號0000-00 自小客車，發生系爭交通事故，被告除傷害醫療給付外，已就吳金河請求神經障害等殘廢給付部分，合併依殘廢給付標準表第12 級給付17萬元（第1次10萬元、第2次7萬元）。

（二）原告於起訴時主張吳金河之殘廢等級，屬殘廢給付標準表第5 級，嗣於本院審理中，參考嘉義長庚醫院之回函及鑑定結果，變更主張吳金河符合殘廢給付標準表「障害系列：神經－神經障害、障害項目2-3」，殘廢等級為第3級，並擴張請求金額為123萬元（第3級殘廢給付140萬元-已給付殘廢給付17萬元）。

四、本件之爭點：

（一）嘉義長庚醫院回函及鑑定結果認定吳金河符合殘廢給付標準表「障害系列：神經－神經障害、障害項目2-3 」，與系爭交通事故有無因果關係？

（二）被告應否給付原告123 萬元，及其中88萬元（起訴時請求）自106年11月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘35 萬元（擴張請求）自107年10月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息？

五、本院之判斷：

（一）原告之被繼承人吳金河符合殘廢給付標準表「障害系列：神經－神經障害、障害項目2-3」，與系爭交通事故有因果關係，被告應給付殘廢保險金： 1、吳金河於系爭交通事故後，陸續於柳營奇美醫院及嘉義長庚醫院求診，經診斷受有神經障害，原告起訴之初雖主張吳金河之神經障害符合殘廢給付標準表第5 級殘廢，嗣引用嘉義長庚醫院107年1月29日回函（本院卷第83頁），認吳金河已符合「障害系列：神經－神經障害、障害項目2-3」，殘廢等級為第3級，嗣被告對於吳金河是否確實符合「神經障害項目 2-3」有爭執，本院依聲請將本件送交鑑定結果，嘉義長庚醫院仍然認定吳金河已符合「障害系列：神經-神經障害、障害項目2-3」，殘廢等級為第3 級等情，有嘉義長庚醫院107年8月8日及108年5月9日回函可佐（本院卷第183、291-293頁），且為被告所不爭執，故吳金河業已符合殘廢給付標準表所載「神經障害項目2-3」，殘廢等級為第3級一情，應堪認定。

2、被告雖辯稱縱認吳金河之神經障害已符合「神經障害項目2-3 」，然吳金河於發生系爭交通事故時，年事已高，可能因老化有漸進型腦萎縮，復有高血壓、糖尿病等舊疾，事故發生後又有自摔及跌倒之情事，故無法認定106年4月11日評估之結果，與104年9月30日系爭交通事故有因果關係云云，然被告前開抗辯，經本院送交嘉義長庚醫院鑑定結果，認為： （1）漸進型腦萎縮部分：鑑定結果認定：「…其萎縮程度不大，可見腦部結構有緩慢漸進型的萎縮，原因可能是老化等非嚴重受創原因所致，但是腦部結構萎縮程度無法跟失智症嚴重程度有對等的關係」等語，有嘉義長庚醫院回函1 份可佐（本院卷第291 頁），足認吳金河於系爭交通事故前，雖有緩慢漸進型的腦萎縮，但其並不等同於嚴重失智症，更遑論足以造成殘廢給付標準表所載「神經障害項目 2-3」之嚴重神經障害，故被告所辯，難予採信。

（2）高血壓等舊疾與自摔及跌倒部分：鑑定結果認為：「…病人可以騎車，表示輕度失智的情況下，仍可保持原本的生活功能，摔車的原因很多，不必然跟失智症相關，本院醫師亦無法判斷病人認知功能缺損與其106年3月27日在廁所跌倒有無關聯」、「另病人高血壓及糖尿病等舊疾非於本院就診，無法得知其血糖血壓控制詳情，亦無法判斷其該等舊疾與認知功能缺損間有無關聯」等語，有前揭函文可佐，足認嘉義長庚醫院從醫學理論及患者病情綜合判斷，均無法得出吳金河之神經障害是由於高血壓等舊疾或自摔及跌倒所造成，自難採信被告抗辯為真實。

3、被告又辯稱嘉義長庚醫院僅依家屬自述吳金河認知功能快速退化，即認定其與車禍之關聯性，甚至鑑定報告也自承因病人車禍前未進行相關評估，無法回推吳金河之認知功能缺損與車禍事故之因果關係云云。

然查： （1）問診本為中國傳統醫學四診之一（望、聞、問、切），醫生通過問診了解病患既有病史與家族病史、起病原因、發病經過及治療過程，以具體了解病徵所在；

另在現代醫學當中，問診同樣扮演重要角色，例如診療時對病患詢問病情主訴、用藥紀錄、過敏史及相關病史等等，均是醫療院所不可或缺的診療流程。

從而本院參諸吳金河所患者為神經障害（認知功能退化），在問診過程中無法具體描述自身病症及進程，醫師乃轉向照顧其生活起居之家屬確認，本屬問診之一環，故被告質疑嘉義長庚醫院僅依家屬自述作出醫療判斷云云，已顯無據。

（2）況嘉義長庚醫院針對吳金河之神經障害與系爭交通事故之關聯性，乃表示「於此之前不曾於本院神經科就診，故本院醫師無從得知其車禍前的基本認知功能狀態…僅可由其家屬自述得知病人車禍後認知功能快速退化」等語（本院卷第183 頁），於本院委託鑑定後又補稱「腦部外傷後是有可能造成延遲性的退化，病人心智評估係在其腦傷後第七個月與第十九個月後所做，在十二個月中是有退化的情況…惟如果可能證明病人在車禍前後精神相差很多，就可能比較像腦傷後所致」等語（本院卷第293 頁），由是可知，嘉義長庚醫院乃是根據醫學理論，推斷腦傷後可能維持一段穩定的心智程度，然後產生延遲性的退化，並參照家屬對吳金河認知功能之描述，得出「如果可能證明病人在車禍前後精神相差很多，就可能比較像腦傷後所致」之結論，並非如被告所辯僅以家屬自述作出結論，故被告前開所辯，亦無足難採信。

（3）再者，嘉義長庚醫院鑑定結論中雖提及「因本院於病人車禍事故前未進行相關評估，故無法回推病人認知功能缺損與車禍事故間之因果關係」等語，然而經本院向中央健康保險署函查吳金河於101年 1月1日至104年9月30日間就診紀錄，發現吳金河於前開期間未曾因神經科之項目前往醫療院所就診，顯見在系爭交通事故之前，吳金河未有任何認知功能或神經障害上嚴重問題，亦未曾向醫療院所求診，適足認本件吳金河確係因系爭交通事故造成腦損傷（柳營奇美醫院病歷00頁以下記載硬腦膜下出血），導致日後認知功能缺損及神經障害至明。

4、末查，嘉義長庚醫院對吳金河進行認知功能評估之時間，分別在105年4月22日及106年4月11日，其中105年4月22日評估時即經醫師認定有認知功能缺損，有該醫院函文1 份可佐（本院卷第183 頁），而參諸吳金河於向被告請求殘廢給付時，已檢具相關資料給被告，被告回覆給吳金河之函文亦自述「本公司為確認台端之受傷程度，以台端之病歷資料及 X光片等資料醫詢專業醫師，醫詢意見為『非典型退化性失智表現，可歸因於創傷性腦部疾病所致，但程度尚在邊緣程度（CDR=0.5），故病患體況現為2-5項第十三殘級』」等語，有被告106 年2月3日函文可佐（本院卷第25頁），顯見於105及106年間被告處理本件強制險理賠時，尚承認吳金河之神經障害係「可歸因於創傷性腦部疾病所致」，僅對殘廢等級有爭執，詎於本院將全案送交鑑定後，被告反而否認吳金河之神經障害與系爭交通事故之因果關係，主張前後矛盾，顯難予採信。

5、承上，吳金河於系爭交通事故發生前，未有證據顯示有何認知功能或神經障害上嚴重問題，亦未曾向醫療院所求診，於系爭交通事故發生後，受有腦損傷，且經醫師評估符合殘廢給付標準表所載「神經障害項目2-3 」，再經醫師參考吳金河家屬主訴，吳金河在車禍後認知功能快速退化等情，本院認吳金河之神經障害顯與系爭交通事故有因果關係，被告應負給付殘廢保險金責任。

（二）被告應給付原告123 萬元，及其中88萬元（起訴時請求）自106年11月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘35萬元（擴張請求）自107年10月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息： 1、按「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償」、「保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責」，強制汽車責任保險法第7條及第25條第1項分別定有明文。

2、查本件吳金河因系爭交通事故，受有腦損傷，產生神經障害，經向被告請求殘廢給付結果，被告僅認定符合殘廢給付標準表「神經障害項目2-5」，有被告106年2月3日函文可佐，嗣吳金河於106年6 月30日死亡，原告4人為其法定繼承人，有戶籍謄本在卷可佐（本院卷第29-33 頁），故原告基於吳金河之繼承人地位，於106 年10月31日向本院提起本件訴訟，依繼承之法律關係，請求被告給付殘廢給付，自非法所不許。

又原告起訴之初雖主張吳金河之神經障害，符合殘廢給付標準表「神經障害項目2-4 」，請求被告給付殘廢給付88萬元，嗣於審理中，原告變更主張吳金河符合殘廢給付標準表「神經障害項目2-3 」，追加請求35萬元殘廢給付，經本院調查及審理結果，認定吳金河之神經障害確已符合殘廢給付標準表之「障害系列：神經-神經障害、障害項目2-3」，且與系爭交通事故有因果關係，已如前述，則原告依強制汽車責任保險法及繼承法律關係，請求被告依殘廢等級第3 級核給殘廢給付，自屬有據。

3、按強制汽車責任保險給付標準第3條第3項第3款規定，第3級殘廢給付為140 萬元，扣除被告先前就殘廢給付已理賠17萬元給吳金河，則原告據此請求被告應再給付123 萬元第3 級殘廢給付，應屬有理由。

惟因原告於起訴之初僅請求第5級殘廢給付88萬元及自106 年11月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，嗣於審理中始變更主張請求第3級殘廢給付，並追加請求被告給付35萬元及自107年10月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其請求（含追加請求）無違強制汽車責任保險法第25條第3項規定，故被告自應從可歸責於自己之事由致未在法定期限內為給付，按年息百分之10給付遲延利息。

六、綜上所述，原告依據強制汽車責任保險法及繼承法律關係，請求被告扣除先前理賠被繼承人吳金河之殘廢給付後，應再給付原告123萬元，及其中88萬元自106 年11月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘35萬元自107 年10月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。

八、兩造分別陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別依民事訴訟法第390條第2項、第392條第2項酌定相當之擔保金額予以宣告。

九、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項及第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 7 月 25 日
民三庭法 官 周俞宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 7 月 25 日
書記官 朱宏偉