臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,108,醫,6,20200817,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 108年度醫字第6號
原 告 賴閃

原 告 賴添福
原 告 賴麽芳


原 告 賴淑敏

上列四人之
訴訟代理人 邱創典律師
邱皇錡律師
丁詠純律師
被 告 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院

法定代理人 賴寧生
被 告 林志明


被 告 陳易宏

被 告 黃健修

上列四人之
訴訟代理人 林祺峰
李智陽律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國109年8月3 日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、原告起訴意旨略以：

一、原告之母賴簡秀玉於民國106年1月11日因蜂窩性組織炎至被告佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院（下稱「大林慈濟醫院」）就診，經該院安排同日住院、手術後，即因嚴重之院內細菌感染於106年3月10日上午8時許死亡。

(一)原告賴閃為已歿訴外人賴簡秀玉之配偶，賴添福、賴麽芳及賴淑敏均為賴簡秀玉之子女【原證1 ，戶籍謄本】。

緣賴簡秀玉於106年1月11日上午8 時許因右大腿坐骨處皮膚紅腫而前往被告大林慈濟醫院就診，最初係掛號中醫科由陳坤豪醫師為其診視，經該醫師轉診至整形外科由被告林志明醫師診察，發現賴簡秀玉罹患蜂窩性組織炎（cellulitis），隨即安排其住院，並於同日下午4 時40分進行第一次清創手術，切除約9cm×6cm壞死之筋膜組織，此有後附之手術紀錄單可證【原證2，106年1月11日手術紀錄單】。

(二)惟在第一次清創手術實施前，被告大林慈濟醫院即對賴簡秀玉進行抽血檢驗，於106年1月11日上午11時21分即發出並確認檢驗結果，賴簡秀玉當時之肌酸酐值4.94（正常為0.55-1.02 ）、腎絲球過濾率為9.09（15以下即為最末期腎衰竭），屬第五期末期腎病變之重症，腎臟功能僅為正常人之15%以下【原證3 ，大林慈濟檢驗報告單及亞東醫院腎臟內科衛教網頁】。

惟該檢驗報告於106年1月11日上午11時21分經確認後，被告林志明醫師未先與腎臟內科醫師會診，亦未進行血液透析治療（洗腎），於當日下午4 時40分即執意先行開刀。

(三)第一次清創手術次日即106年1月12日，被告林志明醫師始與該院腎臟內科會診，由腎臟內科醫師黃振森出具會診紀錄單建議應檢查血液中之尿素氮（Blood BU N）、鈣（Ca）、白蛋白（albumin）、C 反應性蛋白、靜脈血液氣體分析（VBG）、尿液分析（urine rou tine）及尿液中鈉（Na）、尿素氮與肌酸酐（Cr.）等數值【原證4，會診紀錄單，回覆報告之建議欄第1 點】。

被告大林慈濟醫院因此隨即再對賴簡秀玉抽血檢驗，於106年1月13日發現前經腎臟內科黃振森醫師會診建議注意之血液中尿素氮指數仍嚴重超標達72及75mg/dl（正常值為7-18）、肌酸酐5.79（正常值為0.55-1.02），此二數值超出危險臨界值而緊急簡訊通知被告林志明醫師【原證5 ，106年1月13日生化檢驗報告】。

是被告林志明顯然知悉在賴簡秀玉當時仍為嚴重之腎功能衰竭患者。

(四)至106年1月14日賴簡秀玉右原患處仍有膿腫、壞死組織未完全清除，而在當日上午9 時30分進行第二次清創手術，切除12cm×12cm之膿瘡與壞死之筋膜組織【原證6 ，106年1月14日手術紀錄單】。

同日下午6 時許送驗之賴簡秀玉血液檢查報告則顯示，其CRE肌酸酐指數2.73 、eGFR腎絲球過濾率指數18.03均仍超標，尤其TnI心肌肌鈣蛋白指數0.75超出危險臨界值0.11，由醫院緊急以簡訊通報被告林志明醫師，同時WBC白血球指數亦超出正常指數來到11.65（正常為3.04-8.54）【原證7，106年1月14日血液檢驗報告】。

當日因賴簡秀玉出現敗血症（sepsis）、急性腎衰竭（acute on CKD）、代謝性酸中毒（metabolic acidos is）、高血鉀（hyperkalemia）轉入外科急診病房（SICU）實施緊急透析即洗腎。

(五)翌日即106年1月15日，賴簡秀玉因呼吸衰竭由胸腔內科之被告陳易弘、黃健修接續擔任主治醫師，為賴簡秀玉插管治療。

此時106年1月14日賴簡秀玉之細菌培養鑑定檢查結果驗出大腸桿菌（Escherichia coli）、綠膿桿菌（pseudomonasaeruginosa）、表皮葡萄球菌（staphylococcusepidermidis）、金黃葡萄球菌（staphylococcus aureus ）；

痰體革蘭氏染色亦檢驗出感染綠膿桿菌（pseudomonasaeruginosa ）【原證8 ，細菌檢驗報告單】。

不久又在106年2月1日下午4時45分進行第三次手術接合患處皮膚，並清創剩餘之潰瘍缺損約15cm×15cm。

(六)然至106 年2月6日細菌培養鑑定檢查結果赫然發現賴簡秀玉已感染抗藥性細菌之鮑氏不動桿菌Acinetobac terbaumanni-i（CRAB），並由慈濟大林醫院緊急通報胸腔內科之被告陳易弘醫師。

嗣接續在106年2月24日革蘭氏陰性桿菌（G-baci-lli）與陽性球菌（G+cocci ）均超出危險臨界值、感染伯克氏菌（burkholderia cepacia ）、雷特格氏變形桿菌（proteus mirabilis ），呈現複雜之院內細菌感染【詳如原證8 】，最後因敗血性休克引發多重器官衰竭，於106年3月10日上午8時4分許死亡【原證9，賴簡秀玉死亡證明書】。

(七)案經原告賴麽芳提出刑事過失致人於死之告訴，雖經嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢署）不起訴處分【原證10】，然經再議後由臺灣高等檢察署臺南檢察分署發回續查。

二、被告等人未依法善盡告知及說明義務，使賴簡秀玉於未充分了解所患疾病、嚴重性、手術風險、預後情形及可能之不良反應，損及賴簡秀玉身體自主決定權，未盡醫師法及醫療法之告知及說明義務。

(一)按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；

醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；

醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。

醫師法第12條之1 、醫療法第81條、及修正前同法第82條分別定有明文。

(二)而疾病之情狀及病灶所在，乃病人就醫時最迫切需要知悉之資訊，而醫療機構之醫療義務除為正確診斷出病灶所在，以採取及時、有效及適當之治療方法。

故醫療機構負有告知及說明義務，即包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療等。

如病人於檢查報告產出前離院，醫療機構就檢查報告結果應進行追蹤，若檢查報告結果異常即應通報並通知病人回診治療。

醫療機構未履行此告知義務，難謂無疏失之處【最高法院107年度台上字第1593號判決要旨參照】。

(三)次按，醫療法第63條第1項前段及醫師法第12條之1規定，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權。

而說明義務為醫院及醫師所應履行之義務，應由負有說明義務之醫院及醫師舉證，又說明義務應於手術同意書或手術說明書簽署前履行，倘有怠於說明者，其義務或責任不因手術同意書或手術說明書之簽署而免除；

倘醫院及醫師之舉證責任已盡，病患或家屬仍主張醫院及醫師未履行說明義務者，即應就其確未履行之情事，負舉證責任，始屬公平【臺灣高等法院104 年度醫上字第26號判決要旨參照】。

又謂告知說明義務，當以實質說明為必要，若未為實際之告知說明，徒令病人或其家屬在同意書上自為簽名，尚難認已盡告知說明之義務；

惟此非表示書面之說明或同意均無效力，仍應視個案客觀具體情形，如履行告知說明義務時之說明方式、內容，復參酌病患本人或其親屬之智識程度、理解能力，暨對個別醫療行為之瞭解程度等，以定其效力【臺灣高等法院101 年度醫上字第17號判決要旨參照】。

是醫事法令上為維護病人身體自主權而發展之告知後同意法則，乃指實質上同意，應以醫師實際上確實向病患或其家屬具體告知並說明為要，否則縱令病人或家屬形式上簽具同意書，實質上與一無所知並無不同。

(四)經查，賴簡秀玉於106年1月11日上午至大林慈濟醫院就診時，即經該院安排住院，當日下午始進行第一次清創手術，在手術前原告等人陸續趕至醫院了解情況，惟此期間中並無任何人向原告等人告知賴簡秀玉之病情嚴重程度、手術必要性、急迫性或風險，或其他替代性醫療行為，使賴簡秀玉及原告等人無從評估風險，或進一步選擇風險較低如使用抗生素等替代性醫療方式，均影響賴簡秀玉之身體自主決定權。

尤以賴簡秀玉於第一次清創手術前之血液檢驗報告已載明其肌酸肝指數、腎絲球過濾率及血液中尿素氮均嚴重超標，屬最嚴重之第五期腎功能衰竭程度，而被告林志明醫師明知腎臟病患者免疫力較差，易受病菌感染，晚期腎病患免疫力更不好，感染恆為其手術之最大風險【原證11，腎臟病患者感染肺炎風險、肺炎感染是洗腎最大敵人】，更應全盤告知賴簡秀玉或其家屬，俾使病人或家屬能在各種不同危險程度之治療方式間，有所選擇。

(五)惟被告林志明醫師除告知賴簡秀玉應接受清創手術外，並無其他任何說明，此由原告賴淑敏於嘉義地檢署接受檢察事務官詢問時稱：（問：你到病房門口有跟你媽交談到嗎？）有。

我有問我媽要做甚麼手術，她跟我說她不知道，她跟我說醫生說要挖（台語）一語【詳如原證10，不起訴處分書第7頁第4至7行】，可以證明被告林志明醫師僅向賴簡秀玉說明須接受手術，但為何需實施手術？如不手術之後果是否在賴簡秀玉可接受之範圍？實施手術之風險為何？預後情況為何？有無併發症或副作用？均付之闕如。

(六)依上開法文及實務見解，被告林志明醫師就其對賴簡秀玉或原告等人已盡實質告知及說明義務應負舉證責任，在其舉證前尚難逕以家屬簽具形式上之手術或麻醉同意書而豁免其責，是被告林志明未盡醫療法上之告知及說明義務，應堪認定。

三、且查，被告林志明醫師明知賴簡秀玉為最末期腎功能衰竭之病患，免疫力極差，而較常人更易受術後感染，仍開立具有腎毒性、劑量未減至適當程度之cefazolin 抗生素予賴簡秀玉，難謂其處置與醫療常規無違。

(一)再按，醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延，醫師法第21條定有明文。

準此，基於對病患之保護，而對醫師課以救治之義務，若醫師有違反此項義務，依民法第184條第2項規定，自得認定具有過失。

且醫師未為診斷或追蹤、確認之檢驗結果，而未對病人施予必要之用藥救治，以致發生病人之死亡結果，有關責任成立因果關係，已難期待被害人有舉證之可能性，於此情形，如嚴守民事訴訟法第277條前段之規定，將使被害人無從獲得應有之賠償，有違正義原則，基於公平之衡量，依舉證責任轉換之原則，就此不具相當因果關係，即應由醫師負舉證責任【最高法院99年度台上字第2014號判決要旨】。

(二)姑不論賴簡秀玉最初到院求診之病情究竟為單純之蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎、壓瘡，被告林志明醫師就此有無誤診？嗣替賴簡秀玉實施歷次清創手術之過程有無瑕疵等問題，對於前述末期腎臟病患因免疫力極差，手術最大風險為感染此一環節，被告林志明、陳易宏與黃健修醫師在歷次清創手術中對於細菌感染之預防與治療上容有處置失當之處。

(三)蓋如前述，被告林志明在為賴簡秀玉實施第一次清創手術前即已知悉賴簡秀玉為第五期腎病患者，仍於106年1月11日下午2時29分對賴簡秀玉注射1000mg/vial Q12H劑量之cefazol-in 抗生素【原證12，大林慈濟醫院護理給藥紀錄單】。

該抗生素具腎毒性，若欲使用在腎臟病患應減量為之，當「血清中肌氨酸濃度介於3.1－4.5mg%時，可每12小時投與1/2之常用劑量；

若患者之肌氨酸廓清率等於或小於10ml/min或血清中肌氨酸濃度等於或高於4.6mg%時，可每隔18－24小時，投與1/2 之常用劑量」【原證13，永信藥廠之藥品說明單】，是對肌酸酐（即血清中肌氨酸）值為4.94之賴簡秀玉，若因預防感染而有廣效投藥之必要，亦應減量、延時為之，然被告林志明醫師仍開立每隔12小時、1000mg/vial 之劑量，與上述應僅能在18-24小時投與二分之一劑量即最多500mg（蓋依原證13藥品說明單指示，正常成人每12小時最多為1000mg），然被告林志明醫師卻開立超標之12小時1000mg劑量之cefazolin 抗生素，其處置難謂已盡醫療常規上之必要注意，此觀106年1月12日被告林志明醫師會診腎臟內科黃振森醫師之會診紀錄可明，黃振森醫師於建議欄第6 點明確指出賴簡秀玉應避免任何具有腎毒性之藥劑或因子（avoid nephro-toxic agent）【詳如原證4 會診紀錄單】，被告林志明醫師對賴簡秀玉投以未減量至適當程度之腎毒性抗生素cefazo-lin，處置上容有疏漏。

四、上開手術後賴簡秀玉往返於加護病房與呼吸照護病房接受治療，被告林志明、陳易宏及黃健修醫師疏未善盡預防賴簡秀玉遭細菌感染之義務，所採取之治療措施亦與一般醫療常規有間，致賴簡秀玉院內感染多重抗藥性細菌與嚴重之交叉感染，嗣因敗血性休克引發多重器官衰竭而死亡，容有過失。

(一)如上所述，賴簡秀玉因腎功能嚴重衰竭而屬免疫力極差有高度受感染之風險，且有被告大林慈濟醫院之檢驗報告可供各醫師參酌，則被告林志明、陳易宏及黃健修醫師對賴簡秀玉術後感染控制為首要之務，核諸一般醫療常規應知之甚詳。

(二)然依原證8細菌檢驗報告單所載，在第二次清創手術前之106年1月11日採驗膿之結果僅驗出金黃葡萄球菌（staphylococ-cus aureus ）；

106年1月14日第二次手術後同樣以膿為檢體另檢出大腸桿菌（Escherichia coli）、綠膿桿菌（pseu-domonas aeruginosa）、表皮葡萄球菌（staphylococcusepidermidis ）；

106年1月16日以痰為檢體驗出者為綠膿桿菌，至106年1月23日以痰實施革蘭氏染色及細菌培養時雖因不合格檢體無法確知菌種但長可能致病菌（mixed flora wa-s isolated），且至遲至該日之診斷已變更為敗血症（sep-ticemia）；

106年2月6 日更發現抗藥性細菌之鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii，CRAB ）；

嗣接續在106年2月24日革蘭氏陰性桿菌（G-bacilli）與陽性球菌（G+cocci）均超出危險臨界值、感染伯克氏菌（burkholderia cepac-ia）、雷特格氏變形桿菌（proteus mirabilis），終至其106年3月10日因敗血性休克引發多重器官衰竭死亡為止，客觀上可見賴簡秀玉在院內遭細菌感染之進展快速，且係在第一次手術後漸次發生。

(三)依細菌檢驗單中106年1月23日檢體編號106M003254之記載，當時申請檢驗之被告林志明醫師已診斷為septicemia即有血液培養出病菌之敗血症，加以在該日之前賴簡秀玉之各項腎功能指數如肌酸酐CRE為4.94、血液中尿素氮BUN為72、白血球指數WBC為13.61，均超出標準值上限甚多，足證當時賴簡秀玉之狀態為第五期腎臟衰竭之敗血症患者，此均為被告大林慈濟醫院、林志明、陳易宏及黃健修醫師所知悉，而嚴重敗血症患者死亡率甚高，其等依當時一般醫療常規自應負有防止此一嚴重且易造成死亡結果發生之義務。

(四)然查，時至106年2月6日賴簡秀玉檢體編號106M005003 之有氧細菌培養鑑定更檢出俗稱超級細菌之CRAB抗藥性鮑氏不動桿菌、106年2月24日檢出伯克氏菌、雷特格氏變形桿菌，足見被告等人在知悉賴簡秀玉因腎臟功能甚差、罹患敗血症而屬高度細菌感染可能性之情況下，仍在被告等人執行業務之醫療場所中發生複雜之細菌感染結果，依上開最高法院99年台上字第2014號判決要旨所見，醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延，醫師所負之救治義務若有違反，依民法第184條第2項規定，自得認定具有過失。

有關責任成立因果關係，依舉證責任轉換之原則，就此不具相當因果關係，即應由醫師負舉證責任。

是賴簡秀玉因敗血症導致器官衰竭死亡之結果，即與被告等人未盡醫療上必要之注意之間，有其因果關係。

五、被告等人執行醫療之際，疏未善盡告知及說明義務，且對於賴簡秀玉於第一次手術前即為最末期腎功能衰竭之病患，免疫力極差，竟亦疏於照護，致使賴簡秀玉因敗血症致多重器官衰竭而死亡，被告等人自應負損害賠償之責。

(一)按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。

違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」

；

醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法184條第1項前段、第2項前段及醫療法第82條分別定有明文。

又民法第188條復規定「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。」

準此，醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失。

(二)惟，被告等人於執行賴簡秀玉之醫療行為之際，先是未善盡告知病情嚴重程度、手術必要性、急迫性或風險，或其他替代性醫療行為，使賴簡秀玉及原告等人無從評估風險，或進一步選擇風險較低如使用抗生素等替代性醫療方式，尤以賴簡秀玉於第一次清創手術前之血液檢驗報告已載明其肌酸肝指數、腎絲球過濾率及血液中尿素氮均嚴重超標，屬最嚴重之第五期腎功能衰竭程度，被告林志明醫師竟亦未將此情形全盤告知賴簡秀玉或其家屬，俾使病人或家屬能在各種不同危險程度之治療方式間，有所選擇；

又未依腎臟科醫師黃振森醫師建議，對賴簡秀玉投以未減量至適當程度之腎毒性抗生素cefazolin。

(三)此外，在賴簡秀玉手術後往返於加護病房與呼吸照護病房接受治療，賴簡秀玉雖經檢驗發現有多種細菌而有複雜之院內感染情形，但被告林志明、陳易宏及黃健修醫師疏未善盡預防賴簡秀玉遭細菌感染之義務，終至賴簡秀玉於106年3月10日因敗血性休克引發多重器官衰竭死亡。

被告等人之醫療行為確有疏漏、未符合醫療常規之處，業如上述，渠等未盡醫療上必要之注意，致賴簡秀玉發生敗血症致死亡，依民法第184條、第188條規定，應連帶負損害賠償責任。

(四)另按「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。

因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」

、「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第一百九十二條至第一百九十五條及第一百九十七條之規定，負損害賠償責任。」

、「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。」

民法第227條及第227條之1及第224條亦有明定。

本件賴簡秀玉與大林慈濟醫院成立醫療契約，被告林志明、陳易宏、黃健修等人為大林慈濟醫院履行醫療契約之輔助人，因上開過失行為，大林慈濟醫院為不完全給付，渠等有前述醫療疏失，致死賴簡秀玉因院內感染、敗血症致多重器官衰竭死亡，大林慈濟醫院應依民法第224條、第227條及第227條之1負債務不履行損害賠償責任。

(五)為此，請求損害賠償範圍如后：１、醫療費、救護車費：20,863元按「不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。」

民法第192條定有明文。

本件賴簡秀玉因右大腿坐骨處皮膚紅腫前往大林慈濟醫院接受治療，然因被告等疏未注意賴簡秀玉於第一次手術前已屬最嚴重之第五期腎功能衰竭程度，又疏於對賴簡秀玉施行適當之醫療行為，致使賴簡秀玉又進行多次治療行為，共計花費新臺幣（下同）20,863元【原證14】。

２、喪葬費：359,800元原告等人因賴簡秀玉死亡，支出鮮花、祭品等喪葬費用共計359,800元【原證15】。

３、精神慰撫金：各150萬元按不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第194條定有明文。

查，原告賴閃為賴簡秀玉之配偶，二人結褵數十餘載、鶼鰈情深；

原告賴添福、賴麽芳、賴淑敏則為賴簡秀玉之子女，全家感情緊密、深厚，原告等人於賴簡秀玉就醫之初，原僅認為係一般皮膚疾病，亦深信賴簡秀玉將獲得妥善照護、醫治，豈料竟因被告林志明等人之擅斷、疏未注意賴簡秀玉於第一次手術前檢查之抽血檢驗結果屬第五期末期腎病變之重症，而未為適當處置，嗣又未善盡預防感染義務，致使賴簡秀玉因複雜之院內感染而產生敗血性休克、多重器官衰竭之死亡結果，原告等人從未想過會因一次皮膚紅腫就醫而頓失至親，身心飽受痛苦折磨，實非筆墨足以言喻，為此請求被告等應連帶給付原告各150 萬元非財產損害，以稍慰藉。

六、並聲明：(一)先位聲明：1.被告應連帶給付原告賴閃壹佰捌拾捌萬零陸佰陸拾參元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

2.被告應連帶給付原告賴添福、賴麽芳、賴淑敏各壹佰伍拾萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

3.訴訟費用由被告連帶負擔。

4.原告願供擔保，請准宣告假執行。

(二)備位聲明：1.被告佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院應給付原告賴閃壹佰捌拾捌萬零陸佰陸拾參元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

2.被告應連帶給付原告賴添福、賴麽芳、賴淑敏各壹佰伍拾萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

3.訴訟費用由被告負擔。

4.原告願供擔保，請准宣告假執行。

貳、被告答辯意旨略以：

一、不爭事項

(一)被告林志明、陳易宏、黃健修分別為被告佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院(下簡稱大林慈濟醫院)之整型外科醫師、胸腔內科醫師，均在大林慈濟醫院執行醫療業務。

(二)原告賴閃為已歿訴外人賴簡秀玉之配偶，原告賴添福、賴啟芳、賴淑敏為賴簡秀玉之子女。

(三)賴簡秀玉於106年1月11日上午8 時許，因病至被告大林慈濟醫院中醫科針灸治療，該科醫師發現賴簡秀玉右大腿處嚴重感染有紅腫，同日將其轉診至整型外科由被告林志明診療，被告林志明診察認病人之右大腿紅腫，係嚴重感染蜂窩性組織炎及組織壞死，同日安排住院，同日下午對病人右大腿紅腫處進行第一次清創手術，切除已壞死之筋膜組織；

於同年月14日就病人同一傷口部位，進行第2 次清創處理。

嗣因敗血症將病人轉加護病房治療，終因多重器官衰竭，於106年3月10日死亡。

二、爭執事項

(一)被告等對賴簡秀玉施行手術，有無盡告知說明之義務？

(二)賴簡秀玉於手術後易受感染，被告等有無防範避免賴簡秀玉受感染，被告等應否負其感染結果之責任？

(三)賴簡秀玉為末期腎功能衰竭之病人，免疫力差，被告等未減量使用cefazolin抗生素，有無違反醫療常規？

(四)原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告等連帶賠償損害，有無理由？

三、答辯理由：

(一)查病人賴簡秀玉來被告慈濟醫院時其傷口已經嚴重的感染，有筋膜壞死的狀況，並非輕微的蜂窩性組織炎，因此中醫醫師不敢針灸，立刻請病患(即賴簡秀玉女士)至整形外科門診，同時緊急聯絡被告希望給予加掛門診方式處理，門診檢視後確認感染嚴重。

所以當下告知病人需即刻住院進行清創手術的治療是最好的治療方式不應再拖延，被告林志明當時在診間都有詳細對病人說明，且被告林志明開刀前都有先對病人做抽血檢查，有發現病人WBC、N-SEG、CRE 指數均有偏高，顯示病人腎臟器官有問題，但被告林志明認為病人的腎臟問題，並不會影響清創手術進行，相對的感染敗血症本身就是引發急性腎衰竭的重要原因。

所以手術後也有會診腎臟科醫治病人腎臟的疾病，開刀時有使用含有BOSMIN（腎上腺素）藥物的紗布做為傷口止血，一般外科醫師都是用這種方法，未違反醫學常規。

被告黃健修對於病人的敗血症都有做血液檢測，進行細菌培養以便針對細菌種類使用特定抗生素治療，而病人屬高齡患者又有多重疾病免疫抵抗力差。

家屬也曾表示，患者之前有多次反覆皮膚感染的問題，這也可能是細菌變種抗藥性產生的原因，所以投藥治療才會無效，病人於106年2月24日病情又起變化，當時有呼吸變喘的情形，懷疑賴簡秀玉有血液感染，所以先開立美平及得時高2 種廣泛性的抗生藥物做治療，並同時做血液檢測，後來血液檢測報告在25日及27日出來，發現血液中細菌之種類，再針對細菌培養結果，改用其他抗生素藥物，應屬合理。

１、本件原告曾提起刑事告訴(107年度醫偵字第6號)，嘉義地檢署檢察事務官於106 年12月19日庭詢時，當庭提示被告林志明所提出病人第1次開刀前、後之傷口照片予原告(即告訴人) 辨識，告訴人自陳：是伊媽媽傷口的照片沒錯，伊同意被告林志明的處理方式，如果再回復到當時的情形，伊認為開刀清理傷口，會是比較好的處理方式等語。

又被告林志明在該署訊問時所提出之上開照片(見該署106年度交查字第2385號卷第3至6頁：請調卷) ，病人右大腿處皮膚層底下，已有大面積筋膜潰爛壞死之情形，已非單純輕微之蜂窩性組織炎，而得以施打抗生素所可以有效治療，且依原告l06年8月22日所陳報其蒐集之醫學文獻「淺談蜂窩性組織炎」一文中亦記載「關於蜂窩性組織炎的治療目前以抗生素為主，…。

但若已形成膿瘍，就必須由外科醫師做切開引流及清創的處理，更嚴重時，醫師將視病情決定是否做局部皮層重建、植皮或截肢等外科手術」（該署106 年度交查字第1470號卷第34頁）。

是以病人的傷口已經嚴重的感染，應立即開刀做清創處理，乃是最好的治療方式，不能再拖延。

從而被告林志明對病人右大腿處傷口採積極之清創手術處理，而非以保守性施打抗生素治療，應合乎醫學常規。

２、又原告質疑被告使用含有BOSMIN（腎上腺素）藥物之紗布，做為傷口止血，使病人抵抗力減弱，感染肺炎。

查BOSMIN係商品名（中文名為保斯民液），其正式醫學學名為Epinephr-ine（腎上腺素）。

而腎上腺素是非常好的血管收縮藥物，以10萬分之1 濃度的浸泡沾棉花，可以用於表淺小血管，且腎上腺素的止血作用已廣乏的被臨床醫師使用於出血控制，是以被告使用含有BOSMIN（腎上腺素）藥物之紗布，做為傷口止血，應合乎醫學常規，腎上腺素並非造成被害人抵抗力減弱之原因，被告林志明使用BOSMIN並無醫療過失之處。

３、原告賴淑敏於該署檢察事務官詢問時證稱：「（問：你到病房門口有跟你媽交談到嗎？）有。

我有問我媽要做什麼手術，她跟我說她不知道。

她跟我說醫生說要挖（台語）。」

等語。

是依原告賴淑敏所述，病人於第一次手術前，曾與原告在醫院病房有接觸談話，病人曾以台語向賴淑敏說「醫生說要挖」等語，而探究「醫生說要挖」之語意，即是指醫生要開挖傷口做清創手術，則病人既然能夠知悉「醫生說要挖」，並將之轉達予賴淑敏，則顯然被告於診間看診病人時，有向病人表示要做清創手術，惟因病人受限於智識程度，口語上無法精確表達要做清創手術一詞，進而以「醫生說要挖」轉達予以賴淑敏知悉。

足證被告林志明當時在診間都有對病人說明治療方式。

又該署曾傳護理師劉秋菊於偵查時結證稱：賴簡秀玉於當日來給林志明醫師看診，伊剛好是當天跟診的護理師，伊雖然對賴簡秀玉沒有特別的印象，但伊平常跟診林志明醫師時，林志明醫師都會跟病人解釋病情等語。

又病人係於106年1月11日下午2 時10分許，方由病房送至手術室，手術完成後，於當日下午6 時35分，由手術室送至病房，此有大林慈濟醫院檢送手術前護理紀錄單影本1 份附偵查卷可稽。

而原告賴閃係於當日上午11時3 分即簽署麻醉同意書、原告賴淑敏係於當日下午1 時簽署手術同意書，此亦有原告於偵查中所提出之麻醉同意書、手術同意書可參。

而觀之前開2 份同意書後均附有書面之麻醉說明書、清創手術說明書等資料，解釋說明手術效益、清創的定義、手術風險、麻醉風險等，堪認被告林志明第一次手術前，確有以口頭或書面向病人及其家屬賴閃、賴淑敏等人說明病人之病情。

原告以被告林志明於手術前，未向病人及其家屬解釋病情，應是有所誤會。

４、又原告指被告林志明未注意被害人本身已有腎臟疾病，投以Cefazolin 之藥物，使病人腎臟疾病加劇，而未進行洗腎一節。

然觀之原告於嘉義地檢署提出之被告大林慈濟醫院檢驗報告單（參106 年度交查字第1470號案宗第60頁），被告林志明係於106 年1月11日上午10時9分，提出對病人進行抽血檢驗，醫院檢驗科於當日10時41分收到病人血液樣本，於當日11時21分檢驗科即出具檢驗報告，而依檢驗報告單記載，病人之CRE（肌酸酐）結果值為4.94，eGFR （腎絲球過濾率）結果值為9.09，而前開數值所代表之意義，係指病人係屬慢性腎臟病第5期，屬末期腎臟病變，腎臟功能剩正常人之15%以下，此有臺灣腎臟醫學會慢性腎臟病網頁查詢資料、亞東醫院腎病指標查詢資料附偵查卷可參。

是以病人於開刀前，本身即有嚴重之腎臟疾病，腎功能僅剩正常人之15% 以下，需進行洗腎治療，顯然並非被告投以Cefazolin （抗生素藥物一種）之副作用所導致。

又被告林志明於術後即106年1月12日上午11時46分，亦立即就病人腎臟方面之疾病，開單請醫院腎臟內科共同會診，此有會診紀錄單（被證1）1份可參，亦足認被告林志明並無延誤病人腎臟疾病之醫治。

５、原告雖又指被告林志明未注意到病人有嚴重之腎臟疾病，手術前未先安排病人進行洗腎，造成病人術後身體虛弱，不慎感染敗血症死亡一節。

然查，證人大林慈濟醫院醫師謝政昇於嘉義地檢署偵查時具結證稱：伊是慈濟醫院的住院醫師，平常在花蓮的慈濟醫院工作，從105年起每年的1、2月及7、8 月都會到大林的慈濟醫院支援協助，林志明醫師如果開刀時，伊會在旁協助拉勾、沖水、吸煙（手術有時會產生煙霧）等助手工作，伊於106年1月11日當天，有幫林志明醫師繕打賴簡秀玉的手術記錄，所以才會在手術記錄單上簽名，一般會先洗腎再開刀的情形是腎臟病患原本平常已經有在洗腎，遇到大手術需要開刀時，開刀時間比較長，麻醉時會給予點滴水分，造成病人身體電解質不平衡，所以才要先洗腎，如果嚴重腎臟病患不洗腎就開刀，在手術台當下，就會出現心律不整、血壓降低的問題，不會等過幾天再出現問題。

而賴簡秀玉的病情，伊認為不需要先洗腎完再開刀，原因是賴簡秀玉當天的手術時間並不長，而且手術本身算是單純的手術，賴簡秀玉原來本身也沒有在洗腎，要是伊自己主刀的話，伊也不認為需要先安排賴簡秀玉洗腎，而且病人開刀前，麻醉醫師也會進行評估，先看過病患相關檢驗報告，如果麻醉醫師認為需要先洗腎再麻醉，就會先要求洗腎，如果麻醉醫師的意見與主治醫師意見不同，會以麻醉醫師為主，本件開刀時間很短，就沒有先安排要洗腎等語。

又病人係於106年3 月10日，因嚴重敗血症造成死亡，而造成病人敗血症感染之原因多端，並無未洗腎會導致病患感染敗血症之情形，是以「先洗腎再開刀」係針對平常已經在洗腎的病患，擔心水分和鉀離子在體內堆積會增加麻醉風險，則病人於106年l月1 日手術時，既亦經當時之麻醉醫師評估不需先洗腎，且病人手術後恢復正常，並無昏迷不醒之情形，隔(12)日早上亦能自己進食、聊天，自難認被告林志明此部分有何違反醫學常規之情形。

６、又原告以被告黃健修曾開立不當醫囑Meropenem（美平）、T-eicoplanin（得時高）兩種予病人服用一節。

查Meropenem（美平）係屬非常廣泛抗菌性及可供注射的抗生素，而Teic-oplanin係用於革蘭氏陽性菌的嚴重感染，包括無法使用青黴素及頭胞菌素等抗生素之治療者；

亦適用於葡萄球菌重度感染而無法使用青黴素及頭胞菌素治療、或治療失敗、或對其他抗生素產生抗藥性時，亦能有效治療皮膚及軟組織、泌尿道、下呼吸道、關節及骨骼感染、敗血症、心內膜炎及連續腹脹透析引起的腹膜炎等。

且證人謝政昇於偵查時亦結證稱：Meropenem （美平）是一種超強廣泛性抗生素，一般在未確認病菌前，都會先用廣泛性藥物，等病菌確定後，再用特定種類的抗生素。

又依病人之病歷資料，病人係於106年2月24日下午l 時50分、4時8分許，分別進行血液採檢送驗，而同年月27日血液培養鑑定檢查報告出爐，斯時方確認病人血液中病菌種類為「Burkho1deriacepacia 」（洋蔥假單胞菌）該細菌之藥敏試驗報告，對Meropenem （美平）藥物反應為「I」 （表示：細菌對抗菌藥中度敏感，需用高劑量或對體內藥物濃縮部分的感染可能有效），對Minocycline 、Ceftazidime兩種藥物反應為「S」（表示：細菌對抗菌藥物敏感，用常規劑量通常有效），此有細菌檢驗報告單可參（被證2、3）。

是以被告黃健修在病人於106年2月24日上午病情有變化時，在尚未進行血液細菌培養前，依其專業依醫學判斷，對病人先投以廣泛抗菌性藥物Meropenem （美平）、Teicoplanin （得時高）治療，被告黃健修此部分處置難謂有何違反醫學常規之處。

又依原告所提出病人病歷資料上記載被告黃健修係於106年2月27日下午4時許，即醫囑開立Cef-tazidime 之藥物與病人，則被告黃健修於血液培養鑑定檢查報告於27日出爐後，依該報告上所載細菌之藥敏試驗結果，立即對病人投以Ceftazidime ，自亦難謂被告黃健修此部分有何延誤疏失之處。

(二)又本件醫療糾紛原告曾提出刑事業務過失致死告訴，經臺灣嘉義地方檢察署檢察官以107年度醫偵字第6號為不起訴處分，原告不服聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署檢察長命令發回續查，嘉義地方檢察署檢察官以108 年度醫偵續字第1 號認仍應為不起訴處分，原告不服又聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署以108 年度上聲議字第1450號認為應予駁回。

就其不起訴以及駁回再議之理由，說明如下：１、查嘉義地方檢察署檢察官曾與原告即告訴人賴啟芳及告訴代理人簡文修律師確認爭點以及應送鑑定事項後，檢卷連同被害人在大林慈濟醫院就醫之病歷，送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，就鑑定意見略以：一、106年1月11日之清創手術有其必要性及急迫性，被告林志明並未逾越合理臨床醫學專業所為之判斷。

二、第二次清創手術確實有其必要性亦符合醫療常規，與第一次清創手術之關連，應為希望能將感染之傷口作進一步之感染控制，使感染情況減少。

三、被害人為慢性腎臟衰竭病患，但未達洗腎之嚴重程度，因右側臀部膿傷擔心感染嚴重，故未事先會診腎臟科醫師，然為盡快將感染控制，亦可減少對腎臟功能之損傷；

另所有全身麻醉之手術均於事先會診麻醉科進行評估，本案於進行手術前業已經過麻醉科之會診評估手術麻醉風險，並無未事先會診麻醉科逕行施行清瘡手術之情形，是此部分之醫療行為符合醫療常規，並無肇致死亡結果發生之可能。

四、第二次清創手術術後，如果手術中並無大量出血，一般認為仍以感染情況是否控制有關，手術中是否有造成血壓之不穩定亦是考量因素之一。

五、被害人於加護病房照護期間發生許多不同種類細菌之感染，難以斷定是否與醫院之診療照顧有關連性。

惟由於被害人本身屬於複雜之病情狀況，包含本身有多年之風濕性關節炎並長期服藥，以及末期腎臟病變等因素，均可能係造成被害人免疫功能降低之主因，被告林志明及黃健修於被害人住院期間，透過檢查及細菌培養，不斷更改抗生素，希望病情能夠得到適當之處置，應認已採取必要及適當之醫療行為，與後續被害人之死亡結果無因果關係。

六、洋蔥假單胞菌於106年1月14日即已檢出，被告黃健修亦投與適當之抗生素給予治療，自病歷資料觀之，後續之追蹤治療並無疏失，被害人因感染導致多重器官衰竭而造成死亡結果，可能是導致死亡之眾多因素之一。

２、故嘉義地方檢察署檢察官以被告林志明基於其專業判斷，進行兩次清創手術期能排除所有感染因素，並與被告黃健修就細菌培養結果，數次變更抗生素投藥以阻止感染擴大，既無違反醫療常規，即難認被告林志明、黃健修有何過失延誤治療之情，或有何疏失之處。

至於被告陳易宏因查無有何業務過失致死之情形，已為不起訴處分確定。

３、另臺灣高等檢察署臺南檢察分署檢察長駁回再議之理由略以：(1)聲請人主張被告林志明開立與被害人抗生素cefazolin注射時，未減量，延時為之，顯違醫療常規云云。

然各項藥物之使用本即係視各該病患不同之臨床狀況而決定，且依該藥品說明單，其上亦同時說明：「關於腎功能不全患者之劑量調整可視病情輕重程度於初劑量投與實施之」，可見關於該抗生素之投與並非謂與該說明書上所載之參考劑量不同，即得逕指已違醫療常規。

況且於該署偵查中傳喚證人陳易宏醫師證稱：本案被害人所使用之抗生素cefazolin 確已減量，亦有被害人大林慈濟醫院電子病歷之該抗生素cefazolin之處方醫囑紀錄可憑。

基此，聲請人所指此部分被告就抗生素之投藥有違醫療常規云云，恐屬誤會至明。

(2) 被告林志明對被害人決定儘速進行清創手術，是因評估病患右側臀部膿傷感染嚴重，且因病患當時尚未達須洗腎之程度，乃為控制感染，同時減少對腎功能之損傷而為此一決定，是以，聲請人在此所稱被告在手術前未與腎臟科醫師會診，致生感染風險應有過失云云，尚非有據。

(3) 證人陳易宏醫師證稱：本案病患在1月11日因白血球已經升高，且在1月13日抽血的c 反應蛋白也大幅提高，再依開刀後看到組織壞死的情況，可以判斷病患在入院前已經有感染的情形，並不是到醫院才受感染。

故該檢察長認為本件病患於106年1 月11日、1月14日歷經2 次清創手術，雖其後因敗血症而轉入加護病房治療，期間雖因腎功能異常、肺部感染，心律不整而會診腎臟科、胸腔科及心臟科，傷口漸趨定後於106 年2月1日曾進行補皮手術，之後於2月5日再發生敗血性休克，2月6日好轉，2月15日以後，病人之病況即一直不穩定，2 月24日發生菌血症，之後發生肺水腫、血小板低下和多重器官衰竭等情，就此，可見被害人之病況於2 月6 日本已一度好轉，是因再受感染而致病況急轉直下，是聲請人此部分主張僅片面側重於106年1月11日之被害人之血液檢測方式及當日抗生素之使用，除此僅是聲請人之個人主觀意見外，在因果關係上，亦顯難採為不利於被告2人之認定。

(4)醫院內可能造成感染之因素甚多，本不能倒果為因，單憑病患有受感染之情形即反推是某特定醫護人員行為所致。

再佐以病歷可見之本件被害人於106年1月11日、1月14日歷經2次清創手術，雖其後因敗血症而轉入加護病房治療，期間雖因腎功能異常、肺部感染，心律不整而會診腎臟科、胸腔科及心臟科，傷口漸趨穩定後於106年2月1 日曾進行補皮手術，之後於2月5日再發生敗血性休克，2月6日好轉，2 月15日以後，病人之病況即一直不穩定，2 月24日發生菌血菌，之後發生肺水腫、血小板低下和多重器官衰竭等情，可見第2 次清創手術後，被害人之病況本已穩定，依之，該次手術相關因素自與事後發生被害人死亡之結果難認有相當因果關係。

況再對照成大醫院報告中更已載明：「被害人於加護病房照護期間發生許多不同種類細菌之感染，難以斷定是否與醫院之診療照顧有關連性。

惟由於被害人本身屬於複雜之病情狀況，包含本身有多年之風濕性關節炎並長期服藥，以及末期腎臟病變等因素，均可能係造成被害人免疫功能降低之主因，而免疫功能降低再加上感染本身即是造成病情惡化之危險因子，被告林志明及黃健修於被害人住院期間，透過檢查及細菌培養，不斷更改抗生素，希望病情能夠得到適當之處置，應認已採取必要及適當之醫療行為，與後續被害人之死亡結果無因果關係。」

顯然聲請人主張原署檢察官所稱偵查作為未及完備云云，均非有據。

(三)本件已無囑託醫療機構再為鑑定之必要，說明如下：本件不起訴之理由已詳如上述，嘉義地方檢察署檢察官亦與原告賴啟芳及其律師確認爭點，以及應送鑑定事項後，檢卷連同被害人在大林慈濟醫院就醫之病歷，送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，國立成功大學醫學院附設醫院亦就原告所聲請之鑑定事項以108年6月25日成附醫秘字第1080011129號函暨所附病情鑑定報告書回覆在案，是以本案爭點已臻明確，並無再送鑑定之必要。

(四)按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。」、「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」

、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」

醫療法第82條1項、第2項、第4項定有明文。

足見，醫療過失之成立，需違反醫療上必要之注意義務，且有逾越合理臨床專業裁量所致之情形，始克當之。

本件被告林志明基於其專業判斷，進行兩次清創手術期能排除所有感染因素，並與被告黃健修就細菌培養結果，數次變更抗生素投藥以阻止感染擴大，其所為之醫療行為已經國立成功大學醫學院附設醫院鑑定符合醫療常規，是以被告林志明、黃健修並無故意或過失之處。

另被告陳易宏於偵查中已經告訴人即原告賴啟芳主動撤回告訴，亦經嘉義縣衛生局醫事審議委員會將被害人病歷資料全宗，送請臺中榮總嘉義分院胸腔科醫師審查評估，亦未認為被告陳易宏對於被害人之治療，有何疏失之處，是以被告陳易宏亦無故意或過失之處。

(五)綜上所述，本件被告就被害人死亡結果並無故意或過失之處，所為之醫療行為皆符合醫療常規，並無債務不履行之情事，被告等人依法並不負損害賠償之責，故原告之訴顯無理由。

四、並聲明：1.原告先位聲明及備位聲明之訴均駁回；2.訴訟費用由原告負擔；

3.如受不利判決，願供擔保，請准免假執行。

參、本院得心證之理由：

一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，此於民事訴訟法第277條前段有明文規定。

次按，損害賠償之債，須以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件方能成立，此為侵權行為之舉證責任。

再按，臨床醫學存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範。

而醫療行為本質上即具有高度之危險性、複雜性，醫師於進行診療時，是本其專業之判斷，就病患當時病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風險，所不得不然。

判斷醫師在醫療行為過程中，是否有故意或過失及是否善盡診療及避免損害之注意義務時，原則上固以其診療行為是否符合醫療當時之醫學常規為判斷，但應並考量個案病患不同之臨床實際狀況，以做為能否合理期待醫師在臨床醫學實務運作上採取預防、防免措施之判斷標準等，而為綜合之判斷。

基此，病患或請求權人應就醫師在醫療過程中有何故意或過失之事實，負具體舉證責任，不得僅因醫療結果未能救治成功，即遽主張醫療行為有過失，而欲歸責於已竭盡心力之醫師。

二、經查，本件原告主張上情，指稱被告醫師之醫療行為有過失，要求被告負損害賠償責任云云。

惟查本件醫療糾紛，原告賴麽芳已曾提出刑事業務過失致死告訴，業經臺灣嘉義地方檢察署檢察官於107年11月5日以107年度醫偵字第6號為不起訴處分，有臺灣嘉義地方檢察署107年度醫偵字第6號檢察官不起訴處分書可稽【本院卷第337至349頁】。

原告賴麽芳不服聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署發回續查，亦業經臺灣嘉義地方檢察署檢察官於108年8月18日以108 年度醫偵續字第1 號仍為不起訴處分，此有臺灣嘉義地方檢察署108年度醫偵續字第1號檢察官不起訴處分書可稽【本院卷第351至357頁】。

原告賴麽芳不服，又聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署於108年9月23日以108年度上聲議字第1450號予以駁回確定，有臺灣高等檢察署臺南檢察分署108年度上聲議字第1450號處分書可稽【本院卷第359至371頁】。

原告賴麽芳聲請交付審判，亦業經本院刑事庭以108 年度聲判字第28號裁定駁回聲請。

三、次查，原告之指訴，既業經刑事偵查結已經為不起訴處分確定在案，則原告主張被告醫師有醫療過失，顯然無任何證據可憑。

而查，原告於108年3月8 日另向本院具狀，提起本件民事訴訟，請求被告負損害賠償責任。

又查，原告復於108年10月17日向本院具狀聲請再囑託鑑定13個事項：㈠依病患賴簡秀玉之死亡證明書所示，其於民國106年3月10日死亡之直接原因為多重器官衰竭，其遠因依序分別為敗血性休克、血液感染，依卷內資料得否認定病患賴簡秀玉血液感染之細菌種類與最有可能之成因為何？㈡病患賴簡秀玉於106年1月11日接受第一次清創手術，依手術前護理紀錄所示其係於下午2時10分送至手術室，依手術室護理紀錄單則為4時35分，依護理士所述此係因病患在等候室等待被告林志明醫師前一檯手術結束，則賴簡秀玉於當日2 時29分施打cefAZOL-IN抗生素至4 時35分始開刀，是否會增加手術中或手術後細菌感染之風險？此一抗生素之半衰期多久？是否應於一定期間經過後補打？本件被告等人之處置是否與醫療常規相符？㈢醫療機構或醫師依檢驗報告知悉病患同時出現敗血性休克、系統性敗血症、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、高鉀血之徵狀，依一般醫療常規，應為如何之處置？㈣依病患賴簡秀玉之大林慈濟醫院電子病歷000000000000第14頁所示（紀錄時間為106年1月14日20時21分），被告等人最遲於當日即知悉病患賴簡秀玉有敗血性休克（septic shock）、高鉀血症、代謝性酸中毒、低鈣血症等症狀，則依該院護理給藥紀錄單所示被告等人對此之處置措施為何？有無欠缺必要之注意？㈤依通常醫療水準，病患經檢驗出現帶有DIC （泛發性血管內血液凝固症）症狀之敗血症情形時，其治療目標及應採取之措施為何？㈥依106年1月19日被告林志明醫師與該院感染科賴重彰醫師之會診單記載，賴簡秀玉當時之檢驗數值已顯示帶有DIC 之嚴重敗血症，請依全病歷說明被告等人之處置為何？有無採取上述必要措施？㈦據被告林志明醫師於地檢署應訊稱：若病人可以正常排尿即代表她的腎臟還是有功能，故判斷其為賴簡秀玉實施手術前不需要先洗腎、（是否需在術前先為賴簡秀玉洗腎）以能否排尿為判斷標準，其所述是否符合外科手術之醫療常規？㈧依106年1月11日上午時之血液檢驗報告及被告大林慈濟醫院謝政昇醫師地檢署所述，賴簡秀玉於接受第一次手術、第二次手術前為嚴重腎臟病患，則依賴簡秀玉當時身體健康情形，於進行前後二次手術前是否需先進行血液透析？㈨依賴簡秀玉106年1月11日、14日兩次清創手術前之麻醉前病人訪視評估表，其上均在腎臟病、腎功能不全欄位勾選「否」，參照賴簡秀玉當時之血液檢查報告之結果，該二次評估表之記載是否正確無誤？若有誤，其錯誤是否足以影響麻醉之實施？㈩依病歷資料所載，賴簡秀玉於106年1月14日緊急送加護病房，其原因據被告林志明醫師於地檢署所述為肺積水，是否屬實？若是，賴簡秀玉肺積水之原因為何（包括近因與遠因）、應如何治療、被告等人之處置有無欠缺必要之注意？若否，其臨床較可能之原因又為何（包括近因與遠因）、該原因應給予病患如何之治療、被告等人之處置有無欠缺必要之注意？依106年2月間之醫療水準，經檢查確定感染鮑氏不動桿菌（Acinetobacter ba-umannii，CRAB）、柏克氏菌（burkholderia cepacia）者，依當時之一般醫療常規其治療措施為何？美平（Meropene-nm）及得時高（Teicoplanin）此二抗生素藥物得否有效抑制或治療CRAB細菌？另請說明Ceftazidime（CAZ）此抗生素是否為針對柏克氏菌（burkholderia cepacia）之後線藥物？為何同樣針對柏克氏菌（burkholderia cepacia），大林慈濟醫院細菌檢驗報告單日期為106年2月27日（第7 頁）及同年月28日（第8頁）所示之CAZ抗生素分別為S與I之不同？依報告日期為106年2月8 日、106年2月27日之細菌檢驗報告，賴簡秀玉已驗出鮑氏不動桿菌及柏克氏菌，依照醫囑單或其他資料所示，被告等人之處置與投藥為何？與當時應採取之必要醫療作為是否相符？據被告黃健修醫師於地檢署表示，其係106年1月14日收治賴簡秀玉，於同年2 月24日早上10時左右請助理為賴簡秀玉作血液檢測，同時開立美平及得時高兩種廣泛性抗生素加以治療，在還沒有培養細菌前都會投廣泛性抗生素治療等語。

參照上述106年2月8 日即發現賴簡秀玉受CRAB細菌感染、106年2月27日發現賴簡秀玉感染柏克氏菌（burkholderia cepacia），其所述處置是否符合醫療常規而已盡必要注意？

四、本院依照原告於108 年10月17日之聲請囑託再鑑定13個事項，而於108年12月16日及109年1月7日發函請臺北榮民總醫院鑑定【詳本院卷第387至389頁及第441 頁】；

嗣經臺北榮民總醫院完成鑑定後，於109年2月15日以北總內字第1090000199號函回覆鑑定事項共13項之鑑定內容，結果說明如下【詳本院卷第451至453頁】：㈠病患賴簡秀玉2月24日血液培養為Burkoholderia cepacia菌，之後沒有血液培養報告，因此最可能的感染細菌是Burkoh-olderia cepacia菌。

㈡抗生素cefazolin的半衰期在正常腎功能的病人為2小時，但是腎衰竭的病人半衰期會延長，通常補打抗生素是在手術時間超過4 小時才需要補打，預防性抗生素的常規是在劃刀前60分鐘內注射，但此案例因為有腎衰竭因此無法判定2時29分施打抗生素至4時35分開刀是否增加了感染的風險。

㈢敗血性休克、急性腎衰竭、代謝性酸中毒及高血鉀症的處理的常規是抗生素的施打以及感染源的控制（例如化膿病灶的清創或引流等），腎衰竭的處理是避免腎功能進一步惡化，控制感染也是避免惡化重要的處置，腎衰竭嚴重度如果符合透析的標準就必須進行血液透析，代謝性酸中毒以及高血鉀也和腎衰竭有關，可以用藥物先進行初步的處理，如果無法矯正也必須透過血液透析。

㈣依據病歷紀錄，處置措施包含廣效性的抗生素以及降鉀離子的藥物，是合理的處置。

㈤治療的目標是控制造成DIC 的原因，也就是感染，感染的控制是抗生素的施打以及感染源的控制。

㈥依據感染科醫師的建議，被告等人更換抗生素的使用，處理過程會診並採納感染科的專業意見是合理的。

㈦排尿的量是洗腎與否的重要的參考依據，其所述符合外科手術的常規。

㈧兩次手術前不需要進行血液透析。

㈨該兩次的評估表記載錯誤，是否影響麻醉的實施無法判斷。

㈩肺積水的原因常見是心臟及腎臟功能異常所導致，治療的方式主要是控制造成肺水腫的原因，將多餘的水分從腎臟排出，被告等人當時會診的心臟科醫師，也進行了緊急的血液透析，這樣的處置無欠缺必要的注意。

治療抗carbapenem的鮑氏不動桿菌(CRAB)使用colistin是常規的治療，meropenem及teicoplanin無法治療CRAB，ceftaz-idime是針對柏克氏菌的治療藥物之一。

細菌的抗生素很容易產生變化，不同的菌株也會有不同的抗藥性，因此相近的時間是可以出現不同抗藥性的細菌的。

106年2月8日培養出抗carbapenem的鮑氏不動桿菌，使用col-istin抗生素，106年2月27日培養出柏克氏菌，使用ceftaz-idime，皆根據藥物敏感性投予合適的藥物，與當時應採取的醫療作為是相符的。

在沒有培養報告出來前給予這兩種廣效性抗生素是符合醫療常規的，等待進一步的培養報告再做調整抗生素也是醫療常規，因此，被告已經盡了必要的注意。

五、復查，本件經刑事偵查結果已為不起訴處分確定在案，並經臺北榮民總醫院完成上述鑑定後，已經足堪認被告醫師確實無醫療的過失。

然查，原告仍不願意放下，於109年3月24日又再具狀聲請補充鑑定，要求再補充鑑定下列三個事項：㈠本件病患賴簡秀玉於106年1月11日下午2 時29分施打手術前之預防性抗生素，但遲至同日下午4 時35分才開刀，被告等人超過台北榮總所稱一般醫療常規應於畫刀前60分鐘內注射預防性抗生素之行為，是否有違常規？請檢附理由具體說明之。

㈡賴簡秀玉106年1月11日、14日兩次清創手術前之麻醉評估表在腎臟病、腎功能不全欄位勾選「否」，該二麻醉評估表記載錯誤為台北榮總亦肯定之事實。

該二表據實在腎臟病、腎功能不全欄位勾選「是」，依照一般醫療常規，麻醉醫師應否同意實施該二次麻醉？請檢附理由具體說明之。

㈢依照一般醫療常規，對於治療細菌感染應投以何種抗生素，是否應以細菌檢驗報告敏感測試之結果為依據？在對同一病菌測試結果有Ｉ(介於有效與無效之間)與Ｓ(敏感有效)並存時，應以Ｓ或Ｉ之抗生素對病患治療？依據賴簡秀玉106 年2 月28日之細菌檢驗報告顯示，ceftazidime 對柏克氏菌之藥物敏感測試為Ｉ,Minocycline抗生素則為S，被告於106年2 月28日起至賴簡秀玉106年3月10病危出院為止，均未使用敏感測試為S之Minocycline抗生素，是否符合一般醫療常規？請檢附理由具體說明之。

本院依照原告於109年3月24日之聲請囑託再鑑定上述三個事項，並於109年3月27日函請臺北榮民總醫院再補充鑑定；

嗣經臺北榮民總醫院為補充鑑定後，於109年4月16日以北總內字第1090001646號函回覆，結果說明如下【詳本院卷第503頁】：㈠補充鑑定問題(一)回覆：根據所附文獻（如附件－外科手術預性抗生素使用），研究顯示預防性抗生素最佳之給藥時機應在劃刀前30～60分鐘。

本院之常規建議亦為30－60分鐘內給藥。

㈡補充鑑定問題(二)回覆：記載錯誤應不影響麻醉科醫師之判斷，該二次手術皆為必要性手術。

㈢補充鑑定問題(三)回覆：如果病菌呈現Ｓ對抗生素之治療效果，通常會優於病菌呈現Ⅰ之治療效果，但國內無靜脈注射型之minocyclineis物，故醫師選擇ceftazidime係合乎醫療常規。

六、綜據上述，本件醫療糾紛，業經臺灣嘉義地方檢察署檢察官於107年11月5日以107年度醫偵字第6號為不起訴處分，及經臺灣嘉義地方檢察署檢察官於108年8月18日以108 年度醫偵續字第1 號仍為不起訴處分。

原告賴麽芳聲請再議，並經臺灣高等檢察署臺南檢察分署於108年9月23日以108 年度上聲議字第1450號予以駁回再議確定。

原告賴麽芳聲請交付審判，亦業經本院刑事庭以108 年度聲判字第28號裁定駁回聲請。

原告另向本院具狀提起本件民事訴訟後，再歷經臺北榮民總醫院於109年2月15日以北總內字第1090000199號函回覆鑑定的結果；

及於109年4月16日以北總內字第1090001646號函回覆補充鑑定的結果，認為被告醫師已經盡了必要的注意，醫療行為合乎醫療常規。

因此，本件已足堪認被告醫師確實無醫療的過失。

從而，原告先位聲明，依據民法第184條、第188條、修正前醫療法第82條之規定，請求被告連帶給付原告賴閃壹佰捌拾捌萬零陸佰陸拾參元及給付原告賴添福、賴麽芳、賴淑敏各壹佰伍拾萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息；

暨備位聲明依據民法第227條、227條之1、224條之規定，請求被告佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院給付原告賴閃壹佰捌拾捌萬零陸佰陸拾參元及給付原告賴添福、賴麽芳、賴淑敏各壹佰伍拾萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核均屬無理由，不應准許，均應予駁回之。

而原告之訴既業經駁回，則假執行之聲請亦已失所附麗，應併予駁回。

七、末查，原告於109年8月3 日另聲請再函詢行政院衛生福利部：1、我國於106年2月間是否有成分含Minocycline、得以靜脈注射方式給藥之抗生素？；

2 、若無，得否藉由管灌飲食之方式使含Minocycline 成分之抗生素進入人體？。

惟查，本件案情在刑事偵查中，已曾經送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，認為被告醫師未逾越合理臨床醫學專業之判斷，醫療行為符合醫療常規，被告林志明及黃健修在於賴簡秀玉住院期間，透過檢查及細菌培養，不斷更改抗生素，希望賴簡秀玉病情能夠得到適當之處置，應認已採取必要及適當之醫療行為，與後續賴簡秀玉之死亡結果無因果關係【詳本院卷第354-357頁；

臺灣嘉義地方檢察署檢察官108年度醫偵續字第1 號不起訴處分書第4頁至第6頁之記載】。

又本件綜觀原告對被告之訴訟歷程，再函詢結果不論如何，顯仍無止境。

本院如果再應允原告聲請，則本案勢必將懸而不決，造成被告醫師在工作上的心理壓力，甚至可能放棄當初從醫救人為民治病的熱誠，對於被告實非公平。

而且，本件業經刑事偵查的結果已經為不起訴處分確定；

又於本院審理中再歷經臺北榮民總醫院的鑑定及補充鑑定結果，認為被告醫師已經盡了必要的注意，醫療行為合乎醫療常規，已經足堪認被告醫師確實無醫療的過失。

原告仍繼續聲請再函詢，顯是原告個人主觀意見之執著。

又查，原告在109年8月3 日民事準備暨聲請調查證據狀，將臺北榮民總醫院補充鑑定意見，所述預防性抗生素最佳之給藥時機應在劃刀前30～60分鐘一語，逕解讀成為臺北榮民總醫院補充鑑定意見回函說明已經肯定被告林志明為被害人賴簡秀玉實施手術前，未依一般常規之時效內注射預防性抗生素，顯有欠缺醫療上必要之注意云云。

然查，臺北榮民總醫院109年4月16日補充鑑定意見回函的內容，並無認為被告林志明有何欠缺醫療上必要之注意，且所述預防性抗生素之給藥時機在劃刀前30～60分鐘一語，只不過僅是一種原則上的建議，仍然應由主治醫師視病患當時病情、症狀，為必要之裁量及抉擇。

主治醫師只要在劃刀前有預防性抗生素之給藥，則時機究竟應在劃刀前30～60分鐘，或在劃刀前二、三小時內，必須要視個案病患的身體當時對於抗生素之藥效吸收能力或抗藥程度，而為決定。

又各項藥物之使用，亦應該視各該病患不同之臨床狀況而為決定，對於腎功能不全患者之給藥時間、劑量、種類，亦應視病情判斷是否調整，此均有賴於主治醫師本於在臨床醫學實務上經驗的專業為裁量，非謂與建議給藥的原則上時間、劑量、種類不同，即得逕指為已違反醫療常規或欠缺醫療上必要之注意。

此觀臺北榮民總醫院109年2月15日北總內字第1090000199號函之鑑定結果說明㈡已載明：「抗生素cefazolin 的半衰期在正常腎功能的病人為2 小時，但是腎衰竭的病人半衰期會延長，通常補打抗生素是在手術時間超過4 小時才需要補打，預防性抗生素的常規是在劃刀前60分鐘內注射，但此案例因為有腎衰竭，因此無法判定2時29分施打抗生素至4時35分開刀是否增加了感染的風險」等語【詳本院卷第451至453 頁】。

因此，臺北榮民總醫院鑑定意見已經詳細說明此案例因為有腎衰竭，為特殊情況，無法判定2 時29分施打抗生素至4 時35分開刀是否增加了感染風險，從無認為被告林志明有欠缺醫療上必要之注意。

原告將臺北榮民總醫院的補充鑑定意見，所述之預防性抗生素最佳給藥時機應在劃刀前30～60分鐘一語，直接解讀成為已肯定被告林志明顯有欠缺醫療上必要之注意云云，核屬誤會。

此與臺北榮民總醫院補充鑑定意見之真正意思未盡相符，因此，本院難認為可採。

又查，本件案情業經刑事偵查結果已為不起訴處分確定，原告的各項疑點，在於臺灣嘉義地方檢察署檢察官107 年度醫偵字第6 號不起訴處分書、108年度醫偵續字第1號不起訴處分書及臺灣高等檢察署臺南檢察分署108 年度上聲議字第1450號處分書中，也都已經有詳細說明。

原告賴麽芳對臺灣高等檢察署臺南檢察分署108 年度上聲議字第1450號之駁回再議處分，聲請交付審判，亦業經本院刑事庭於108 年12月31日以108 年度聲判字第28號裁定駁回聲請。

此外，本案亦已有國立成功大學醫學院附設醫院的鑑定【詳臺灣嘉義地方檢察署檢察官108年度醫偵續字第1號不起訴處分書第4 頁至第6 頁記載】，再歷經臺北榮民總醫院的鑑定及補充鑑定，已足堪認定被告醫師無醫療行為的過失。

則本件不論再繼續為任何函查，均已難以推翻被告醫師無醫療行為過失之認定。

因此，本院認為無再繼續函詢之必要，故原告聲請本院再函詢行政院衛生福利部，顯已無實益，核無必要，應予駁回，併此說明。

八、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述及其他攻擊或防禦方法暨所提出未經援用之資料，經本院斟酌後，認為均不足以影響本件判決之結果，無逐一予以論駁之必要，附此敘明。

肆、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 8 月 17 日
民二庭法 官 呂仲玉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 8 月 17 日
書記官 吳念儒