臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,112,保險,8,20240130,1

臺灣嘉義地方法院民事判決
112年度保險字第8號
原 告 鍾宜芳

法定代理人 鍾茂盛
訴訟代理人 蔡翔安律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 熊明河
訴訟代理人 李明益律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月16日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行聲請均駁回訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、原告主張：

一、要保人即原告之法定代理人鍾茂盛以原告為被保險人，向被告投保「國泰鍾愛終身壽險」、「國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000、日額新台幣（下同）2,000元，下稱系爭保險）」、「國泰雙囍年年終身壽險（保單號碼0000000000)」保險契約，其中「國泰雙囍年年終身壽險」並附加「溫心住院日額保險附約」（下稱附約1) ，日額為1,000元及「溫情住院醫療保險附約」（下稱附約2) ，保險内容分別約定如下（原證3，國泰人壽保險單，本院卷第17至21頁）：

（一）系爭保險之保單條款第10條約定，被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院2次以上時，如其每次出院日期與再人院日期未超過14日者，其各項保險金給付之限制，均視為同1次住院辦理；

第11條約定，被保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。

一、被保險人同一次住院治療在30日以内者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』：二、被保險人同1次住院治療在31日以上者，則按下列2目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：1.前30日之部分係按前款約定方式計算。

2.自第31日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數。

被保險人同1次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以365日為限。

（二）附約1之保單條款第10條約定，被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院接受住院治療者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』，但每次保險事故的給付日數以90為限；

第14條約定，被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的2分之1乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』，但每次保險事故的給付日數以60日為限；

第15條約定，被保險人於本附約有效期間內因同一疾病或由此引起的併發症，必需住院2次以上時，如其間隔未超過90日者，其保險金的給付及限額均視為1次住院辦理。

而行政院金融監督管理委員會於96年11月1日金管保二字00000000000號函修正之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」（下稱示範條款）第5條及第6條規定較附約1約定為優，故應適用示範條款之規定，即同1保單年度有2次以上住院如間隔未超過14日者，均視為同1次住院。

（三）附約2保單條款第4條約定，被保險人於本附約有效期限內，因同一疾病，或因此引起的併發症，必須住院2次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過14日者，其各項保險金給付合計額及限額，均視為同一次住院辦理；

第5條第2款則約定，被保險人於本附約有效期限內因第3條約定而住院診療時，被保險人得選擇按下列『實支實付型』或『日額給付型』之一申請保險金。

……二、日額給付型--住院日額保險金本公司按該被保險人投保計劃所對應之『住院日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院日額保險金』，但被保險人同一次住院最高給付日數以365日為限。

二、原告於民國109年3月10日至110年3月17日於陽光精神科醫院連續住院373日（下稱109年住院），並於110年3月18日至同年月31日以自費連續住院14日，嗣再於110年4月1日至111年3月1日連續住院335日（下稱110年4月1日至111年3月1日期間之住院為110年住院）。

上開自費住院14日雖未實際出院，然係以自費方式住院，並未向被告申請給付保險金。

嗣被告則以原告持續住院未曾出院為由，逕認原告溢領保險金共1,431,685元，並主張依民法第179條規定請求原告返還，其後更以拒絕給付保險金之方式，扣抵被告所稱之不當得利，故兩造前曾向財團法人金融消費評議中心申請爭議評議不成立（原證4，財團法人金融消費評議中心112年8月2日書函暨所附評議書、評議決定回函，本院卷第33至43頁）。

查：

（一）前開110年住院335日（原證5，出院病歷摘要，本院卷第45至48頁) ，被告僅給付其中258日住院保險金，其餘77日之保險金計408,100元迄未給付（見原證3)，前開未給付保險金包含系爭保險308,000元（計算式：77日×4,000元＝308,000元）、附約2之100,100元（計算式：77日×1,300元＝100,100元），共408,100元。

（二）原告於111年3月1日至111年3月15日辦理出院返家計15日，並於111年3月16日繼續住院治療（原證6，陽光精神醫科診斷證明書，本院卷第49頁) ，符合出院14日再住院規定，復於000年0月0日出院，期間共住院414日（下稱111年住院），原告就此向被告提出理賠申請，惟被告均以與前次住院仍屬同次住院，前給付天數已達上限為由，拒絕給付自111年3月16日起迄今之全部住院保險金（原證7，理賠核定結果通知書與保單明細一覽表，本院卷第51至65頁) ，是被告未給付111年住院保險金計1,994,500元，其中包含系爭保險1,400,000元【計算式：（30日×2,000元）+（335日×4,000元）=1,400,000元】、附約1之120,000元【計算式：（90日×1,000元）＋（60日×500元）＝120,000元】、附約2之474,500元（計算式：365日×1,000元=474,500元）。

是被告迄今尚未給付原告之保險金合計為2,402,600元（計算式：408,100元＋1,994,500元＝2,402,600元）。

（三）又保險人應於要保人或波保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應给付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。

查原告就系爭110年住院、111年住院均已檢附資料向被告申請給付保險金，然被告迄未理賠，是依前開規定，原告另得請求被告給付前開保險金2,402,600元之自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。

三、原告於110年3月18日至同年月31日未實際辦理出院而僅改以自費住院，係客觀上因新冠肺炎疫情嚴峻致無法出院，蓋當時原告身心狀況雖符合短暫返家之條件，惟囿於新冠肺炎正值高峰具極大染疫風險，及可能面臨過長之隔離天數，均致原告若短暫出院即有高度可能無法再次返院，故原告於醫師評估及建議下改以自費住院14日，以避免超過365日之保險給付天數上限，實屬迫於無奈，並非可歸責於原告之因素，更非兩造保險契約訂定之初所能預見之情況，若因此認原告有溢領保險金之不當得利，對原告顯然過苛，亦顯失公平，是本件應符合民法第227條之2第1項規定之情事變更原則，被告當依民法第148條第2項之誠信原則，給付系爭保險金與原告。

四、對被告抗辯之陳述：

（一）原告依系爭保險及附約繳納保險費，並於理賠要件達成時向被告請求給付保險金，乃契約所生請求權之合法行使，並因此獲得住院保險金理賠之利益，以填補住院所花費之開支，此即為保險制度風險轉嫁及分攤之精神所在，並無被告所抗辯權利濫用情事。

（二）系爭保險、附約1及附約2雖明定被保險人前後兩次住院出院與再入院日期間隔未超過14日者視為同1次住院，惟就前後兩次住院僅約定「有住院之必要」即為已足，從而倘原告確有住院之必要而期間曾出院超過14日者，自得依系爭保險契約及附約請求被告給付保險金，此乃契約之合理解釋。

如依被告抗辯有連續住院之必要且符合出院再入院間隔14日者，均可被認定為惡意、權利濫用，除對原告顯失公平致系爭保險契約及附約目的難以達成外，更無疑變相限縮保險範圍，使被告逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益致喪失保險應有之功能及影響保險市場之正常發展，是被告抗辯並不可採。

（三）被告雖抗辯原告之思覺失調症屬保前疾病，惟原告於投保系爭保險契約及附約前，並未經診斷確認有何精神疾病或思覺失調症。

原告於111年3月16日入住陽光精神科醫院時既已罹患精神疾病，則其自行主訴於18、19歲時曾呈現精神症狀，顯不可採，亦不能因家族病史即認定原告在18、19歲即罹患思覺失調症。

五、並聲明：（一）被告應給付原告2,402,600元，及自起訴狀繕本送達翌日及113年月日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

（二） 訴訟費用由被告負擔。

（三）請准供擔保宣告假執行。

貳、被告則以：

一、系爭109年住院部分：原告因罹患思覺失調症，自109年3月10日起至109年6月4日止在安南醫院住院86日，另自109年6月5日起至110年3月17日止在陽光精神科醫院住院286日，合計373日被告已理賠，理賠內容為系爭保險及附約2之住院上限365日、附約2之90日住院上限及60日療養上限。

二、系爭110年住院部分：

（一）原告自110年3月17日至110年4月1日，在陽光精神科醫院轉自費住院14日，實際並未出院，故原告110年住院與上開109年住院應視為同1次住院，且原告未向被告申請理賠，顯係為規避系爭保險、附約1及附約2之同次住院限制。

（二）原告於上開自費住院後，再自110年4月1日至111年3月1日在陽光精神科醫院住院335日，被告已理賠258日，而上開各段期間住院，每次出院日期與再入院日期之間隔均未超過14日，則依系爭保險保單條款第10條、附約1保單條款第15條暨行政院金融監督管理委員會於96年11月1日金管保二字00000000000號函釋應適用該函新示範條款規定，及附約2保單條款第4條規定，上開各段期間住院之各項保險金給付合計額及限額，應視為同1次住院辦理，且原告就其所稱110年住院有溢領保險金之情形（見原證4），故原告就系爭110年住院請求被告給付尚未給付之77日保險金408,100元，顯無理由。

（三）本件保險契約相關權利義務之履行，依原定之法律效果並無顯失公平情形，原告於110年3月18日至同年月31日改以自費方式住院，係為住院醫療保險金理賠日數上限之故，基於保險契約乃最大誠信契約之原則，原告上開主張自不可採（見原證4）。

三、系爭111年住院部分：

（一）權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的，民法第148條第1項著有規定。

（二）原告於111年3月1日並無出院之必要，卻為符合請領保險金規定，辦理出院而間隔14日後再入院，原告係為規避系爭保險保單條款、附約1及附約2保單條款有關「每次出院與再入院日期未超過14日，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理」之約定，顯見原告出於惡意而有權利濫用情形，原告自不得請求被告給付保險金，故原告此部分請求亦無理由。

四、原告發病年齡為18、19歲，曾於82年、89年間分別在聖馬爾定醫院及中國醫藥大學附設醫院住院治療，而要保人鐘茂盛係於89年8月29日以原告為被保險人，投保系爭保險與附約1、附約2，則原告之思覺失調症實屬保前疾病，被告對原告罹患思覺失調症之住院治療，依保險法第127條之規定，自不負給付保險金之責任。

五、對原告所提國泰人壽保險單節影本、本院94年度家聲字第25號民事裁定、國泰人壽保險股份有限公司112年2月14日函（本院卷第17至32頁）等文書之製作名義人及內容真正均不爭執。

對原告所提財團法人金融消費評議中心112年8月2日書函記評議書、評議決定回函（本院卷第33至43頁）之製作名義人及內容真正均不爭執；

然評議中心決定係稱被告無給付義務，且原告尚溢領保險金，評議中心理由亦提及本件並無情事變更之適用。

對原告所提出院病歷摘要、陽光精神科醫院診斷證明書（乙種）、理賠核定結果通知書暨（附件）保單明細一覽表（本院卷第45至65頁）等文書之製作名義人及內容真正均不爭執；

惟被告主張原告屬同1次住院，且超過給付住院365日之上限等語，資為抗辯。

六、並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）訴訟費用由原告負擔。

（三）如受不利之判決，請准以中央政府建設公債預供擔保免為假執行。

參、得心證之理由

一、按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。

前開規定之立法理由係以健康保險關係國民健康、社會安全，而增訂前開條文規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。

查：

（一）原告所主張要保人即原告之法定代理人鍾茂盛以原告為被保險人，向被告投保「國泰鍾愛終身壽險」、系爭保險、「國泰雙囍年年終身壽險（保單號碼0000000000)」保險契約並附加附約1、附約2，保險内容分別如前揭系爭保險保單條款第10條、第11條約定與附約1保單條款第10條、第14條、第15條約定及附約2保單條款第4條、第5條第2款約定等事實，為兩造所不爭，復有原告所提國泰人壽保險單在卷可證（本院卷第17至21頁），自堪信為真實。

與原告所主張其分別於110年4月1日至111年3月1日、111年3月16日至112年5月3日連續在陽光精神科醫院住院各335日、414日，並檢具系爭110年、111年住院相關資料向被告申請理賠，被告以原告於110年3月18日至同年月31日未曾實際出院，故110年住院與109年住院實際上為同1次住院為由拒絕理賠，原告向財團法人金融消費評議中心申請爭議評議經認無理由等事實，亦據原告提出本院94年度家聲字第25號民事裁定、國泰人壽保險股份有限公司112年2月14日函文、財團法人金融消費評議中心評議書、出院病歷摘要、陽光精神科醫院診斷證明書、理賠核定結果通知書等影本為憑（見本院卷第23至第65頁），亦堪信為真實。

（二）然查原告於111年3月16日入住陽光精神科醫院精神科，入院病歷摘要之現在病史欄中記載：「He had psychiatric history for over25 years.The first psychotic episode developed during younghood around 18 years old with the presentations of persecutory delusions andauditory hallucinations.（中文似應譯為：此病患已有超過25年的精神病史，其在18歲左右首次出現被害妄想、幻聽等精神病特徵）」等語。

過去病史欄則記載：「1.首次呈現精神症狀的年齡：18-19歲。

2.從出現症狀到接受精神科治療時間：few months（指幾個月內）3.該精神疾病接受過去治療情形：精神科門診：有、精神科住院：有（曾住院多次）」等語，有陽光精神科醫院入院病歷摘要影本附卷可稽（見本院卷第123頁）。

而自前開病歷資料之前揭記載可知，原告於18歲左右即已出現被害妄想、幻聽等症狀，且之前即已多次接受治療與住院，從而，原告於投保系爭保險、附約1、附約2時，已罹患精神疾病，應可認定。

至原告雖主張其於111年3月16日入住陽光精神科醫院時既已罹患精神疾病，則其自行主訴於18、19歲時曾呈現精神症狀，顯不可採云云，然原告前開主張核與前開事證不符，自不可採。

是自前開保險法第127條規定之文義解釋及前揭規定之立法理由，保險人即被告對原告之系爭疾病自不負給付保險金之責，原告之系爭請求即屬無據。

二、綜上所述，原告主張系爭110年、111年住院，而依系爭保險及附約1、附約2之保單條款約定，請求被告給付2,402,600元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予以駁回。

又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

三、再按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判。訴訟費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第87條第1項、第78條分別定有明文。

查本院既為原告前開全部敗訴之終局判決，則依前開規定，本件訴訟費用應命由原告負擔。

四、本件事證已臻明確，兩造所為之其他主張，陳述並所提之證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述，併予敘明。

中 華 民 國 113 年 1 月 30 日
民事第三庭法 官 陳卿和
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 1 月 30 日
書記官 陳慶昀