臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,98,保險,3,20101105,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 98年度保險字第3號
原 告 庚○○
訴訟代理人 丙○○
複 代理 人 戊○○
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
丁○○
己○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國99年10月21日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）原告於民國（下同）76年11月2 日以自身為被保險人，向被告投保新光新百齡終身壽險，保單號碼為新百字第R0000000號，保險金額為新台幣（下同）30萬元，繳費期間為20年（下稱系爭保險契約）。

依其保障之內容觀之，如被保險人於繳費期間內發生身故或殘廢（指一級殘廢程度），可獲保險金額2 倍之保險理賠，繳費期滿則保險理賠變成保險金額1 倍。

嗣原告於96年1月25日下午5點在田裡工作時，發生橋腦出血現象（俗稱中風），導致右側肢體無力，醫囑中表示原告自始日常生活需他人照護；

另一診斷證明書之醫囑更詳述：「病患一、進食：需別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具。

二、移位：（包括由床上平躺或坐起，並可由床移位至輪椅）可自行坐起，但須別人協助才能移位至椅子。

三、個人衛生：須別人協助才能完成盥洗項目（包括刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子）。

四、如廁（包括穿脫衣物、擦拭、沖水）無法自行完成如廁過程。

五、洗澡須別人協助才能脫衣褲鞋襪；

須別人完全幫忙。

六、平地走動：須別人幫忙。

七、上下樓梯：無法上下樓梯。

八、穿脫衣物鞋襪：須別人幫忙。

九、大便控制：偶而會失禁（每週不超過一次），使用塞劑時需要別人幫忙。

十、小便控制：偶而會失禁（每週不超過一次），使用尿布尿套時需要別人幫忙」，依上開2 份診斷證明書所述原告之病情，顯然已符合系爭保險契約第9條附表第7項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之規定，原告係自76年11月2 日開始投保，須至96年11月1 日才屆滿繳費期間，故依系爭保險契約之規定，原告自可向被告請求保險金額2 倍之保險理賠金，即60萬元。

（二）惟原告於97年5 月21日提出申請時，卻遭被告以「1.依97年8月22日診斷證明書所載96年4月11日當時情況為右側上下肢肌力4分；

2.依醫療資料顯示，肌肉力量5分為正常可達抗地心引力、阻力，而肌力4 分約75％達地心引力，可抗阻力能完成關節運動；

3.依調查報告，大小便沐浴更衣部分需他人扶助，照片顯示左右手均有握力，並可站立，應可推斷能以助行器行走；

4.綜上所述，需補復健紀錄、巴氏量表再議」為由而拒絕給保險金。

然被告拒絕理賠之理由相當牽強，蓋就系爭保險契約附表所示殘廢第一級第7項規定之內容係「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，故只要病患達此程度，即足認屬殘廢第一級，並未要求如被告所指之肌力幾分，能否抗地心引力、阻力，或能否以步行輔助器行走。

原告之病情已如上述，其於病發後自始即需他人照護，且連日常生活中最簡單之穿脫衣物、如廁等等均需他人協助，其當然已屬終身不能從事任何工作，理賠條件完全符合，而被告為免除理賠責任，竟自為醫療上之判斷，無理要求原告再提供復健紀錄及巴氏量表等，顯係故意刁難；

另外依國立成功大學醫學院附設醫院99年9月15日成附醫復字第0990017846號函所附鑑定結果認為原告目前肌力為3分，此依被告所提之肌力分級表已屬永久殘廢，然鑑定結果卻認為肌力1 分才是永久殘廢，其鑑定結果有問題，應請神經外科醫師鑑定比較準確等語，爰依法提起本訴請求被告履行保險契約義務等語，並聲明：㈠被告應給付原告60萬元，及自97年5 月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

㈡訴訟費用由被告負擔；

㈢原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告方面：

（一）按系爭保險契約第9條第1項約定：「被保險人在本契約有效期間內，致成附表所列永久殘廢之一者，經公立醫院或本公司指定醫院診斷確定後，本公司比照第8條規定之『身故保險金』給付『殘廢保險金』」，系爭保險契約第8條規定：「被保險人在本契約有效期間內死亡者，本公司按下表規定給付『身故保險金』：交費期間中--給付之金額為保險金額200%；

交費期滿後--給付之金額為保險金額100%」，依上開規定，如原告於繳費期間中（即自76年11月2日起至96年11月1日以前）致成系爭附表所列殘廢程度之一者，其得請求之保險金額為60萬元；

如係於繳費期滿後（即96年11月2 日以後）致成，其得請求之保險金額為30萬元。

次按系爭保險契約第9條附表第7項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，以及系爭保險契約附表註4 ：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」，是以原告如對於「食物攝取」、「大小便始末」、「穿脫衣服」、「起居」、「步行」、「入浴」任何一項為維持生命必要之日常生活活動，非永久經常需要他人加以扶助之狀態即可完成者，即不符合此項殘廢程度。

（二）經查，由原告於長庚紀念醫院嘉義分院之病歷資料顯示，原告並不符合系爭保險契約第9條附表第7項之殘廢程度： 1、96年1月29日入院紀錄顯示原告之肌力左側上下肢均為5分，右側上下肢均為4分；

96年8月30日會診單亦顯示四肢肌力均為5分；

96年9月11日護理紀錄：「四肢肌力均為5分」、「左手手部握力有力、右手手部握力有力」；

96年10月6日病程紀錄及97年3月7日門診紀錄單均顯示：「Consciousness: clear, GCS:E4V5M6 」、「四肢肌力：右側4+分；

左側5 分」。

由是可知，原告至97年3月7日為止，其左右側肌力分別為5 分及4+分，係屬可對抗重力及充分或部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動之運動程度，尚不致於無法自己做為維持生命必要之日常生活活動如食物攝取等。

2、96年3 月23日醫囑單上醫師表示：「身心障礙鑑定表鑑定為輕度肢殘」，查系爭保險契約附表所列7 項第一級殘廢程度，既均作為系爭保險契約全殘保險金之給付要件，依公平原則，各項之殘廢程度必屬相當。

然由身心障礙者之分級與鑑定標準表觀之，輕度肢體障礙無非為「一上肢或下肢的機能顯著障礙」或「因軀幹肢機能障礙而致步行困難者」，而系爭附表第2項「兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者」於身心障礙鑑定表中應屬重度肢殘，與原告之鑑定結果顯不相當，是以難謂其符合系爭保險契約約定之殘廢程度。

3、96年6 月13日護理紀錄：「柯氏量表：能步行及大部分自我照顧、進食：自己在合理時間內（約10秒鐘吃一口），可用筷子取食眼前的食物，若需進食輔具時，應會自行穿脫... 」、96年9 月11日護理紀錄：「自我照顧能力缺失：病患日常生活尚可自理」、96年9 月16日入院護理評估：「【在家活動方式】可自行行走：可，需扶助物協助：需」、「【出院狀況】『有自我照顧能力』」、96年10月6日病程紀錄及97年3月7日門診紀錄單均顯示：「Functional status:(good, fair, poor, unable) rolling:good,sitting:good」、「ADL evaluation: Katz index(I:Independant, A:assistance, D:dependant)Eating/dression:I/A;Bathing/hygiene (toiletcontrol):A/I」可見原告至少尚有大部分自我照顧能力、可藉由輔具自為步行，且能獨立進食。

綜上，殊難想像肌力甚佳、僅輕度肢殘、有大部分自我照顧能力、可藉由輔具自為步行且能獨立進食之原告，對於維持生命必要之日常生活活動：食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，均不能自己為之而全須他人扶助，是以，原告顯不符合系爭保險契約第9條附表第7項約定之第一級殘廢程度。

4、長庚紀念醫院嘉義分院98年8月7日（98）長庚院嘉字第00838 號函雖回覆：「目前魏君之日常生活狀況包括食物攝取、大小便、穿脫衣服、起居、步行、沐浴皆無法自行為之，經常需要他人加以扶助之狀態」，惟由98年7月7日之門診紀錄單：「Muscle power:R:4+; L:5」、「Functional status:(goo d, fair, poor, unable)rolling:good,sitting:good」及上開病歷資料觀之，原告之肌力甚佳、僅輕度肢殘、有大部分自我照顧能力、可藉由輔具自為步行不須他人扶助且能獨立進食，尚難謂其對於維持生命必要之日常生活活動：食物攝取等，均不能自己為之而全須他人扶助，顯見長庚紀念醫院嘉義分院之上開函復與病歷資料並不相符。

5、由97年8 月22日長庚紀念醫院嘉義分院出具之診斷證明書醫囑欄：「病患 96-4-11期間開始於本科治療，當時情況為右側上下肢肌力4分，…目前情況為右側上下肢肌力4分加，...每個月進步中」，又肌力之評估共分5級，較無力者或較不能抵抗重力者級數較小，而原告右側上下肢肌力仍有4 分，顯見原告右側上下肢仍有相當肌力，況此份診斷證明書僅論及原告右側肢體，其左側肢體應尚無恙，原告應不至於對於食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，「皆」不能自己為之而全須他人扶助；

且原告之肌力與平衡功能係每月進步中，似無永久殘廢之情。

另由被告於97年5 月27日所攝原告日常生活照片觀之，原告雙手均有握力，於旁人稍作扶助即可站立，顯見上開診斷書所載應符合真實，原告病症不符系爭保險契約第9條附表第7項所約定之第一級殘廢程度。

（三）另依國立成功大學醫學院附設醫院99年9 月15日成附醫復字第0990017846號函所附鑑定結果記載：「個案為腦中風併右側肢體偏癱，沒有放置鼻胃管亦無吞嚥問題…。

右側上下肢肌力皆為3 分，身心障礙鑑定等級為肢體障礙中度。

個案左手及左腳為肌力正常。

…若根據兩造保險契約約定之永久殘廢，只有四肢癱瘓，昏迷者、植物人或單邊肢體重度殘障（上下肢皆無活動角度且肌力為1 分），才能符合。

此個案並不符合保險契約約定之永久殘廢」，由是可知，原告之身體狀況實與系爭保險契約約定之第一級殘廢程度不符。

（四）執此，原告既主張其於96年11月1 日以前即已達系爭保險契約約定之第一級殘廢程度，自應依民事訴訟法第277條規定及最高法院17年上字第917 號判例所定舉證責任分配原則舉證以實其說，惟由上開說明可知，原告並未盡其舉證責任，實難認被告應依約給付是項保險金，又因原告迄今仍未符合系爭保險契約約定之永久殘廢程度，故更無須論及原告係於交費期滿前或期滿後達成所約定之永久殘廢程度，或是被告依約應給付新臺幣60萬元或30萬元之殘廢保險金。

（五）綜上所述，原告並未符合系爭保險契約約定之殘廢保險金給付要件，被告實無給付是項保險金之義務。

並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；

㈡訴訟費用由原告負擔；

㈢受不利判決，願供擔保請准免予假執行。

三、本件依民事訴訟法第268條之1第2項規定，經整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：

（一）不爭執事項： 1、原告於76年11月2 日向被告投保新光新百齡終身壽險，保單號碼為新百字第R0000000號，保險金額為30萬元，繳費期間為20年；

該保險契約第9條第1項規定：「被保險人在本契約有效期間內，致成附表所列永久殘廢之一者，經公立醫院或本公司指定醫院診斷確定後，本公司比照第8條規定之『身故保險金』給付『殘廢保險金』」。

2、原告於97年5月21日送件主張原告於96年1月25日因橋腦出血導致第一級殘廢，請求被告給付保險理賠金。

3、兩造同意本件依行政院金融監督管理委員會從新從優之解釋，合意適用系爭保險契約新修正條款第9條附表第7項之殘廢程度定義。

（二）簡化後爭點： 1、本件原告是否已經達到系爭保險契約（新修正條款）第9條附表第7項之第一級殘廢程度。

2、若是，則原告發生上開第一級殘廢之時間是在96年11月1日契約繳費期滿前或期滿後發生？

四、本院得心證之理由：原告於76年11月2 日以自身為被保險人，向被告投保系爭保險契約，依系爭保險契約第8條及第9條第1項約定，倘原告於繳費期間中（即自76年11月2日起至96年11月1日止）達到系爭保險契約第9條附表第7項所示殘廢程度者，得請求保險金額2倍之理賠金60萬元；

如係於繳費期滿後（即96年11月2日以後）致成該殘廢程度者，得請求保險金額1 倍之理賠金30萬元，此業據原告提出新光新百齡終身壽險保險單、殘廢程度與保險金給付表及新光新百齡終身壽險保障內容表等影本各1 份為憑（本院卷第8、9、10、47頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。

惟原告另主張其已達系爭保險契約第9條附表第7項所示第一級殘廢程度，原告應依系爭保險契約給付被告60萬元保險理賠金乙節，則為被告所否認，並以前詞置辯，從而，本件應續予審究者即為：原告是否已經達到系爭保險契約第9條附表第7項所示第一級殘廢程度？茲析述如下：

（一）按依兩造所簽訂系爭保險契約第9條附表第7項約定，其內容為：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者（註4 ）」，另依系爭保險契約附表註4 內容為：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」，由上開規定可知，被保險人必須因中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能發生「極度」障害，導致終身不能從事「任何」工作，為維持生命必要之日常生活活動，「全」須他人扶助，始符合該附表第7項所示第一級殘廢程度，反之，倘若僅係其他「輕度」或「中度」身體機能障害，雖對日常生活活動有影響，但未達「全」須他人扶助者，即不屬於該附表第7項所示第一級殘廢程度甚明。

況由同屬第一級殘廢程度之系爭附表第1項至第6項規定觀之，其殘廢程度須達「雙目失明」、「兩手腕關節缺失…」、「一手腕關節及一足踝關節缺失」、「一目失明及一手腕關節缺失…」、「永久喪失言語…」、「四肢機能永久完全喪失」等程度，均屬於器官、四肢或關節之機能重度損害或完全喪失，始符合第一級殘廢程度，則系爭附表第7項既同屬第一級殘廢程度，自亦應為相同之解釋，始足當之。

換言之，被保險人必須達到中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能發生極度障害，嚴重影響被保險人維持生命必要之日常生活活動，或完全喪失該能力，方符合系爭保險契約所定之第一級殘廢程度。

（二）依據原告所提出之診斷證明書2 紙，長庚紀念醫院嘉義分院醫師固曾出具下列診斷：「（原告）橋腦出血導致右側肢體無力，病患因上述原因自始日常生活需他人照護」、「病患（原告）一、進食：需別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具；

二、移位：（包括由床上平躺或坐起，並可由床移位至輪椅）可自行坐起，但須別人協助才能移位至椅子；

三、個人衛生：須別人協助才能完成盥洗項目（包括刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子）；

四、如廁（包括穿脫衣物、擦拭、沖水）無法自行完成如廁過程；

五、洗澡須別人協助才能脫衣褲鞋襪；

須別人完全幫忙；

六、平地走動：須別人幫忙。

七、上下樓梯：無法上下樓梯；

八、穿脫衣物鞋襪：須別人幫忙；

九、大便控制：偶而會失禁（每週不超過一次），使用塞劑時需要別人幫忙；

十、小便控制：偶而會失禁（每週不超過一次），使用尿布尿套時需要別人幫忙」等內容，惟由上開診斷內容觀之，原告進食固須他人切好食物、須他人協助移位至椅子及平地走動須他人幫忙等情，惟原告尚可自行進食、可由床上平躺或坐起，甚至可自行由床上移位至輪椅，故對照系爭保險契約第9條附表註4：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」等內容，原告為維持生命必要之日常生活活動雖部分須由他人扶助，但尚非「皆不能自己為之」，尚難認已符合系爭保險契約第9條附表第7項所示第一級殘廢程度；

況另對照原告於長庚紀念醫院嘉義分院住院期間，由護理人員所填寫之護理紀單，96年6 月13日護理紀錄：「柯氏量表：能步行及大部分自我照顧；

進食：自己在合理時間內（約10秒鐘吃一口），可用筷子取食眼前的食物，若需進食輔具時，應會自行穿脫；

移位：需要稍微協助…」、96年9月5日護理紀錄：「柯氏量表：…移位：可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板；

修飾：可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮；

上廁所：可自行進出廁所，不會弄髒衣物…」、96年9 月16日入院護理評估：「【在家活動方式】可自行行走：可，需扶助物協助：需，長期臥床：無」、同日護理紀錄：「柯氏量表：維持有限自我照顧超過50% 以上清醒活動」等情，亦有各該護理紀錄單及入院護理評估可憑（本院病歷卷宗第一、二卷），足認原告於96年6月至同年9月間，無論進食、移位或如廁等日常生活活動，均大致上可自行完成，且可維持有限自我照顧超過50% 以上清醒活動，顯非屬維持生命必要之日常生活活動「皆不能自己為之」，全須由他人扶助，從而原告主張於96年1 月25日因橋腦出血現象，導致為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助，符合第一級殘廢程度云云，尚乏實據，要難採信。

（三）況本件經兩造合意送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果，該醫院認：「個案為腦中風併右側肢體偏癱，沒有放置鼻胃管亦無吞嚥問題」、「右側上下肢肌力皆為3 分，身心障礙鑑定等級為肢體障礙中度，個案左手及左腳為肌力正常」、「若根據兩造保險契約約定之永久殘廢，只有四肢癱瘓，昏迷者、植物人或單邊肢體重度殘障（上下肢皆無活動角度且肌力為1 分），才能符合，個案並不符合保險契約約定之永久殘廢」等情，亦有該院99年9 月15日成附醫復字第0990017846號函覆鑑定結果在卷可參（本院卷第258、259頁），顯見原告目前身體狀況為右側上下肢肌力皆為3 分，左手及左腳肌力正常，且不裝置鼻胃管亦無吞嚥困難，足認其為維持生命必要之日常活動尚非「皆不能自己為之」，而「全」須由他人扶助，尚不符合系爭保險契約第9條附表第7項所示第一級殘廢程度，原告自不得依系爭保險契約向被告請求保險理賠金至明，從而本件原告所請顯無理由，應予駁回。

（四）此外，原告目前身體狀況既不符合系爭保險契約第9條附表第7項所示第一級殘廢程度，而不得向被告請求保險理賠金，已如前述，則關於原告發生殘廢之時間是在96年11月1 日契約繳費期滿前或期滿後之爭點，已無繼續探究論述之必要，併此敘明。

五、綜上所述，原告主張其身體狀況符合系爭保險契約第9條附表第7項所示第一級殘廢程度，從而依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告60萬元，及自97年5 月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回；

另原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 11 月 5 日
民一庭法 官 周俞宏
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 11 月 5 日
書記官 劉怡欣