臺灣嘉義地方法院民事-CYDV,100,簡上,77,20120215,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 100年度簡上字第77號
上 訴 人 旺旺友聯產物保險股份有限公司
法定代理人 洪吉雄
訴訟代理人 柯慶華
被上訴人 楊金生
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100 年7 月25日本院嘉義簡易庭99年度嘉簡字第852 號第一審判決提起上訴，於民國101 年2 月1 日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原判決廢棄。

被上訴人在第一審簡易之訴及假執行之聲請均駁回。

第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

事實及理由甲、上訴人之陳述，除與原判決記載相同者外，補稱：㈠本件殘廢程度與保險金給付表（下稱附表）係依據行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）之示範條款而訂立，僅訂有9 類75項次之等級，故並非任何手術無法復原之病症均可符合殘廢等級。

而保險條款所列殘廢等級係依風險發生之機率與保險費率對價關係進行精算評估所得結果而訂立，有其特定之適用範圍。

被上訴人切除小腸，亦必須符合殘廢等級所定義之內容始可請領殘廢給付。

㈡附表第6-2-1 項次「大部分切除主要臟器」，其中所稱大部分，依一般人之智識經驗之通常理解，自應解為超過二分之一以上，適用於切除小腸者，係指切除之長度超過二分之一以上。

另依據教育部國語推行委員會編撰重編國語辭典修正本，所謂大部分亦即大多數，而大多數即指超過半數以上之多數，至為明確。

被上訴人之小腸切除長度未達二分之一，為被上訴人所不爭執。

原審竟以被上訴人小腸之吸收功能受影響，即認符合前開第6-2-1項次之殘廢等級，即非妥適。

㈢附表第6項目係有關胸腹部臟器，又分為6-1 目及6-2 目，其中6-1 目係有關臟器機能障害，而被上訴人請求給付保險金，係主張其小腸切除符合第6-2-1 項次「大部分切除主要臟器」之殘廢程度，並非主張其小腸功能遺留障害而符合第6-2 項目之任何一項次，是本件應審究者，僅在被上訴人切除小腸之長度是否達到大部分，至被上訴人小腸功能是否遺留障害，均與本件無涉。

原審以上訴人小腸吸收功能受影響，即認被上訴人腹瀉之病症符合「大部分切除臟器」之定義，顯係誤解。

㈡依長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）住院護理紀錄記載，被上訴人於民國98年12月住院手術切除部分小腸出院後，分別於99年2 月25日至99年3 月9 日住院對左脛骨進行抗生素治療，99年3 月30日至99年5 月31日住院對左脛骨施行清創及拔除鋼釘手術，99年6 月28日至99年7 月4日住院對左下肢進行復健治療，100 年7 月3 日至100 年7月8 日住院進行拔除左側脛骨骨釘及關節授動手術，該護理紀錄係護理人員定期巡房紀錄被上訴人之生命跡象及排便情形，分述如下：⑴於100 年7 月3 日至100 年7 月8 日住院期間，除首日即7 月3 日無記載外，其餘7 月4 日至8 日均紀錄被上訴人大便型態正常、大便顏色黃色。

⑵99年6 月28日至99年7 月4 日住院期間，僅6 月28日有記錄，且紀錄內容亦為大便型態正常、大便顏色黃色。

⑶99年3 月30日至99年5 月31日住院期間，除5 月28日記錄大便型態為腹瀉外，其餘各日每次紀錄均為大便型態正常、大便顏色黃色。

⑷99年2 月25日至99年3 月9 日住院期間，除3 月6 日及9 日兩天紀錄為大便次數2 至3 次，大便型態腹瀉外，其餘期間每次紀錄均為大便型態正常、大便顏色黃色。

由上開護理紀錄可知，長達近百天之住院期間僅3 天紀錄被上訴人有腹瀉情形，並無如被上訴人所述服用止瀉劑後每日仍腹瀉2 至3 次之情事，被上訴人之主張顯有不實。

㈢被上訴人所切除小腸部位為十二指腸以下160 公分，及完整迴腸，依臨床醫學判斷，小腸功能並未減損，當小腸被切除3 分之2 以上時，會發生嚴重代謝問題及營養不良的現象，但營養吸收因腸切除之部位及長度有所不同，通常剩餘小腸在100 公分以上或只切除空腸而未切除迴腸者，可適應的不錯，因為迴腸幾乎可以完全取代空腸的消化吸收功能，但空腸卻無法取代迴腸吸收功能，此有臨床醫學文獻兩則供參。

本件被上訴人雖切除小腸90公分，仍保有空腸160 公分及完整之迴腸，且小腸長度遠在100 公分以上，參照前開臨床醫學文獻記載，其小腸功能應不受影響，此亦係財團法人保險事業發展中心調處委員認定保險人不需給付保險金之理由。

且由被上訴人前開四次入院出院之各項檢查結果紀錄，可知被上訴人並無腹部不適、營養不良、體重減輕或BMI 值過低（正常值18至24）之紀錄，故縱就條款所稱「大部分切除」之定義不解為係2 分之1 以上，而依財團法人保險事業發展中心調處意見以功能有無減損論之，則由被上訴人各項檢查結果皆可認定被上訴人小腸功能並無減損，即被上訴人並未達殘廢認定標準。

㈣嘉義長庚醫院一般外科陳君漢醫師（下稱陳醫師）雖於99年6 月17日開立診斷證明書表示被上訴人「現仍會經常性腹瀉，現在僅能從事輕便工作」，惟上訴人曾就診斷書上所稱「現在僅能從事輕便工作」函詢陳醫師說明，陳醫師表示：「醫療有其不確定性，未來無法預知，現在僅能從事輕便工作，與骨髓炎較為相關」等語，意即其係基於被上訴人左脛骨骨折所致之骨隨炎，判斷被上訴人於開立診斷書時僅能從事輕便工作，故縱被上訴人確有每日腹瀉2 至3 次之情事，則診斷書所謂現在僅能從事輕便工作亦與被上訴人所稱之腹瀉不相關，被上訴人持該診斷書或相同內容之其他診斷書藉以主張符合殘廢等級，實無理由。

㈤當事人為有利於己之主張者，應負舉證責任，民事訴訟法第277條定有明文，而民事訴訟如由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。

本件被上訴人並不否認其小腸長度切除未達2 分之1 ，僅主張切除後有腹瀉後遺症，然就該後遺症為何符合附表第6-2-1 項次「大部分切除主要臟器者」之殘廢標準，並未舉證以實說，僅陳稱國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）有理賠，上訴人亦應理賠，上訴人只得聲請原審函詢中華民國人壽保險商業同業公會查明究係國泰人壽理賠處理方式屬於通融特例，抑或上訴人拒絕理賠悖於理賠實務，然原審以函詢無必要並判准被上訴人之請求，實嫌率斷等語，並聲明：原判決廢棄；

前開廢棄部分，被上訴人第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

乙、被上訴人之陳述，除與原判決記載相同者外，另補稱：㈠附表第6-2-1 項次所稱「大部分切除主要臟器者」者，其「大部分」之用語乃相對於微小部分或細微部分，目的在排除僅細微之病理組織切除者，並無逾50% 或過半數之意涵，此可參照附表註10規定：第10-1目「手指永久喪失機能係指⑴在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。

⑵在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。

⑶拇指或其他各指之末節切斷達2 分之1 以上者。」

該等關於一定比例之要求時之文字用語。

倘若就切除部分有一定比例之條件限制者，理應於契約文字上做明確之約定，若無關於一定比例之記載者，絕不能事後才要求須達50% 或一定比例以上。

㈡保險事業發展中心申訴調處委員會調處結果報告書，強調關於「大部分」之比例為何並無明定，無需以逾50% 為認定標準。

「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

、「企業經營者在定型化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。

定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」

保險法第54條第2項及消費者保護法第11條分別定有明文。

系爭保險契約於該項目之殘廢保險金給付要件中既然事先未具體約定小腸切除長度，則應依消費者保護理念從優從寬解釋定型化契約條款，並於有疑義時作有利消費者之解釋。

㈢人類小腸分三段，即十二指腸、空腸及迴腸，各段各有不同之功能，其中十二指腸之長度約30公分，其餘為空腸及迴腸各約佔其餘小腸長度的2 分之1 ，則依被上訴人診斷證明書之記載，切除100 公分扣除十二指腸約餘160 公分，即可知空腸及迴腸之長度合約260 公分，以各2分之1 計算，則空腸及迴腸各約130 公分長，被上訴人空腸130 公分因傷切除100 公分，就切除部分顯然佔空腸之大部分，不言可喻等語資為抗辯，並聲明：上訴駁回。

丙、得心證之理由

一、被上訴人起訴主張其於98年3 月4 日由配偶陳玉珠以自己及被上訴人為被保險人，向上訴人投保傷害險（個人暨家庭型），保單號碼：1200-8ZFPATM00287 ，保險契約中關於身故、殘廢保險金之給付項目，保險金額約定為新臺幣（下同）200 萬元，保險有效期間為1 年。

被上訴人於98年12月19日發生交通事故，導致「小腸破裂及腸系膜傷害、左側近端脛骨粉碎性骨折術後併傷口感染、顱內出血。」

，並因上述病因，於98年12月20日接受開腹手術切除小腸100 公分，剩下小腸扣除十二指腸約160 公分，現仍會經常性腹瀉，現在僅能從事輕便工作，此有嘉義長庚醫院之診斷證明書為證。

按保險契約第6條第1項約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

，又按附表「臟器切除」項目第6-2-1 項次殘廢程度「大部分切除主要臟器者」，其殘廢等級9 ，給付比例20﹪，及附表之註第6-2 項規定「大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副臟、輸尿管、膀胱及尿道等。」

被上訴人依系爭保險契約檢附診斷證明等文件向國泰人壽申請殘廢保險金，國泰人壽已於99年7 月29日、8 月2 日將殘廢保險金全額給付與被上訴人。

惟上訴人卻僅賠償住院醫療保險8 萬多元，拒不理賠殘廢給付40萬元，爰起訴請求等語。

上訴人則以小腸之長度約300公分至700 公分，被上訴人僅切除100 公分，切除之長度僅為正常長度之五分之一至七分之一，未達「大部分」。

再者，小腸分為十二指腸（長度約30公分）、空腸（長度約250公分）及迴腸（長度約200 至400 公分），被上訴人切除部位是空腸部分90公分，其餘均仍完整。

被上訴人術後雖有腹瀉情形，尚未因此導致嚴重營養不良，即並未因小腸部分切除導致小腸功能明顯減損，被上訴人之症狀不符合附表第6-2-1 項次「大部分切除主要臟器者」之殘廢等級，上訴人無給付殘廢保險金之義務等語作為抗辯。

二、按系爭保險契約第6條第1項約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

被上訴人主張其配偶於98年3 月4 日以自己及被上訴人為被保險人向上訴人投保系爭保險，被上訴人於系爭保險契約有效期間之98年12月19日發生車禍，致受有小腸破裂及腸系膜傷害、左側近端脛骨粉碎性骨折術後併傷口感染及顱內出血等傷害，並切除小腸100 公分等情，為上訴人所不爭執，應為真實。

被上訴人主張其切除小腸並遺有腹瀉之機能，致成附表第6-2-1 項次「大部分切除主要臟器」之殘廢，而請求按保險金額之20﹪請求給付40萬元，上訴人則以前詞為抗辯。

被上訴人主張其因前開意外事故致成附表第6-2-1 項次之殘廢之事實，係其主張保險金給付請求權發生之要件事實，依民事訴訟法第277條前段規定，被上訴人應就該有利於己之事實，負舉證之責任。

經查：㈠附表第6-2-1 項次雖約定「大部分切除主要臟器者」，其殘廢等級為9 ，保險金給付比例為20﹪，但並未具體規定何謂「大部分」，附表附註第6-2 項亦僅就何謂「主要臟器」為規定。

前經原審函詢金管會關於『大部分切除主要臟器者。

』若適用於人體小腸者，應如何解釋」之問題，金管會亦函覆略以：「本會基於行政指導之立場，為求各式保險單條款之文字用語趨於標準化，以作為保險業設計各類保險商品之參考，爰督促中華民國人壽保險商業同業公會研訂各式示範條款，目的在力求保險契約之公平合理，以保障消費者之權益並減少消費爭議，前述示範條款僅具示範作用，其性質並非監理法令，保險契約雙方權利義務仍依所訂契約內容而定，…依據95年10月1 日起實施之『殘廢程度與保險金給付表』註6-2 可知，…主要臟器包括小腸，惟究竟如何適用小腸，因涉及個案事實認定與醫學專業，建議仍請徵詢專業醫師意見」等語（見原審卷第208 頁）。

按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。

兩造既然對「大部分切除主要臟器者。

」之「大部分」所指為何，既因附表就「大部分」就合所指未為明確規定，致生爭議，自應為有利於被保險人之解釋。

㈡次按從文義及一般經驗法則對於「大部分」之認知，應係比例上超過50﹪而言，被上訴人雖主張「大部分」係相對於細微（微小）病理組織切除者，並援引證券交易法定義公開發行公司之持股達10﹪即為大股東云云，然證券交易法第22條之2第1項規定持有公司股份超過股份總額10﹪以上之股東，其持股轉讓應依該項各款及第2項所定之方式為之，同法第25條規定前開持股股東應為持有股票之申報等，均係為健全證券市場發展，維持市場秩序而訂立（見前開各條文立法理由），與本件約定「大部分切除主要臟器」係有關於保險金給付之要件者，其性質顯有不同，自不得比附援引，被上訴人之主張並非可採。

惟在保險殘廢給付之實際認定上，宜回歸殘廢保險金之設計目的加以探究，不應執著於切除比例是否超過50﹪作為唯一之認定標準。

所謂殘廢保險金係對於被保險人因傷害事故之發生，導致其肢體、感官或器官之功能及外貌有所減損、缺陷或缺失，為對被保險人因前開情勢發生所衍生之醫療、生活或工作能力之減損或喪失加以彌補所設計，是就殘廢程度之認定，除已明確符合缺失、永久喪失機能及遺存運動障害等條件者外，若有殘廢情事未盡明確或是否符合殘廢項目有所爭議者，宜檢視被保險人是否有造成功能之喪失或明顯減損綜合加以判斷。

上訴人辯稱是否符合附表第6-2-1 項次之殘廢程度應以主要臟器切除之比例是否達到50﹪為判斷標準等語，固亦非可採。

惟查：1.正常小腸之總長度約365 至700 公分，十二指腸約20至30公分，空腸約200 至300 公分，迴腸約300 至400 公分。

被上訴人遭切除之小腸為部分空腸及部分迴腸（近端為主），其長度約100 公分（病理報告測量為90公分）等情，有國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定報告可按（見原審卷第184 頁），而於切除後，被上訴人剩餘小腸，扣除十二指腸外，尚有160 公分等情，亦有嘉義長庚醫院開立之診斷證明書可稽（見原審卷第9 頁）。

是被上訴人因前開意外事故所切除之小腸長度並未超過其原有長度之50﹪，應可認定。

2.被上訴人雖主張其因切除小腸，致有經常性腹瀉，而僅能從事輕便工作等情，固據提出嘉義長庚醫院開立之前開診斷證明書為證。

然查：⑴嘉義長庚醫院於100年12月8日函覆本院略以：100年10月7日診斷證明書所載現在僅能從事輕便工作，係依據診斷證明書開立當時之病況，腹瀉是依據病人之主訴，經常性腹瀉可能為小腸切除引起，也有可能是大腸急躁症所引起。

大腸急躁症為功能性腸胃道症候群，其成因十分複雜，小腸切除也有可能引起大腸急躁症，其他如慢性腸胃炎、心理壓力等也有可能引起類似症狀，大腸急躁症診斷依據病人之症狀，就診斷標準來說，被上訴人仍有符合大腸急躁症之症狀等語（見本院卷第149 頁），準此，縱認被上訴人於切除小腸前並無經常性腹瀉之情事，於切除後始發生經常性腹瀉之症狀，且切除小腸可能引起前開症狀，但該症狀有可能係因大腸急躁症引起，且大腸急躁症之成因十分複雜，包括心理壓力等情況，非僅切除小腸一種，是被上訴人之經常性腹瀉亦可能是因發生前開意外事故致顱內出血、脛骨粉碎性骨折等傷害所生生理壓力、心理壓力導致大腸急躁症所致，尚不能認定被上訴人經常性腹瀉是因為切除小腸所致。

⑵原審函請成大醫院鑑定結果略以：小腸最主要功能是吸收營養物質及水分，空腸切除會影響銅、鋅及葉酸的吸收，末端迴腸切除會影響膽鹽及維生素B12 的吸收。

當小腸之消化吸收能力無法滿足身體所需時就會產生營養不良的情形，一般來說當小腸被切除70﹪～75﹪時就會產生短腸症候群，病人常會有體重減輕、肌肉萎縮、腹瀉及營養吸收不良的症狀。

當空腸被切除時，迴腸可替代空腸的吸收功能，但是卻沒有辦法取代空腸的抑制性腸賀爾蒙功能。

而遠端迴腸切除要比近端迴腸切除影響來的大，因為遠端迴腸切除之患者無法吸收與內在因子結合之維生素B12 ，通常剩餘的小腸在100 分以上或只切除空腸而未切除迴腸者，可以適應的不錯等情（見原審卷第184 頁）。

而查依病理報告測量被上訴人遭切除之小腸長度為90公分，剩下之小腸不包括十二指腸在內，尚有160公分，十二指腸約20至30公分，若以20公分計算，被上訴人剩餘小腸長度為180公分，合計切除部分，被上訴人原有小腸長度為270公分，則其切除部分約為原有長度之33﹪，尚不及會產生短腸症候群之70﹪；

且被上訴人遭切除者係部分空腸及部分迴腸，並未切除全部空腸或迴腸，迴腸之切除亦以近端為主，則空腸的抑制性腸賀爾蒙功能及遠端迴腸之吸收與內在因子結合之維生素B12 功能，應未喪失；

又被上訴人剩餘的小腸長度約160 公分（不含十二指腸），依成大醫院之鑑定意見可以適應的不錯。

則被上訴人主張其經常性腹瀉係因小腸部分切除所致等情，益難遽信。

⑶又前開診斷證明書雖記載被上訴人「現在僅能從事輕便工作」等語，惟前開記載是根據開立證明書時之狀況而為，業經嘉義長庚醫院函覆在卷（見本院卷第149 頁），且陳醫師於99年9 月間答覆上訴人略以：該狀況與骨髓炎較為相關等情，有上訴人提出之住院診療摘要附卷可按（見本院卷第129頁）。

況被上訴人切除小腸前後之工作均係電腦刺繡，除因腳斷掉，比較不好出門，致與客戶互動有影響外，對於原工作無影響等情，為被上訴人所自承（見本院卷第165 頁）。

是被上訴人主張其因小腸切除導致僅能從事輕便工作乙節，亦不能遽採。

⑷綜上事證，尚不足以證明被上訴人確實是因小腸之切除致經常性腹瀉而僅能從事輕便工作，被上訴人又未提出其他證據以實其說，其主張即不能採信。

㈢綜上，被上訴人遭切除之小腸長度未達50﹪以上，又縱認確有經常性腹瀉之情形，然被上訴人並不能證明該經常性腹瀉確實係因小腸之切除所致，且依成大醫院之鑑定意見研判，被上訴人空腸的抑制性腸賀爾蒙功能及遠端迴腸之吸收與內在因子結合之維生素B12 功能，應未喪失，其剩餘的小腸長度約有160 公分，應可適應的不錯等情，已如前述，是則，不能認定被上訴人因小腸切除致小場之功能喪失或有明顯缺損，被上訴人主張其小腸切除已符合「大部分切除主要臟器」之要件，即非可採。

三、被上訴人既不能證明其因前開意外事故致成附表第6-2-1 項次之殘廢之事實，則其依保險金給付請求權請求上訴人給付按保險金額（即200 萬元）之20﹪計算之保險金即40萬元及其遲延利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

原審判命上訴人給付並為假執行之宣告，自有未洽。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院予以廢棄改判，如主文第2項所示。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，核與判決結果無影響，爰不一一論述，併此敘明。

丁、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 101 年 2 月 15 日
民事第一庭 審判長法 官 林芮伶
法 官 李文輝
法 官 林望民
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 2 月 15 日
書記官 吳明蓉