設定要替換的判決書內文
臺灣嘉義地方法院民事判決 100年度嘉小字第250號
原 告 李采芯
被 告 三商美邦人壽股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 陳安忍
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年6月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍萬陸仟元，及自民國100年4月15日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行；
但被告如以新臺幣伍萬陸仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊投保被告「20年祥安終身壽險」，附加「好健康終身醫療健康保險附約」（下稱健康醫療保約）及「新住院醫療保險附約」（下稱住院醫療保約，與健康醫療保約合稱系爭保險契約）。
於被告承保期間內，原告因後十字韌帶損傷、食道潰瘍、胃潰瘍及壓力性頭痛至財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）接受治療，於民國99年5月18日至同年6月2日，住院16天（下稱系爭住院期間）。
依系爭保險契約，原告每住院1日，被告即應按日給付新臺幣（下同）3,500元之保險金，然被告僅願在伊簽立同意書後理賠其中7日。
爰起訴請求被告如數給付，並聲明：被告應給付原告5萬6,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
二、被告則以：依「健康醫療保約」第2條第8項、「住院醫療保約」第2條第5項約定：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
然本件原告系爭住院期間經主治醫師多次建議手術治療，如原告接受專業建議，住院日數應不致長達16 日，顯係原告以不正當行為之主觀意思、非單純疾病原因，促使其本件住院日數請求保險金之條件成就，依民法第101條第2項規定，應視為條件不成就，故原告本件保險金之請求理由，應不可採。
又觀其住院病歷，並無積極治療行為，應無住院必要性，原告顯有可歸責。
並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：本件原告主張兩造成立系爭保險契約，約定：原告如經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，被告應於住院期間每日給付原告3,500元。
於系爭保險契約有效期間內，原告於系爭住院期間內，在聖馬爾定醫院接受住院診療等情，為被告所不爭執，並有系爭保險契約、診斷證明書在卷可佐，此部分事實，堪信為真。
至原告主張被告應給付如主文所示之金額，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭執之處厥為：1.系爭住院期間是否有必要性？2.原告未依醫生建議進行手術，是否構成民法第101條第2項規定，而應視條件不成就？茲分述如下：1.系爭住院期間具必要性： ⑴按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘 泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解 釋為原則」、「本附約的解釋，應探究契約當事人的真意 ，不得拘泥於所用的文字；
如有疑義，以作有利於被保險 人的解釋為準」，保險法第54條第2項、系爭保險契約第1條第3款定有明文。
是就「經醫師診斷必須入住醫院」之認 定標準，如產生疑義，依前開規定、約定，則應為有利於 原告之解釋，先予敘明。
⑵查系爭保險契約僅約定「經醫師診斷」、「正式辦理住院 手續」及「確實在院接受診療」等必要程序，並未就診斷 醫師之積極、消極要件加以限制。
以前開保險契約解釋原 則，住院必要性即應以實際診治醫師判斷為據，就此聖馬 爾定醫院函覆略以：原告系爭住院係由主治醫師診療評估 ，住院期間費用為健保給付等語，有該院100年5月2日100 惠醫字第506號函在卷可查，是據診治原告之主治醫師判斷 ，系爭住院期間已具必要性。
⑶至被告雖辯以觀其住院病歷，並無積極治療行為，應無住 院必要性云云，然住院之必要性應由實際診治之主治醫師 認定為據，已如前述，住院之必要性應視原告病情而定， 而非以住院期間是否積極治療為斷，是被告此部分所辯即 難採信。
⑷被告雖聲請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院 ）鑑定：一般臨床上，後十字韌帶損傷、食道潰瘍、胃潰 瘍及壓力性頭痛等症狀合理治療天數為何？原告於系爭住 院期間，有何積極治療行為？和長達16天之住院期間有何 關聯等情，然原告既經聖馬爾定醫院醫師認定具住院必要 性，另行鑑定即無必要。
2.原告未依循醫生建議，非以不正當行為促其條件成就： ⑴按「因條件成就而受利益之當事人，如以不正當行為促其 條件之成就者，視為條件不成就。」
，民法第101條第2項 固有明文，然按「所謂促其條件之成就，必須有促其條件 成就之故意行為，始足當之」，最高法院67年台上字第770 號判例可資參照。
⑵被告雖辯以主治醫師多次建議手術治療，如原告接受專業 建議，住院日數應不致長達16日云云，然醫療行為皆具風 險，其中又以手術治療為高，是醫生提出手術建議之後， 尚須為病患分析手術分險、程序、癒後狀況等情，經病患 深思、同意後始得為之，並非病患未立即同意手術治療， 即屬故意促條件成就之不正當行為，是被告此部分所辯， 即難憑採。
⑶被告雖就骨科醫師是否曾建議原告接受手術治療，而原告 未採納一節，聲請臺大醫院鑑定，然此既為原告所未否認 ，即無鑑定之必要，附此敘明。
四、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。
其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；
遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；
應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。
是原告併請求被告就上開金額負擔自起訴狀繕本送達翌日即100年4月15日起至清償日止，按法定利率即週年利率百分之五計算之利息，併屬有據，亦應准許。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。
六、本件係小額民事訴訟事件，依民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之20規定，應確定訴訟費用額及就原告勝訴部分職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權酌定相當之擔保金額宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 100 年 6 月 28 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 蕭奕弘
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 100 年 6 月 28 日
書記官 李文政
還沒人留言.. 成為第一個留言者