嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,100,嘉小,301,20120120,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 100年度嘉小字第301號
原 告 林啟亮
法定代理人 朱立明
訴訟代理人 蕭慧萍
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年1月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣肆萬伍仟元，及自民國一百年四月七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔十分之四，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

但被告如以新臺幣肆萬伍仟元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、原告主張：兩造於民國95年6月1日簽訂保險單（下稱系爭保險單），成立保險契約。

於被告承保期間內，原告因「返流性食道炎、胃潰瘍、腸功能障礙、高血脂症、糖尿病及高血壓」等病至陽明醫院接受治療，於98年4月1日至同年月14日共住院14天（下稱第1次住院期間），另因「返流性食道炎、胃潰瘍、腸功能障礙、糖尿病」等病至陽明醫院接受治療，於98年12月18日至同年月20日共住院3天（下稱第2次住院期間，與第1次住院期間合稱系爭住院期間）。

依系爭保險單約定，原告每住院1日，被告即應按日給付新臺幣（下同）4,500元之保險金，系爭住院期間共17日，被告應給付原告7萬6,500元，然被告竟置之不理，爰起訴請求被告如數給付，並聲明：被告應給付原告7萬6,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

二、被告則以： (一)依兩造簽訂之健康人壽團體住院補償保險（下稱系爭保險 契約）第9條第1項約定給付要件為：被保險人因傷害或疾 病經合格醫師之診斷「必須進住醫院治療者」，然本件並 無住院必要性。

又同契約第7條約定「疾病係指被保險人於 本保險單生效日或復效日持續有效20日以後所開始發生之 疾病」，如於系爭保險單生效日之前已發生或治療之各種 疾病，非被告承保之範圍，被告得依系爭保險契約第19條 第11款拒絕理賠。

(二)原告於投保系爭保險契約前之93年間曾因「急性胰臟炎、 酒精性肝病、高血糖」等病住院；

94年間因「急性胰臟炎 、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎」等病住 院；

95年間因「急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病」等病 住院，皆為投保前即已發生之疾病，並非系爭保險契約承 保範圍。

另依行政院衛生署嘉義醫院94年間出院病歷摘要 記載，原告斯時已有消化性潰瘍病史。

(三)本件原告第1次住院期間因「逆流性食道炎、胃潰瘍、腸胃 功能障礙、高血脂、糖尿病、高血壓」等病住院長達14日 ，然其中「高血脂、糖尿病、高血壓」屬慢性疾病，以門 診治療方式即可，並無住院必要性。

又第2次住院期間因「 胃潰瘍、逆流性食道炎、胃腸功能障礙及糖尿病」等病住 院，然原告住院隔日即不假外出而經醫院辦理自動出院， 第3天不應計入住院治療之日數內。

(四)陽明醫院與原告間具有醫病關係存在，又准原告住院治療 ，本院向陽明醫院函詢住院必要性及合理住院日數，自不 客觀。

陽明醫院於原告第1次住院期間，所為均係一般性檢 查，無特殊性，原告僅係服藥而已，並未為非住院無法施 行之治療。

又陽明醫院於第2次住院期間，竟任原告任意外 出，顯見陽明醫院收治病患，失之草率而不夠嚴謹。

本件 應請囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院或國立成功大學醫 學院附設醫院（以下分稱台大、成大醫院）進行鑑定。

(五)並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：本院原告主張兩造於95年6月1日成立系爭保險契約，約定原告於經醫師診斷必須進住醫院治療時，依住院日數，被告每日應給付原告4,500元。

原告自98年4月1日至同年月14日因「返流性食道炎、胃潰瘍、腸功能障礙、高血脂症、糖尿病及高血壓」等病住院；

自98年12月18日至同年月19日，因「返流性食道炎、胃潰瘍、腸功能障礙、糖尿病」等病住院治療等情，為被告所不爭執，有系爭保險契約1紙、陽明醫院診斷證明書2紙在卷可佐，堪信為真。

至原告主張被告應給付7萬6,500元一節，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭執之處厥為：(一)原告罹患之疾病是否為系爭保險契約承保範圍？(二)原告有無住院之必要？(三)本件合理住院日數為何？茲分述如下： (一)原告罹患之疾病是否為系爭保險契約承保範圍？ 1.依系爭保險契約第7條、第19條第11款分別約定：「疾病指 被保險人於本保險單生效日或復效日持續有效20日以後所 開始發生之疾病，因而引致本保險單承保範圍內之損失者 。」

、「契約並不承保亦不理賠因本契約生效日之前已發 生或治療中之各項疾病所引起之結果」，是本件原告住院 之疾病，須為系爭保險單生效後20日所生之疾病，始足當 之。

如疾病存於系爭保險單生效日前，且持續至承保期間 ，即非系爭保險契約承保範圍。

然如被保險人雖曾於系爭 保險單生效日前罹患特定疾病，惟經治療痊癒後，於系爭 保險單生效日後20日後再度罹患，即屬新發生之疾病，仍 為系爭保險契約承保範圍，先予敘明。

2.本件原告前後二次住院之病因為「返流性食道炎、胃潰瘍 、腸功能障礙、高血脂症、糖尿病及高血壓」，其中各項 疾病皆於原告投保前皆曾罹患，為原告所不爭執，並有原 告台中榮民總醫院、行政院衛生署嘉義醫院、財團法人嘉 義基督教醫院病歷在卷可查，堪信為真。

3.其中，返流性食道炎、胃潰瘍及腸功能障礙為可治癒疾病 ；

高血脂、糖尿病、高血壓係慢性病，只能控制而無法痊 癒一節，亦有陽明醫院100年9月9日陽字第1000909-1號函 附卷可佐。

是原告既於投保前，即已罹患「高血脂、糖尿 病及高血壓」等慢性病，此部分疾病既無法痊癒，顯非系 爭保險單生效後20日所生疾病，即非系爭保險契約承保範 圍。

至「返流性食道炎、胃潰瘍及腸功能障礙」則為可治 癒之疾病，雖原告曾於系爭保險單生效後20日前罹患，然 尚無證據可認上開疾病未曾痊癒，而延續至原告系爭住院 期間，是此部分疾病應認係原告於系爭保險單生效後所新 發生疾病，仍在系爭保險契約承保範圍。

(二)系爭住院有無必要性？ 1.按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘 泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解 釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文。

是系爭保險契 約就住院必要性之認定標準，如產生疑義，依前開規定， 應為有利於原告之解釋，先予敘明。

2.查系爭保險契約僅約定「經合格醫師之診斷必須進住醫院 治療」之必要程序，並未就診斷醫師之積極、消極要件加 以限制。

依前開保險契約解釋原則，住院必要性即應以實 際診治醫師判斷為據，就此陽明醫院函覆略以：原告系爭 住院均以健保身分住院，無自費身分住院。

系爭第1次住院 期間係因原告看胃腸科門診主訴食慾不振、左上腹及上腹 部痛，會轉移至背部，排便習慣改變、腹脹等身體不適症 狀而收住院；

系爭第2次住院期間，乃因原告因上腹部劇痛 、腹脹已3、4日，又有噁心、嘔吐現象就醫，故收住院檢 查治療。

兩次住院確因當時原告身體不適而收住院等語， 有該院100年7月29日陽字第100729-1號函在卷可查，是據 診治原告之主治醫師判斷，系爭住院期間已具必要性。

3.至被告雖辯以陽明醫院與原告間具有醫病關係存在，又准 原告住院治療，陽明醫院認定自不客觀。

系爭第1次住院期 間，均係一般性檢查，原告僅服藥，並無住院必要性。

又 系爭第2次住院期間，竟任原告任意外出，顯見陽明醫院收 治病患，失之草率等語，然住院之必要性應由實際診治之 主治醫師認定為據，被告此部分所辯即難採信。

4.況醫療行為本身即具高度不確定性，主治醫師於診斷過程 必須針對當時病徵及病人所提供資訊，綜整以醫療專業加 以判斷，選擇其所認定最有利病人之處置與治療。

而每位 醫師養成過程有異，所負之醫術、經驗之多寡，皆未竟相 同，自難以要求每位醫師為相同之判斷。

另醫師所屬醫院 之規模、硬體與資源，亦常影響醫師所為之判斷，如醫院 病床未足，就住院必要性之審核標準，勢必趨嚴；

反之則 寬。

而病徵顯現之初，第一線從事醫療行為之診治醫師， 對可能千變萬化的病情變動，是否住院之判斷，或有不同 的考量。

本件原告門診主訴食慾不振、腹痛移轉、排便習 慣改變、噁心嘔吐，其可能之病因本有多端，結果或輕微 或嚴重，尚難事後諸葛認定其無住院檢查治療必要。

5.被告雖聲請台大、陽明鑑定住院必要性，然原告既經陽明 醫院醫師認定具住院必要性，另行鑑定即無必要。

(三)原告合理住院日數為何？ 1.第1次住院期間：原告雖於98年4月1日至同年月14日住院共 14 日，然依上開三(一)3.之說明，其中「高血脂症、糖尿 病及高血壓」未在系爭保險契約承保範圍，如因上開疾病 住院，被告並無理賠義務。

查原告該次住院因主訴腹痛、 腹脹、食慾不振、發燒、頭暈，入院後陸續安排抽血檢驗 、腹部超因波檢查、胃鏡檢查，若不考慮慢性病症狀及控 制，98年04月8日即可出院，有陽明醫院100年12月26日陽 字第1001226-1號函附卷可憑。

是原告該次住院期間，如未 考量非系爭保險契約承保之原已罹患之慢性病，其合理住 院日數應為98年4月1至同年月8日，合計8日。

2.第2次住院期間：原告主張其於98年12月18日至同年月20日 住院3日，然原告於98年12月19日即已不假外出，實際住院 日數僅2日，為兩造所不爭執，並有陽明醫院100年9月9日 陽字第1000909-1號函在卷可查，是本次原告實際住院僅有 2日。

雖陽明醫院回覆本院略以：該次住院期間因原告主訴 上腹部疼痛、腹脹、噁心、嘔吐，為確定腹痛原因，故收 住院檢查治療，約需5至7日等語，有該院100年12月26日陽 字第1001226-1號函附卷可憑。

然原告既僅實際住院2日， 其所得請求之合理日數亦以此為限。

3.綜上，本件原告合理住院日數於第1次住院期間為8日、第 2次住院期間為2日，共計10日。

四、綜上所述，原告合於系爭契約訂之合理住院日數為10日，以兩造不爭執之每日保險金4,500元計算，共4萬5,000元（計算式：4,500×10）。

末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；

遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；

應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。

又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條亦有明文。

是原告併請求被告就上開金額負擔自起訴狀繕本送達翌日即100年4月7日起至清償日止，按法定利率即週年利率百分之十計算之利息，併屬有據，亦應准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

六、本件係小額民事訴訟事件，依民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之20規定，應確定訴訟費用額及就原告勝訴部分職權宣告假執行。

並依同法第392條第2項、第3項之規定，依職權宣告如被告為原告預供擔保，得免為假執行。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條

中 華 民 國 101 年 1 月 20 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 蕭奕弘
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 101 年 1 月 20 日
書記官 李文政