嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,102,嘉保險小,4,20140416,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度嘉保險小字第4號
原 告 章淮鈞
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳彥嘉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年3月26日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣肆萬玖仟伍佰元，及自民國一百零二年四月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣肆萬玖仟伍佰元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。

本件原告起訴原訴之聲明第1項請求被告應給付原告新臺幣（下同）49,500元及自民國102年4月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

嗣於民國103年3月26日言詞辯論期日減縮利息起算日自102年4月24日起算，揆諸前揭規定，應予准許。

二、原告主張：原告以自己為被保險人，於100年6月23日向被告投保「中國人壽鑫幸福終身壽險」附加「中國人壽住院健康保險附約乙型」（下稱系爭住院健康保險契約），約定每日住院保險金為3,000元及出院在家療養保險金每日1,500元，與「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭新康泰保險契約），每日病房費用為1,000元。

原告自102年3月28日起至102年4月5日止，因肺炎、慢性氣道阻塞於衛生署嘉義醫院住院治療共9日，依上揭保險契約，被告應給付原告共計49,500元保險金，原告於102年4月8日向被告請求理賠，然被告多次以原告住院日數未合理必要為由，要求原告同意減少給付，迄今被告均未能依約履行，拒絕理賠，爰依系爭保險契約提起本訴等語，並聲明：被告應給付原告49,500元及自102年4月24日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

三、被告則以：㈠依系爭住院健康保險契約及系爭新康泰保險契約保單條款第2條第10款（下稱系爭條款）約定「住院」之規定，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者。

是以被保險人必須因傷病經醫師診斷後，確有住院治療之必要性者，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，被告始負有給付保險金之義務，若非以直接診治病人為目的，如健康檢查、療養、靜養、護理目的等之住院，縱有住院形式，依系爭住院健康保險契約第8條第2項第3款及系爭新康泰保險契約保單條款第13條第2項第5款，被告依約不負給付保險金之責。

綜上，依系爭保險契約附約文義及體系解釋，僅有入住醫院之形式，並非當然符合系爭條款住院之定義，尚須符合因有入住醫院之診療之必要性，始足當之。

㈡基於保險契約對價平衡原則及損失補償原則，系爭保險契約附約保障範圍不得任意曲解為包括不必要之住院，保險人審查住院必要性，誠有必要。

保險費，從保險契約角度觀察，係要保人對保險人承擔因保險事故發生所負給付責任之對價，學說上稱之為保險契約對價平衡原則；

若從保險業經營角度觀察，保險費係依據過去損失經驗之統計並透過數理精算而釐訂，使保險業保費收入應足以支付保險賠款及合理營業費用，學理上稱之為保費充分性原則。

又保險制度之目的在於填補被保險人於保險事故時所生損失，任何被保險人不能因保險事故之發生而獲得超過其損失之利益，是為保險契約之損失填補原則。

故若保險人須承擔保險契約約定外之給付責任，個案中除使請領保險給付之人受有不當利得外；

輕則，使危險共同團體之保費負擔不當增加；

重則，可能危及保險業之經營。

系爭保險契約性質上屬住院費用補償保險，自始即為保障被保險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷，而由合格護士24小時照護而設，其費用包括膳食、病房費以及其它費用之支付等。

是若對於無需膳食費、病房費、醫療24小時資源等支出必要之住院，一來，並無受損害填補之必要，徒使被保險人獲有不當利得；

二來，則相關案例一開，被保險人趨之若鶩，爭相入住醫院圖領保險金，保險人負擔不必要之給付，成本轉嫁至危險共同團體，保費上漲，甚至危及保險業正常經營。

㈢司法實務見解對相同保單條款之約定，亦肯認住院必要性之審查，須實質認定，並肯認應由客觀第三人鑑定之必要性。

㈣再者社會保險，如全民健康保險醫療辦法第11條及第12條，，保險人為危險共同團體之利益，不得濫行為保險給付，對無住院必要者而仍留住醫院者，不予給付，立法者自係因醫療院所仍有以治療必要外之因素進行考量，而允許病患住院之情形，始制定前揭規範防範，明定事後審查給付之必要。

而商業保險相較於社會保險，承保條件較嚴格，給付條件亦較嚴格，是社會保險之保險人，對有入住醫所形式者，既得實質審查住院之必要性，則商業保險更當然有此必要，是保險人審查給付必要性，絕非刁難，綜上所述，無論從系爭條款之文義、保險契約基本原則，以及司法判決之前例等，均肯認對於住院之必要，應於個案中實質認定。

㈤依原告接受治療之病歷資料記載，原告入院時主訴為帶有黃痰之嚴重咳嗽而呼吸急促數日，且其住院治療過程則為入院後，投以安舒林納經驗性抗生素控制感染，並以合氣舒單一劑量吸入液治療呼吸困難；

鎮咳劑治療咳嗽；

並治療上腹痛；

臨床情況好轉後，出院轉由門診追蹤），依上開記載所示，原告於治療住院9日期間，僅投以葯劑，凡此均顯得於門診行之，並無住院急性照護之情形。

又原告接受系爭治療期間，體況均正常，並無發燒，更無體況異常或生命徵兆改變之情事，實毋須入住醫院監控病情。

是被告委託醫務部門顧問醫師意見，即明確指出，此次治療「1.未有須入院之重急症；

2.氣喘併有濃痰等呼吸道疾病可於門診持續服葯治療即可，無須入院」。

故原告雖有入住醫院之形式，惟其病況以門診服藥治療即可，欠缺住院治療之必要性，與系爭條款所約定之「住院」定義不符，被告自無給付義務。

原告投保後二年內密集住院達13次，實與經驗法則有違，被告已給付共435,217元，因依現代醫療及預防方式，氣喘及肺疾均可有效服藥改善並控制病情。

然原告反覆發作，有違一般常理。

經被告送請顧問醫師就原告入院時體況及病歷記載之療程表示意見，亦認為並無入住醫院之必要性。

故被告並非濫行拒絕給付，而係立於危險共同團體管理者之角色、基於保障全體被保險人之必要，方為拒絕理賠之認定。

㈥聲明：①原告之訴駁回；

②如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。

四、經查，原告主張其以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭住院健康保險契約及系爭新康泰保險契約。

而原告於102年3月28日起至102年4月5日止，因肺炎、慢性氣道阻塞於衛生署嘉義醫院住院治療共9日，嗣原告向被告申請理賠時，被告拒絕給付49,500元保險金等事實，業據原告提出診斷證明書、健康險保障明細表、系爭住院健康保險契約、系爭新康泰保險契約等件為證，且為被告所不爭執，堪信屬實。

五、原告主張其自得依兩造保險契約之約定，向被告請求系爭保險金等節，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

是本件之爭點厥為：原告是否符合系爭保險契約所約定經醫師診斷必須入住醫院接受診療之要件？茲分述如下：㈠經查，本件將原告歷年來於盧亞人醫院、財團法人天主教聖馬爾定醫院及衛生福利部嘉義醫院關於氣喘疾病就診之病歷資料送臺北榮民總醫院就原告因氣喘、慢性肺部疾病等接受治療時住院必要性乙節為鑑定，經臺北榮民總醫院函覆本院略以：「①「慢性肺部疾病」和「氣喘」屬慢性呼吸系統疾病，需經確診後門診給予藥物及定期追蹤，必要時仍需住院治療。

「慢性肺部疾病」於此患者之診斷為「慢性阻塞性肺病」，其合併急性惡化之住院標準參考台灣「慢性阻塞性肺病2012診治指引」第57頁5.3表「COPD急性惡化時需住院評估或治療之可能適應症」，包括以下幾項症狀：⑴程度突然明顯惡化，例如突然發生休息狀態下也會呼吸困難，⑵原本嚴重之病情，⑶發生新的理學徵候，如發紺、周邊水腫，⑷病況惡化對於起始治療反應不佳，⑸合併其他重大疾病（如心衰竭或產生新的心律不整），⑹反覆急性惡化，⑺老年人，⑻家庭支持度不夠者。

「支氣管性氣喘」急性發作之入院標準可參考全球氣喘創議組織所公佈氣喘診療指引「GINA2010 update」第74頁所述住院條件：⑴治療前第一秒用力吐氣量（FEV1）或尖峰吐氣流速小於預測值或個人最佳值的25％，⑵治療後第一秒用力吐氣量（FEV1）或尖峰吐氣流速小於預測值或個人最佳值的40％，符合其中一項通常需要住院治療。

②原告罹患「慢性肺部疾病」和「氣喘」屬慢性呼吸系統疾病，本應門診定期追蹤及給予藥物，由醫師依病情變化做藥物的調整。

若「慢性肺部疾病」和「氣喘」突發急性惡化，需由門急診醫師依專業判斷及參考目前診療指引之建議來決定是否需住院治療。

③原告於102年3月28日入院其主診斷肺炎（pneumonia）及慢性阻塞性肺病合併急性惡化(COPD with AE)；

針對社區性肺炎住院之判斷標準可參考「2007台灣肺炎診治指引」第6頁之肺炎嚴重度評估量表（pneumonia severity index），指標值小於70分可考慮門診給藥治療，指標值大於70分可能需要入院治療，依病歷記載原告入院時身體狀況及抽血檢查結果，無血糖值及動脈血氧分析數值，無法計算肺炎嚴重度指標值及判斷「是否符合上述入住醫院之醫療常規判斷？」或「門診投藥並定期追蹤方式為之」何者較為適當；

另針對慢性阻塞性肺病合併急性惡化（病歷記載為喘、黃痰、咳嗽等症狀加遽集合並有喘鳴音）由門診直接住院，是否有其他指標符合上述①中住院要項，無法由病歷得知。

④針對「護理記載，原告未發燒、入院當晚即呼吸平順，該次治療是否有住院必要」，臨床表徵雖然穩定仍需考量①及③中肺炎及慢性阻塞性肺病合併急性惡化之住院要項是否存在，以判斷當日住院之必要性。

⑤原告因肺炎住院給予靜脈注射抗生素ansullina(ampicillin+sulbactam)自102年3月28日至4月5日共9日，社區性肺炎抗生素治療天數目前並無明確治療期間，臨床上一般抗生素使用約7至10日，視病患臨床改善速度及致病細菌種類得延長抗生素給藥及住院天數；

如因呼吸系統疾病之「慢性阻塞性肺病合併急性惡化」治療住院，會給予口服或靜脈注射類固醇，恢復快者約一週後可出院。

⑥原告於102年3月28日至4月5日住院期間依護理「投藥記錄單」之記載並未給予類固醇治療，如給予口服高劑量類固醇（prednisolone40mg）或靜脈注射類固醇時需要住院觀察；

此類「慢性肺部疾病」和「氣喘」病患應有住院時，會考慮過往是否有反覆急性發作及曾經住院之病史。

⑦病歷記錄「未發燒及呼吸平順」僅是臨床多項表徵其中兩項，承③及④所述，依病歷記載內容無法判斷是否符合住院之條件，是仍有其他考量因素而醫師依專業判斷原告需住院治療，應由原告之主治醫師再行補充資料」等語，有該醫院103年1月21日北醫胸字第0000000000號函在卷可參；

本院復函詢原告於102年3月28日至4月5日住院診療醫院即衛生福利部嘉義醫院關於上開住院期間係原告主動要求住院，抑或診治醫師診治後認有必須入住醫院診療，及依醫師專業判斷標準為何，經衛生福利部嘉義醫院函覆本院稱：「原告於102年3月28日因嚴重咳嗽合併濃痰、呼吸急促、喘鳴經診察後診斷為：1.肺炎2.慢性阻塞性肺病合併急性發作，認必須住院治療觀察。

原告除上述症狀外，胸部X光顯示雙側下葉浸潤（肺部感染），102年4月1日白血球10610、102年4月4日CPR1.2以上，上述這些檢查報告都顯示病人有合併感染，在休息狀態下也會呼吸困難，程度明顯惡化，因也必須入住醫院治療觀察。

在急性期，針劑抗生素及吸入之支氣管擴張劑效果佳，口服效果不好，可能延誤病情，造成惡化。

原告於102年3月28日16：10分入院，於102年4月5日9：25分出院，實際入院時間為7日17時15分，每位病患之身體況狀，免疫力及病情不完全一樣，所以住院期間可能會有差異等語，有該院103年2月26日嘉醫歷字第0000000000號函附卷可佐，可見依臺北榮民總醫院之鑑定意見亦無從認定原告毋需住院，以及本件衛生福利部嘉義醫院無明顯重大違背醫學常規之處置，是原告經診斷後入住衛生福利部嘉義醫院9天之判斷，合乎系爭契約之要件及醫療常規，應堪認定，故原告上開住院期間已符合系爭保險契約住院之要件。

㈡按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；

又保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條第1項、第2項所明定。

綜上所述，原告自102年3月28日起至102年4月5日止於衛生福利部嘉義醫院住院9日，而系爭保險契約所約定之保險事故已發生，且兩造對本件利息起算日並無爭執（見本院103年3月26日言詞辯論筆錄），則原告依系爭保險契約請求被告給付原告49,500元，及自102年4月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，洵屬有據。

六、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付49,500元，及自102年4月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件係就民事訴訟法第436條之8適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，被告陳明願供擔保聲請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

中 華 民 國 103 年 4 月 16 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 楊朝舜
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 103 年 4 月 16 日
書記官 莊良坤
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元