嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,102,嘉保險簡,2,20140430,2

臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度嘉保險簡字第2號
原 告 唐春芳
訴訟代理人 嚴庚辰律師
複 代理人 嚴奇均律師
林湘陵律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 施柏丞
陳禹安
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年4月9日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告原起訴聲明請求被告給付新臺幣（下同）118,500元，及自民國101年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息，嗣於102年7 月12日更正聲明為被告應給付原告69,727元，及自101 年9月29日起至清償日止，按年息10％計算之利息，此核屬減縮及擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，應予准許。

二、原告主張：原告於100年10月3日與被告簽立「國泰人壽新守護保本定期保險」並附加「全方位傷害保險附約」（下稱系爭保險契約）。

原告係家庭看護工，於101年6月16日遭友人飼養的小狗咬傷，原告於當日至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟大林醫院）急診，其後被告均自行在家敷藥，101年8月9日因在工作地點遭輪椅碰撞傷口而造成傷口疼痛難耐，前往宏佑診所看診，翌日傷勢未見好轉，又前往慈濟大林醫院就診，經診斷原告受有右下肢外傷併壞死性筋膜炎，經筋膜切開手術再接受植皮手術，住院治療共計29天，依系爭保險契約約定原告因意外傷害得向被告請求給付保險金，原告係因意外事故而非疾病引起，然其向被告請求給付保險金遭拒，惟依系爭保險契約約定，被告應給付原告①傷害醫療保險金每日1,000元，住院29天合計29, 000元。

②出院療養金每日500元，住院29日，合計14,500元。

③住院生活輔助保險金每日500元，原告住院29天，從第8日起可請求22日，合計請求11,000元。

④實際支出醫療費用15,227元。

上揭請求合計69,727元，爰依系爭保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：⑴被告應給付原告69,727元，及自101年9月29日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息。

⑵原告願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告則以：㈠原告於101年9月14日執慈濟大林醫院診斷書以「看護工作、推輪椅跌倒受傷為由」向原告申請101年8月10日至101年9月7日住院之意外醫療保險金，經被告公司理賠人員查閱原告病歷後，認為系爭事故主因為糖尿病控制不良引起之疾病，與系爭保險契約第3條約定「『本條所生意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」

之約定不符。

㈡原告早於98年及100年間分別有「右下肢壞死筋膜炎」及「右下肢蜂窩性組織炎」於慈濟大林醫院住院、治療，觀察原告既往住院病史及與本次事故皆屬因糖尿病控制不良所致之病症，此類感染多好發於下肢，臨床醫務及理賠實務統稱為「糖尿病足」，原告因罹患糖尿病近年來經常因控制不良病發下肢感染疾病，原告101年6月16日確實有遭小狗咬傷而求診之紀錄，但從該次急診病歷可見原告腿部之傷口分佈狀況為小腿前方1處、小腿後方2處，且3處傷口為相距稍遠之大範圍傷口，與狗咬傷之傷口規則之齒痕不同，該次受傷是否為被狗咬傷難謂無疑，原告該次亦未提出意外傷害之理賠申請，與一般保險人出險後會提出理賠申請常態不符，原告據此主張意外事故之延續治療，按病程與主述之經過，就經驗法則觀之，實屬違反常態，縱有狗咬事件，亦與現症無關。

㈢原告咬傷是101年6月，本次爭議為101年8月之病症，兩者相距約2個月，原告急診時之主述為「前一晚右腳逐漸紅腫及發燒」，並未提及發生意外傷害，顯與小狗咬傷事件無關，又壞死性筋膜炎為嚴重的急性細菌感染，從感染到皮膚表層潰爛、引發身體嚴重不適，病程極短暫，至多僅需72小時即有可能演變成侵入骨髓之炎症，甚至有高達30％之致命可能，若原告於101年6月中旬已有細菌感染侵入之事實存在，短期內即會出現感染症，又原告罹患糖尿病、C型肝炎及肝硬化等多種慢性病，抵抗力本就較一般人低下，一有細菌感染即會因身體無抵抗能力而馬上引發疾病，不可能相距2個月才復發疾病。

故原告該次住院並非意外事故而導致，非系爭保險契約所承保之風險，被告拒絕給付保險金並無違誤。

㈣實務上對意外事故之認定無非係由外來性、偶然性及不可預見性等3要件來判斷，有最高法院95年台上字第327號裁判要旨可參，本件原告僅能舉證壞死性筋膜炎是由細菌感染所致，然細菌感染歸類於內在因素之事故原因，非意外事故，與系爭保險契約承保範圍不同，被告無義務負擔此部分之危險，被告並無給付該次保險金之義務。

㈤原告於投保前確診患有糖尿病，但原告於要保書告知事項內容皆未誠實告知，被告已依保險法第64條規定，於101年12月12日發函解除新守護保本定期保險及其附約。

保險法就事故成因之判斷採主力近因原則，本件事故原告雖主張為意外所致，但就原告口述之事故經過、初診醫師診斷記載、過往病史等皆與其主張有所出入，且系爭保險契約被告已依法解除，被告已無給付義務，原告主張顯無理由等語。

㈥聲明：①原告之訴駁回。

②如受不利之判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、經查，原告主張其以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，而原告於101年8月11日至同年9月7日於慈濟大林醫院住院，嗣原告向被告申請理賠時，被告拒絕給付保險金合計69,727元等事實，業據原告提出國泰人壽新守護保本定期保險契約、慈濟大林醫院診斷證明書及宏佑診所診斷證明書等件為證，且為被告所不爭執，堪信屬實。

五、原告主張其自得依系爭保險契約之約定，向被告請求系爭保險金等節，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

是本件之爭點厥為：被告得否以原告違反保險法第64條告知義務而解除契約，拒絕理賠保險金？原告受傷住院是否符合系爭保險契約第3條所稱意外傷害事故？茲分述如下：㈠被告不得依保險法第64條之規定解除契約：⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約，其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1、2 項定有明文。

故要保人對於保險人之查詢應據實說明，所稱足以變更或減少保險人對於危險之估計，即係要保人之說明可影響保險人承保危險控制之重要事項，如保險人已具體標明詢問事項於書面上，即得視為重要事項，要保人當據實說明，否則即有不實說明之情，保險人縱於危險發生後仍得解除保險契約。

次按保險公司從事保險招攬之人，為保險法第8條之1所稱之保險業務員，屬保險人之使用人，類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，保險業務員之故意或過失，保險人應與自己之故意或過失，負同一責任。

⒉原告罹患糖尿病，然原告於投保時，對於要保書上有關「5.過去5年內是否曾因有患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…(9)糖尿病…」之書面詢問，卻勾選「否」，固有要保書之記載可稽（見本院卷第28頁），亦為兩造所不爭執。

經查，證人即實際招攬系爭保險契約之被告保險業務員吳淑靜到場證稱：「要保書上要保人及被保險人為原告簽名。

告知書上原告的身高體重是我目測後幫原告填上，其他的項目我沒有逐一詢問原告，我問她身體狀況有什麼問題，原告當時回覆她只有買意外險的部分，沒有表示身體有什麼狀況，上面的勾是我打的。」

、「（問：當時有無詢問原告身體有無糖尿病等？）我當時沒有問，原告也沒有告訴我」等語明確（見本院102年10月16日言詞辯論筆錄），足認當時吳淑靜僅大概詢問原告身體有無問題，未就原告是否罹患糖尿病等書面詢問事項遂一詢問原告，使原告就詢問事項履行告知義務，則原告既不知詢問事項為何，自無履行告知義務之可能，而吳淑靜為被告之保險業務員已如前述，由是以觀，被告業務員僅以概括詢問原告身體有無什麼狀況，並未就告知單上未就所列事項逐條、逐字一一詢問原告，即自行於「否」欄處圈選，其仍屬證人吳淑靜代填要保書之過程，顯有過失，揆諸前揭最高法院判決意旨，應類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，認被告應與自己之故意或過失，負同一責任。

至於原告雖於要保書之「本要保書告知事項均經本人確認，如有虛偽，不實或不盡之情事者，願依保險法第64條之規定，接受貴公司解除，絕無異議」及「本人於填寫要保書時已審閱貴公司所提供之『要保書填寫說明』、『保險單條款』及所附『人壽保險投保人須知』」欄下親筆簽名（見本院卷第28頁），然證人吳淑靜招攬保險既有如上疏失，自難以原告於其上簽名，即解免被告招攬過程之過失。

是系爭保險契約之要保書上關於告知事項之記載縱有不實之情事，但既係因被告之使用人未履行詢問義務所致，自不得謂原告未盡告知之義務。

故被告尚不得以原告故意隱匿或為不實之說明，而主張解除系爭保險契約。

㈡原告受傷住院是否符合系爭保險契約第3條所稱意外傷害事故？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

又請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則；

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求；

若原告不能為切當之證明，而依法院調查復不能得相當之憑信者，則無論被告能否舉出反證，及所舉反證是否可信均可不問，最高法院43年台上字第377號、17年上字第917號、19年上字第1039號判例參照。

次按，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。

又保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，有最高法院94年度台上字第1816號判決意旨可資參照。

⒉查系爭保險契約第3條、系爭保險契約附加傷害醫療保險金條款(甲)第2條、第4條、第5條、系爭保險契約附加傷害醫療保險金條款(乙)第2條分別約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外事故或航空交通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依照本契約的約定，給付保險金…本條所稱之『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」

、「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之『傷害醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『傷害醫療日額保險金』…」、「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空意外事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之『傷害醫療保險金日額』的二分之一給付『出院療養保險金』。」

、「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空意外事故，並於醫院住院治療達八日（含）以上者，本公司按下列約定之一給付『住院生活補助保險金』。」

、「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司依其實際醫療費用，就超過全民健康保險給付部分，給付『傷害醫療限額保險金』…』。」

（見本院卷第37頁、第38頁、第45頁至第48頁），原告請求被告給付醫療傷害保險金、出院療養保險金、住院生活補助保險金、傷害醫療限額保險金，自應舉證證明其受傷住院係非由疾病引起之外來突發事故所致。

⒊原告雖以壞死筋膜炎係意外事故所致，固以證人李秋妹之證詞、宏祐診所診斷證明書、社團法人雲林縣老人長期照護協會函、大林慈濟醫院診斷證明書等件為據。

惟查：⑴本院就原告於101年8月10日因「右下肢外傷併壞死性筋膜炎」住院，是否係因其於101年6月16日受有「右下肢狗咬傷」所致等問題函詢慈濟大林醫院，經該院函覆本院稱：兩次受傷位於同側，傷口附近。

到急診時，已紅腫漲。

101年8月10日就診時有些微新傷口，可能與傷口癒合不良相關。

原告右下肢外傷併壞死性筋膜炎可能外傷有關。

外傷常是感染的主因。

慢性肝炎及糖尿病非感染的原因，而是代表此類病患因免疫功能不全，容易感染。

壞死性筋膜炎的成因無法完全排除疾病因素。

大部分糖尿病患足多有外傷病史，無法排除外傷因素等語，有該院102年8月6日慈醫大林文字第0000000號及103年3月5日慈醫大林文字第0000000號函等附卷可證（見本院卷第158、286頁），足見101年8月10日傷口係在6月16日傷口附近，舊傷再到急診時已紅腫脹，101年8月10日尚有些微新傷口，可能與癒合不良之傷口相關，引發壞死性筋膜炎係6月16日遭狗咬傷或係8月10日外傷皆有可能；

而原告壞死性筋膜炎之成因並無從完全排除疾病因素，又大部分糖尿病足多有外傷病史，外傷常是感染發燒、發炎症狀之主因，故被告上開住院是否係因101年6月16日遭狗咬傷傷口所致、是否係因意外或係自身疾病所致皆有可能，並無從斷定何者係主要有效而直接之原因。

⑵宏祐診所函覆本院稱：「原告於101年8月9日至本院就診，其主訴為發燒。

經詢問後有尿灼熱感、其他並無咳嗽、流鼻水、喉嚨痛情形。

依當時理學檢查僅有些許咽喉紅腫，體溫38.3度Ｃ，血壓129/73ｍｍＨｇ，心跳108下/分，右小腿有擦傷瘀青及些許紅腫，其他並無異樣。

故診斷臆測為發燒、泌尿道感染。

給予抗生素、解熱藥物處理。

依當時診斷應認為右小腿擦傷並非發燒主因，且抗生素亦可以治療皮膚局部感染，故腿部擦傷並無列入診斷。

二、說明三詢問傷口是否為舊傷或新傷口？傷口狀況如何？是否有感染或潰爛？是否有做清創處理？因就診日距離現今已數月，已無傷口狀況印象。

但依病歷記載沒有清瘡、換藥記錄。

病歷僅敘述些為紅腫、瘀青及擦傷傷口。

無法斷定為舊傷或2日內傷口。

潰爛情形病歷沒有記載。

三、傷口是否由輪椅撞傷無法由醫學專業判斷，僅依當時病人敘述發病過程記錄於病歷上的內容作闡述。

故診斷書上說明為病人主訴。」

等語，有宏祐診所102年7月24日宏字第10201號函在卷可佐（見本院卷第155頁），則宏祐診所診斷證明書係依原告主訴而為之，且腿部擦傷並無列入診斷，是難執此作為有利於原告之認定。

⑶證人李秋妹僅能證明小狗咬傷原告以及原告住院之事實，且證人證稱：我有看到原告被狗咬後，用印泥塗傷口，然後原告就送醫，過幾天後，我有去醫院看原告，當時原告的腳已經開刀了等語（見本院卷第132頁），對原告住院時點與原告所述甚鉅，則其證言是否可信，不無可疑。

⑷社團法人雲林縣老人長期照護協會函覆本院稱：101年8月9日原告曾向督導員林心如表示因工作時遭輪椅撞到傷口，疼痛不適，故需請假就醫等語，有社團法人雲林縣老人長期照護協會102年8月1日雲老護精字第102116號函附卷可參（見本院卷第156頁），惟該函僅能證明原告向社團法人雲林縣老人長期照護協會以遭輪椅撞到傷口為由請假之事實，尚不足以認定原告住院係因意外所致。

⑸綜上，縱原告固於101年8月10日因右下肢外傷併壞死性筋膜炎，經筋膜切開手術再接受植皮手術，而住院治療29天，而原告所提證據並不足以使本院獲得其住院係因意外所導致之心證。

是其主張被告應給付保險金云云，即屬無據，不應准許。

六、綜上所述，原告上開舉證，均未能使本院就其主張原告係因意外事故之事實獲致相當確切之心證。

從而，原告依據系爭保險契約之法律關係，請求被告給付被告應給付原告69,727元，及自101年9月29日起至清償日止，按年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，經核與本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 103 年 4 月 30 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 楊朝舜
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 4 月 30 日
書記官 莊良坤