嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,103,嘉保險小,2,20140716,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 103年度嘉保險小字第2號
原 告 張玉君
訴訟代理人 黃家榮
被 告 中國人壽保險股份有公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
吳光陸律師
複代理人 廖敏如
郭乃瑩律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103 年7 月2 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣壹拾萬元，及自民國一百零二年九月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

但被告如以新臺幣壹拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。

二、原告主張：原告於民國86年1月11日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保「限期繳費終身壽險」附加「人身意外傷害保險附約」（下稱系爭附約），保險金額新臺幣（下同）100萬元。

嗣原告於100年9月1日發生意外事故，受有頭部外傷併顱內出血、右側創傷性動眼神經病變等傷害，經戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院(下稱嘉基醫院)診斷為中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，符合系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）項次1-1-2之神經障害第2級殘廢等級，保險金給付比例為90％，原告乃於102年8月28日備齊文件向被告申請理賠，詎被告僅於102年11月14日給付原告保險金80萬元及遲延利息14,027元。

惟原告因本件意外事故向訴外人全球人壽保險股份有限公司申請理賠，業經該公司給付2級殘廢等級、給付比例90％即180萬之傷害保險金，足見原告之請求為合理。

爰依兩造間保險契約及保險法第34條之規定提起本訴，請求被告給付短付之保險金10萬元及遲延利息等語，並聲明：被告應給付原告10萬元，及自102年9月13日起至清償日止，依本金90萬元按週年利率10％計算，超過14,027元部分之遲延利息。

三、被告則以：依原告於嘉基醫院之歷次門診病歷資料，原告自101年11月1日至102年8月27日歷次門診之昏迷指數表(GCS)均為15分，動作反應可以遵從口頭指示活動身體，與常人無異，且原告自102年1月29日起可使用拐杖行走，被告於102年9月6日訪視原告時，原告雙上肢三大關節可活動，肩關節只能讓雙上肢平舉，雙下肢三大關節可活動，但需靠拐杖支撐，並自述「吃飯、穿衣、沐浴可自理，未請看護，自己獨居」，足見原告為維持生命必要之日常生活活動均可自理，完全不需他人扶助。

惟考量原告仍需使用拐杖行走且步態緩慢，已無法從事任何工作，被告始依系爭附表項次1-1-3之神經障害第3級殘廢等級給付保險金80萬元。

況依被告所拍攝影片，原告活動正常，應不符合系爭附表項次1-1-2及1-1-3給付保險金之條件。

再者，本件被告遲延給付之保險金僅有10萬元，原告請求依本金90萬元計算遲延利息應無理由等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

四、原告主張其以自己為要保人及被保險人，向被告投保「限期繳費終身壽險」附加系爭附約，保險金額100萬元，嗣原告於100年9月1日發生意外事故，受有頭部外傷併顱內出血、右側創傷性動眼神經病變等傷害，原告於102年8月28日向被告申請理賠，被告僅於102年11月14日給付原告保險金80萬元及遲延利息14,027元等情，業據原告提出保險契約、系爭附約、嘉基醫院診斷證明書、中國人壽保險股份有公司理賠申請書、理賠審核給付通知書為證，且為被告所不爭執，堪信屬實。

五、原告主張其得依系爭附約之約定，向被告請求項次1-1-2之神經障害第2級殘廢等級保險金90萬元，被告短付10萬元等節，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

是本件之爭點厥為：原告是否符合系爭附表項次1-1-2之神經障害第2級殘廢等級之保險金給付要件？茲分述如下：㈠經查，依系爭附表所載內容，項次1-1-2所約定之神經障害第2級殘廢等級須達「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，另依該附表註1之1-1「神經障害等級」之審定基本原則為「綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。

於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據」，其中「因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」，適用第2級；

上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

依前開契約內容之解釋，倘被保險人出具精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料供審定，係因中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，且就「食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴」等維持生命必要之日常生活活動一部份需人扶助，即得認其符合系爭附表項次1-1-2之神經障害第2級殘廢等級，而得向被告依給付比例90％請領保險金。

次查，原告所提嘉基醫院神經外科專科醫師於102年9月17日所出據之診斷證明書，其上記載原告因頭部外傷併顱內出血、右側創傷性動眼神經病變之病因，於101年11月2日至神經外科門診追蹤治療，目前仍有頭暈、步態不穩等症狀，影響日常生活甚劇，經證實符合中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者等語，復經本院函查嘉基醫院，其函覆以原告於100年9月1日因車禍造成顱內出血，於當日行開顱手術，術後門診定期追蹤，目前仍有頭暈、步態不穩等狀況，係因腦部受創，右側動眼神經損傷而致平衡失調，視野模糊，進而造成經常跌倒，起居、步行、入浴之困難而需人扶助生活起居之程度等語，有該院103年2月6日戴德森字第0000000000號函在卷可稽，足認原告因車禍事故受有腦部受創，右側動眼神經損傷之傷害，致其平衡失調、視野模糊而需人扶助生活起居，且終身不能從事任何工作，與系爭附約項次1-1-2之神經障害第2級殘廢等級尚屬相符。

㈡被告固辯稱原告活動正常，為維持生命必要之日常生活活動均可自理，完全不需他人扶助云云，並提出光碟2張及102年9月6日理賠報告處理書為證。

惟查，被告所提102年9月6日理賠報告處理書雖記載被告吃飯、穿衣、沐浴可自理，未請看護自己獨居等語，然此係被告自行製作之內容，復經原告於本院審理時否認其已達日常生活活動均得自理之程度，被告自應提出其他資料以供佐證；

而經本院勘驗被告所提光碟內容，第1張光碟長度約15分鐘，拍攝內容為原告於103年3月11日在醫院診療室外行走情形，原告多數時間均手持雨傘並以雨傘撐地行走，於12分6秒後則為原告手持雨傘，未以雨傘撐地協同他人行走或獨自步行之畫面，第2張光碟拍攝時間不詳，自開始至3分47秒均為原告手持雨傘未撐地於戶外行走之畫面，3分47秒為前開畫面之重複，有勘驗筆錄在卷可佐（見本院103年3月24日及103年4月14日言詞辯論筆錄），則依前開畫面內容，原告於行走時仍有需要雨傘撐地輔助之情形，尚難遽認其已達行走自如而不需任何協助之狀態，且光碟攝影內容亦未顯示原告進食、如廁、穿脫衣物、入浴等其餘日常生活活動情形，無從判斷原告就行走以外之其餘日常生活活動是否已達可以自理之程度。

再者，本院於審理中，依被告聲請將原告於嘉基醫院之病歷資料及被告所提第1張可得確定拍攝時間為103年3月11日之光碟，送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）進行鑑定，經該院鑑定結果，認原告因腦傷致四肢動作受損，影響其精細動作與平衡，語言功能受損（失語症），視神經受損，依光碟片內容僅可看出病人平衡差、肢力受損，但無法評估其精細動作、語言及視力受損程度，故無法明確判定屬於第2級神經障礙程度等語，有該院103年5月16日成附醫外字第0000000000號函所附病情鑑定報告書1紙在卷可憑，核與前開嘉基醫院診斷證明書及函文內容所載原告平衡失調、視野模糊等情相符，依通常情形自有影響其日常生活活動而需人扶助之可能性，則原告依據嘉基醫院診斷證明書內容，主張其已達於系爭附表項次1-1-2之神經障害第2級殘廢等級，應可採信；

又成大醫院前開鑑定報告書並未就原告之神經障害等級為明確判斷，而非認定原告未達於系爭附表所載第2級神經障害之程度，然其既已記載原告平衡功能、視神經及語言功能減損之情形，本院自得依系爭附表所載第2級神經障害殘廢等級之定義而判斷，是被告既未就原告所受傷害有何未達於系爭附表所載第2級神經障害等級之情事為充分舉證，復主張以成大醫院鑑定為依據，不再請求送其他單位鑑定等語（見本院103年7月2日言詞辯論筆錄），則其辯稱依成大醫院前開鑑定報告書可認原告未達於第2級神經障害程度云云，尚非可採。

六、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；

又保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條第1項、第2項所明定。

經查，原告於100年9月1日保險事故發生後，已於102年8月28日備齊文件向被告申請理賠，而被告僅於102年11月14日給付原告保險金80萬元及遲延利息14,027元等節，有原告所提中國人壽保險股份有公司理賠申請書、理賠審核給付通知書在卷可佐，且為被告所不爭執，則被告未依前開規定於接到通知後15日內給付全額保險金90萬元，自應就其未給付部分負遲延責任。

惟本件被告短付之保險金僅為10萬元，是原告僅得請求被告就其遲延給付之10萬元保險金，自102年9月13日起依週年利率10％計付遲延利息，逾此範圍之利息請求，則屬無據，不應准許。

七、綜上所述，原告依保險契約及保險法第34條之規定，請求被告給付10萬元及自102年9月13日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，為有理由，應予准許；

逾此範圍之利息請求，則無理由，應予駁回。

八、本件原告勝訴部分，係適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。

又被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，經核亦無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。

九、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

十、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436條之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額。

查本件訴訟費用為1,000元，原告雖受部分敗訴判決，惟本院酌量上開原告敗訴部分屬附帶請求之利息，不另徵收裁判費，則依民事訴訟法第79條，命由被告負擔訴訟費用全部。

中 華 民 國 103 年 7 月 16 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 黃逸寧
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 103 年 7 月 17 日
書記官 陳慶時