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臺灣嘉義地方法院民事判決 105年度嘉保險字第3號
原 告 易逢源
訴訟代理人 陳錦珠
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳禹安
許崑寶
蔡淑文律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年7月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍拾壹萬捌仟元，其中新臺幣壹拾捌萬捌仟元自民國一０三年十一月六日起、其中新臺幣參拾參萬元自民國一０四年五月十五日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之六十七，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣壹拾柒萬貳仟陸佰陸拾柒元為被告供擔保後得假執行。
但被告如以新臺幣伍拾壹萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2、3款定有明文。
查原告起訴時，原聲明請求「一、被告應給付原告新臺幣（下同）312,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。」
，嗣於民國104年11月10日以民事準備一狀擴張至78萬元，再於105年2月4日聲明請求被告給付78萬元及分別自103年9月15日、104年5月15日計算之利息，核原告請求之住院期間，係持續銜接而未間斷，本即為同一次住院之同一基礎事實，而與原訴間具有共同性，且原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有一體性，亦無礙被告之防禦及訴訟之終結，揆諸前揭法條規定，應予准許。
二、又按因訴之變更、追加或提起反訴，致其訴之全部或一部，不屬民事訴訟法第427條第1項及第2項之範圍者，除當事人合意繼續適用簡易程序外，法院應以裁定改用通常訴訟程序，並由原法官繼續審理，同法第435條亦定有明文。
查本件因原告為訴之追加，致訴訟標的金額超過50萬元，經被告陳明請求依通常程序審理，是本件業由本院裁定依通常程序審理，併予敘明。
貳、實體方面
一、原告主張： (一)原告以自己為要保人及被保險人於92年8月6日起向被告投 保國泰安和住院醫療終身健康保險(保單號碼：0000000000 ，下稱系爭保險契約)，並附加金平安保險附約（下稱系爭 保險附約），約定同一次住院治療在30日以內，住院保險 金每日以1,000元計算，第31日起每日以2,000元計算。
(二)嗣原告因病入住國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（ 下稱臺大醫院雲林分院）接受治療，第一階段經診斷罹患 情感性精神病、失智症，自102年12月2日起至103年2月18 日止共住院78天；
第二階段經診斷罹患情感性精神病、失 智症、巴金森氏症、糖尿病、高血脂，自103年5月15日起 至103年8月31日止共住院108天；
第三階段亦因上述第二階 段之疾病自103年9月1日起至104年4月23日止住院共234天 ，經原告向被告申請保險金理賠時，經被告拒絕理賠醫療 保險金，爰依系爭保險契約法律關係，提起本件訴訟等語 。
(三)並聲明：1.被告應給付原告78萬元，及其中342,000自103 年9月15日（即第一、二階段）起、其中468,000元自104年 5月15日（即第三階段）起至清償日止，按週年利率百分之 十計算之利息。
2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以： (一)原告屬於療養性質，不符合住院之定義： 1.依系爭保險契約第4條就名詞定義：「本契約所稱之醫院係 指依照醫療法規領有開業執照，並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院，但不包括專供休養…護理等非以診 治病人為目的之醫療機構。」
是保險契約之「住院」已明 白排除「專供休養…護理，非以診治病人為目的之醫療機 構」，而係專以診療為目的者。
而所謂「診療」，必須由 醫師診斷病情而施以治療，即醫生就病人之病情檢查而依 醫療常規施以一定藥物等治療，以求回復病人未生病前狀 態；
「休養」則係指休息調養，即已無法再診療以積極回 復，治療之療程已結束，藉休息調養以回復；
「護理」則 係指非醫生之護理人員照顧以維持現狀，類似安養之情形 。
2.原告長期住院，除服用藥物外，大半時間未從事診療，與 居家活動無異，與住院之診療定義有間。
又依精神衛生法 第35條第1項規定多種治療方式，並非一定須住院。
本件醫 院鑑定意見，亦界定精神科慢性病房性質偏向復健式治療 ，與一般住院定義有間。
如鑑定書第2頁第(一)4.神經疾病 經常會呈現慢性化之情形，因此會有慢性病房住院之需求 ，一方面提供復健治療，另一方面也減輕家屬及照顧者負 擔。
3.況原告於作息鬆散，並非持續密集在醫院內診治，其住院 之目的，應屬休息調養進行復健，而非以回復健康之診療 。
又原告外宿10日前後病情並無明顯變化，與一般住院請 假1至2日有間，應屬休息調養性質，不得謂有接受積極治 療。
(二)被告不符合住院必要性： 1.依系爭保險契約第4條：「本契約所稱住院係指被保險人因 疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式 辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」。
2.所謂住院必要性，並非以實際治療之醫師認定為唯一依據 ，仍應考量是否合理，不得違背經驗定則或論理法則，並 以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷有住院必要性 者，始屬之。
本件原告於第一階段住院期間，請假外宿可 達10日，前後病情穩定，並無變化。
顯然10日可中斷住院 ，並無醫療上理由不能繼續在院外服藥控制。
又原告於103 年2月16日外宿，同年月18日即已出院，此段時間返院，應 係為辦理出院，短短1日，有何住院接受治療之必要？未見 原告舉證證明。
顯然持續住院與否，並非醫療因素，而有 其他個人及家庭考量。
3.就第二階段住院，103年5月15日住院，同年月26日即准假 外出，同年6月19日即轉慢性病房，急性病房1個月後，即 長期在慢性病房。
原告轉入慢性病房後，病情穩定，既可 請假外出，又可外宿，在院內也未接受特殊治療，應不符 合住院之必要性。
4.綜上，原告第一階段住院自103年1月14日病情穩定轉入慢 性病房後，計36日，應予扣除。
第二階段住院自103年6月 19日病情穩定轉入慢性病房後，應予扣除。
(三)原告之精神疾病屬於既往症，依保險法第127條規定，被告 不負給付保險金責任： 1.就保險契約訂立時，被保險人已在疾病情況，保險人就該 項疾病不負給付之責。
102年12月2日臺大醫院雲林分院就 診病歷中計載，依原告主訴，於大林慈濟醫院住院前，已 因「自殺意念拿刀割自己」、「撞牆」、「破壞物品」， 而至診所就診，持續兩年，停藥始復發。
且病徵之始為弟 弟往生後，開始悶悶不樂，想與弟弟走之意念，但未就醫 ，35-47歲間出現情緒易起伏，拿刀割自己等病況，足認原 告之前掩蓋既往病史。
2.94、95年間，原告至林文博診所、郭育祥診所門診治療， 診療記錄均為長期憂鬱、重鬱症、強迫症，與原告102年前 述病歷求診二年主訴相同，顯見該主訴記載與客觀事實相 符，原告並非91、92年投保後突發疾病。
輔以鑑定意見認 精神疾病會呈現慢性化，是原告於投保時已存在疾病，被 告自可拒絕給付。
(四)訴訟繫屬中，被告業已給付急性住院期間保險金及遲延利 息。
(五)並聲明：原告之訴駁回。
如受不利判決，願供擔保，請准 宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項： (一)原告以自己為要保人及被保險人於92年8月6日起向被告投 保系爭保險契約，並附加系爭保險附約，約定同一次住院 治療在30日以內，住院保險金每日以1,000元計算，第31日 起每日以2,000元計算。
(二)原告於102年12月2日至103年2月18日因情感性精神病、失 智症於臺大醫院雲林分院住院治療，住院日數78天，原告 請假期間如本院卷二第163頁所示。
(三)原告於103年5月15日至104年4月23日（即原告主張之第二 、第三階段住院）因情感性精神病、失智症、巴金森氏症 、糖尿病、高血脂於臺大醫院雲林分住院治療，住院日數 342日，原告請假期間如本院卷二第165、167頁所示。
(四)被告同意給付急性病房住院之保險金，即原告主張之第一 階段住院期間，被告已給付43日保險金及利息。
第二階段 住院期間，被告已給付36日保險金及利息。
第三階段住院 期間，被告已給付44日保險金及利息。
四、得心證之理由：本件爭執之處厥為：(一)原告於系爭保險契約生效前，是否已罹患精神疾病？(二)原告三階段住院，是否有住院必要性？(三)原告請求被告給付上開住院期間之醫療保險金，有無理由？茲分述如下： (一)罹患精神疾病時點：按「當事人主張有利於己之事實者， 就其事實有舉證之責任。」
民事訴訟法第277條本文定有明 文。
被告固辯稱原告罹患之精神疾病並非投保後突發疾病 ，故有保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在 疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給 付保險金額之責任。」
規定之適用。
依上開舉證責任分配 法理，自應由被告就原告在系爭保險契約訂立時，業已罹 患精神疾病一節，負舉證責任。
就此，被告辯稱依臺大醫 院雲林分院102年間之病歷記錄記載病徵之始為原告胞弟往 生之後，開始悶悶不樂云云，惟該病歷記載僅係原告主訴 ，並未經醫師診斷認定，尚無法以此認定原告於胞弟往生 時，業已罹患精神疾病。
被告又辯稱原告94年間至診所門 診，診療記錄均係長期憂鬱、重鬱症、強迫症，與102年求 診病歷主訴相同，且鑑定意見亦認定精神疾病呈現慢性化 ，故投保時已存在疾病云云，惟被告上開所述至多僅能證 明原告於94年間罹患精神疾病，尚無法以此推斷訂定系爭 保險契約之91、92年間之精神健康狀況，應認被告舉證未 足，被告抗辯本件有保險法第127條適用，得以免責並拒絕 理賠云云，尚難憑採。
(二)住院必要性之認定： 1.按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘 泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解 釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文；
「本附約的解 釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭 保險契約第1條第3項亦有明定。
系爭保險契約有關「住院 」之定義明定於第4條：「…四、本契約所稱「住院」係指 被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療 時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
（ 見本院卷第80頁），由上開契約文義以觀，系爭保險契約 中就「住院」之定義，係指被保險人因意外傷害或疾病， 經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且確實 在院接受診療。
而所謂「經醫院診斷必須住院治療」，自 應指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治 醫師之判斷意見而言，除非主治醫師之判斷明顯違背醫理 或處置不符經驗法則或論理法則，否則尚不得任意以醫學 理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正 當性。
2.原告於102年12月2日至103年2月18日(即第一階段)在臺大 雲林分院住院，經診斷罹患情感性精神病及失智症；
嗣於 103年5月15日至103年8月31日(即第二階段)、103年9月1日 至104年4月23日(即第三階段)在臺大雲林分院精神科住院 ，經診斷罹患情感性精神病、失智症、巴金森氏症、糖尿 病及高血脂等情，業據原告提出診斷證明書為證，並有原 告上開三階段之病歷及護理紀錄在卷可按，且為被告所不 爭執，堪信為真實。
3.原告主張上開第一、二階段之住院期間，經本院囑託高雄 榮民總醫院鑑定：依原告罹患之疾病而言，主治醫師如何 判斷病人應否住院治療？經高雄榮民總醫院鑑定結果稱： 根據病歷資料顯示，易員主要精神診斷為情感性精神疾患 及失智症。
主治醫師判斷病人應否住院之考量因素非常複 雜，包括：病人病情之嚴重程度、是否有自傷傷人之風險 、病人的病識感及是否會規則服用藥物、家屬及支持系統 可以協助監護之程度....等因素，有該院鑑定書影本1份存 卷可按。
4.就原告兩次住院之原因及住院的理由為何？原告兩次住院 期間，依其病情研判，住院之決定是否均符合醫理、醫療 原則或醫學常規？經高雄榮民總醫院鑑定結果稱：根據臺 大雲林分院之出院病歷摘要，易員第一次住院之主要問題 為情緒不穩，自殺想法及暴力行為。
第二次住院主要問題 為情緒易怒、僵化思考、負面想法、衝動控制不佳、自言 自語及夜眠差。
易員兩次住院，依病情研判，住院之決定 符合醫學常規。
病人是否需住院治療，是由主治醫師依臨 床判斷，考量病人病情因素及相關可能風險所做出的決定 ，至於住院天數長短並無一定之客觀標準等語，亦有該院 鑑定書影本1份存卷可按。
5.原告第一階段及第二階段住院必要性部分：由上鑑定結果 可知，臺大醫院雲林分院主治醫師住院之決定，符合醫學 常規，原告就第一階段、第二階段自有住院必要性。
被告 雖辯稱慢性病房並無住院必要云云，惟查高雄榮總鑑定結 果以：「慢性病房之治療臨床上的確有其需要，對病人也 有相當程度之幫助。」
雖鑑定意見同時指出：「但以此申 請私人保險給付，較長之住院天數，自然容易造成爭議」 ，惟依系爭保險契約約定，只要慢性病房在臨床上有住院 之必要，即已符合系爭保險契約就住院之定義。
從鑑定意 見中，並無法得出主治醫師有明顯違背醫理或處置不符合 經驗、論理法則情形，依本院上開見解，原告之住院即已 符合必要性。
6.就原告第三階段住院必要性部分：原告於本件審理中追加 請求第三階段103年9月1日至104年4月23日住院(103年9月1 日至104年3月10日入住慢性病房，104年3月11日至104年4 月23日轉入急性病房)之保險金及利息等語，經查，第三階 段慢性病房之103年9月1日至104年3月10日入住期間，實係 銜接第二階段慢性病房入住期間(103年6月20日至103年8月 31日)之後。
如前所述，所謂「經醫院診斷必須住院治療」 ，自應指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之 主治醫師之判斷意見而言。
第三階段雖未送鑑定，惟臺灣 大學雲林分院主治醫師業已收治在院，並無法證明主治醫 師之判斷明顯違背醫理或處置不符經驗法則或論理法則， 尚不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指 摘其醫療處置之正當性，則第三階段之住院，亦有必要性 。
(三)原告所得請求之保險金： 1.外宿未實際在院治療期間應予扣除：(1)就原告請假外宿或外出，縱然係在醫師基於治療考量， 經評估同意後而准許其請假外宿或外出，可認屬院外適 應之治療性質，然系爭保險契約既以「確實在醫院接受 診療」為給付住院保險金之要件，則是否「確實在醫院 接受診療」，即應以客觀事實判斷，與醫師是否基於院 外適應治療而同意病患請假外宿或外出之主觀考量無關 。
然因系爭保險契約所稱之「住院」未限縮為「全日住 院」，因此，如僅係請假數小時的短暫外出，在當日仍 有「確實在醫院接受診療」之事實者，應仍包含在兩造 保險契約所稱「住院」定義內。
但如非僅請假數小時的 短暫外出，而係整天外出或全日外宿，則不符合兩造保 險契約所約定之「確實在醫院接受診療」之住院定義範 圍，自不得向被告請求給付住院醫療保險金。
(2)查原告第一階段住院期間(102年12月2日至103年2月18日 )，其中103年1月30日至103年2月8日外宿10日、103年2 月16日至103年2月17日外宿2日；
第二、三階段住院期間 (103年5月15日至104年4月23日)，其中103年8月31日至 103年9月1日外宿2日、9月8日至9月9日外宿2天、10月23 日至25日外宿3日、11月29日至30日外宿2日、12月21日 至22日外宿2日、104年1月2日至1月3日外宿2日、1月12 日至13日外宿2日、2月7日至9日外宿3日、2月18日至2月 25日外宿8日等情，為被告所不爭執，原告所得請求之醫 療保險金，自應予以扣除上開日數。
即第一階段共12日 、第二、三階段共26日。
2.系爭保險契約第11條約定：「被保險人於本契約有效期間 內因疾病或傷害，而於醫院接受治療者，本公司按下列約 定之一給付『住院醫療保險金』。
一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按 被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險 人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。
二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按下 列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』： 1.前三十日之部分係按前款約定方式計算。
2.自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保 險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的 實際住院日數。
被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院 日數最高以三百六十五日為限』」，有系爭保險契約在卷 可佐（本院卷一第31-32頁）。
3.原告所投保之住院保險日額為1,000元一節，亦有系爭保險 契約要保書在卷可查（本院卷一第26頁）。
4.就原告住院各階段，可請求之醫療保險金及法定利息分別 如下： (1)第一階段住院期間(102年12月2日至103年2月18日，共78日)：被告業已支付前43日之住院醫療保險金及其法定利息，為原告所不爭執，扣除原告外宿並未實際住院治療之期間12日後，原告所得請求者為23日，均已住院逾30日，以每日2,000元計算之住院醫療保險金，原告就此部分所得請求之保險金為：46,000元（計算式：2,000*23）。
(2)第二階段期間（103年5月15日至103年8月31日，共108日）：被告前已支付36日保險金及利息，為原告所不爭執，扣除原告外宿並未實際住院治療之期間1日（即103年8月31日）後，原告所得請求者為71日，均已住院逾30日，以每日2,000元計算之住院醫療保險金，原告就此部分所得請求之保險金為：142,000元（計算式：2,000*71=142,000）。
(3)第一、二階段利息部分：就利息部分，按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」
，保險法第34條定有明文。
本件原告主張此部分請求利息，應自103年9月15日起算，惟依原告提出之被告理賠核定結果通知書所載日期為103年11月5日，而無法得知原告就第一、二階段住院醫療保險金何時交齊證明文件提出申請，然被告既已於103年11月5日拒絕給付，堪認被告應於該日翌日即103年11月6日起負保險法之遲延責任，按年息百分之十支付利息。
(4)第三階段期間（103年9月1日至104年4月23日，共234日）：被告前已支付44日保險金及利息，為原告所不爭執，扣除原告外宿並未實際住院治療之期間25日後，原告所得請求者為165日，均係住院逾30日，以每日2,000元計算之住院醫療保險金，原告就此部分所得請求之保險金為：330,000元（計算式：2,000*165=330,000）。
此部分為原告於104年11月10日所具狀追加，聲明時雖未請求利息，惟原告於105年1月26日言詞辯論時主張追加部分利息由104年5月13日起算，被告並同意如原告主張之本金有理由，利息即由該日起算。
然後原告復於105年2月4日聲明請求第三階段之利息自104年5月15日起算，則就第三階段利息起算點應為104年5月15日。
(5)綜上：原告依系爭保險契約，得向被告請求之醫療保險金為：518,000元（計算式：46,000+142,000+330,000=518,000），及其中188,000元（第一、二階段給付，計算式：46,000+142,000）自103年11月6日、其中330,000元（第三階段給付）自104年5月15日，均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約，得向被告請求之醫療保險金為：518,000元，及其中188,000元自103年11月6日、其中330,000元自104年5月15日，均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，逾此範圍，則屬無據，予以駁回。
六、本件兩造分別陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，就原告勝訴部分經核均無不合，爰酌定相當擔保金額准許之；
至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。
七、本件待證事實已臻明瞭，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經斟酌後，認對判決之結果不生影響，爰不一一詳為審酌，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 105 年 8 月 9 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 蕭奕弘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 8 月 17 日
書記官 陳俊男
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