嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,106,嘉保險簡,1,20170425,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 106年度嘉保險簡字第1號
原 告 曹００
法定代理人 曹正安
訴訟代理人 顏伯奇律師
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔玠
訴訟代理人 郭宏義律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國106年4月11日言
詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事實及理由
一、原告主張之事實：
(一)被告承保103 年度高級中等以下學校學生暨幼兒園兒童團體保險，暨105 年度高級中等以下學校學生暨幼兒園兒童團體保險，原告就讀嘉義縣００國小五年級時，因智能不足，經臺中榮民總醫院嘉義分院門診與復健治療，於民國103 年12月10日精神科開具診斷證明書（病名318.0:中度智能不足，醫師囑言「病患因學習障礙至本院門診追蹤檢查，103 年07月23日評估為中度智能障礙，生活上可自理，但認知理解力差，處理事務能力不足，因中樞神經系統機能遺存顯著障礙，依目前現況評估只能從事輕便工作」）。
據此，原告依前開系爭保險契約保單條款第2條第8款、第13條第1項及第22條第4款約定向被告申請神經障害項目1-1-4項第七等級殘廢給付，被告竟拒絕理賠，其拒絕理由略以：依被保險人曹君於台中榮民總醫院嘉義分院開立之「診斷證明書」及「身心障礙鑑定報告」資料綜合判讀，曹君之情形應屬「精神障礙」，而非屬「中樞神經系統機能障害」情事，且「身心障礙鑑定報告」已明載障礙部位為「腦（精神）」，又不能排除在經過特殊教育與訓練後好轉進步的空間，將來發展及預後變數大，實不宜率爾以終身評定，是被保險人現體況尚不符合旨揭契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」第1-1-4 項：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢標準。
經查，腦部損傷或細胞生成化育不足所致認知、語言、行動等行為障礙，應屬中樞神經系統障害，亦屬神經系統障害旨揭103年度或105年度之系爭契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」之第1項目為「神經」，且其附註說明之註 1-1「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。
於審定時，須有精神科、神經科、神經外科、或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據，原告因智能不足，自103年至105年間陸續診療、復健，迭經臺中榮民總醫院嘉義分院之3 位不同專科醫師開具診斷證明書，證明原告確因中度智能不足，業已符合旨揭系爭契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」第1-1-4項第七等級百分之40 比例金額給付標準，被告拒絕理賠實無道理。
(二)原告之中度智能障礙，乃先天疾病所造成，應屬學生團體保險之保險範圍，只要國小以上學生因具備學籍，完成註冊手續並繳交保險費，即會納入學生平安保險，一般學校之學生，不限制投保前有無疾病，除非屬「進修學校、補校、在職專班、學分班的學生」需就投保後所發生之疾病才屬保險範圍，故被告稱投保前發生之疾病，並非承保範圍，並無依據，自非可採。
次查保險法第51條第1項規定：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；
但為當事人雙方所不知者，不在此限」。
若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。
保險人如擬依保險法第127條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約給付保險金。
(三)系爭保險契約103年度或105年度之系爭契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」之第1項目為「神經」，且其附註說明之註1-1 於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、神經外科、或復健科專科醫師診斷證明。
依系爭保險契約附表一、二之註1-1 約定「神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級，於審定時須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據，審定是否符合神經障害等級要件，係以專科醫師診斷證明為依據，本件經臺中榮總嘉義分院103 年12月10日身心醫學科開具診斷書，原告亦須收受上開診斷證明書，始知悉符合因中樞神經系統機能遺存障害，而具有得請求保險金之請求權，是原告本件起訴未超過2年消滅時效。
(四)爰依系爭保險契約請求被告給付新臺幣（下同）40萬元（計算式：保險金額100萬元×第1-1-4中樞神經遺存顯著運動障害者之給付比例40%)之保險金等語，並聲明：被告應給付原告40萬元，及自104年3月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告方面之答辯：
(一)原告曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該評議中心104年評字第906號評議書駁回申請，其理由為：臺中榮總嘉義分院103年12 月10日開立之診斷書疾病名為「中度智能不足」，此種診斷就精神疾病診斷準則手冊（DSM)分類，屬於「精神疾病」，不屬於中樞神經系統器官實質損傷所致之「神經障害」，故就給付金額表殘廢等級認定上，無符合之項目。
另就幼童期之精神疾病，病程較為多變，所以需更長時間觀察，依著病患之心智成長及配合特殊之行為教育訓練而有改變。
故無法依現有情況就斷定病患終身只能從事輕便工作。
從醫學發展的史觀立場，神經與精神醫學曾屬同一學門，然隨醫學發展，雖神經與精神醫學皆牽涉大腦功能，但神經學偏向巨觀、可資證明的神經系統障礙；
精神科偏向微觀、機能性的障礙。
若混淆神經與精神醫學在此處的概念，除有悖現行醫學實務，亦與現行保險殘廢給付契約或條例（如勞保、強制險等有分「第一項精神障礙」、「第二項神經障礙」）精神衝突。
又申請人年紀尚輕，且無構造上不可逆傷況，既然非構造，故不宜率爾判斷「終身只能從事輕便工作」。
又本中心另再諮詢中心精神專業顧問，其意見略以：「依申請人之身心鑑定報告資料及學理判斷，申請人之『智能不足』不屬於『精神疾病或障礙』，也非『中樞神經系統機能障害相當疾病』，而是一種發展與學習障礙，其預後與後續教育以及教養環境息息相關」，是依前揭顧問意見可知，原告之中度智能不足並非中樞神經障礙且年紀尚輕，病程多變，依現有情況尚難斷定原告終身只能從事輕便工作，並不符合第1-1-4 項次約定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之障害體況，故被告依約自無給付相關殘廢保險金之責。
(二)依系爭保險契約第3條之保險範圍係被保險人在本契約有效期間內因疾病或遭受意外傷害故事時才給付保險金，因為是學保，只有要學籍，有招標程序就投保這些學生，不代表以前發生之疾病就理賠，而排除進修及補習學校學生，係因該等學生通常年紀較大，其所生之疾病應是保險契約有效期間內發生之疾病，才排除其外，一般學生在小學都是小朋友，縱使過去有其他的疾病我們會納保，但疾病應是在保險契約期間內又衍生其他的疾病才理賠，原告未舉證說明係何原因造成人事時地物而評估有學習障礙，另保險契約第13條亦有規定，原告應提出在保險期間內發生的，原告並未有因疾病發生住院或意外，是依保險法第127條亦毋庸理賠。
(三)退步言，保險法第65條規定由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。
系爭團體保險保單條款第24條就時效亦為相同規定。
依原告提出之臺中榮總嘉義分院「診斷證明書」記載：「病患因學習障礙至本院門診追蹤檢查，103年7月23日評估為中度智能障礙，生活上可自理，但認知理解力差，處理事務能力不足…」，並提出身心障礙證明影本，其上之「鑑定日期：103年7月23日」，既原告於103年7月23日業經鑑定並評估為中度智能障礙，其請求權應於105年7月23日前行使，原告遲至105年12月9日方提起本件訴訟，已逾保險法第65條2年之消滅時效。
(四)綜上等語，並聲明：原告之訴駁回。
三、本院之判斷：
(一)按「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。
根據前項所訂之契約，稱為保險契約」、「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。
但保險契約內有明文限制者，不在此限」，保險法第1條及第29條第1項分別定有明文。
由是以觀，保險乃透過契約行為，將不可預料或不可抗力之（危險）事故所生損害，分擔於共同團體，故透過保險制度所欲分擔之危險，乃指「不可預料或不可抗力之事故」，且該事故必須可能發生但未發生，倘若已發生且造成損失，不得加以保險。
此外，保險人之保險責任發生，亦以「不可預料或不可抗力之事故」所致損害為限，倘若「事故」未發生，或保險契約成立前事故已發生並造成損害，即無保險賠償責任可言。
(二)觀諸兩造所簽訂系爭兒童團體保險保單條款第13條「殘廢保險金的給付」規定，亦明定「被保險人在保險期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按附表一所列金額，給付殘廢保險金」等內容（本院卷第25頁），乃依前揭保險法之精神，明定對於特定事故（疾病或意外）所造成之殘廢，由保險人負保險給付之責任。
換言之，被保險人欲依該保險契約向保險人請求殘廢保險金，必須在保險期間內有疾病或遭受意外傷害之「事故」發生，並導致殘廢者，始得請求殘廢保險金。
查本件原告雖主張於103 年12月間經醫院評估為中度智能不足，屬於中樞神經系統機能遺存顯著障礙，符合系爭兒童團體保險神經障害項目1-1-4 項第七等級殘廢云云，並提出臺中榮總嘉義分院蔡昆翰醫師、楊立群醫師及田怡婷醫師之診斷證明書3 紙為憑，惟經本院向臺中榮總嘉義分院函詢有關被告之「中度智能不足」之原因及發生時間結果，該醫院蔡昆翰醫師表示「智能障礙有可能是先天發育不良，也有可能是後天疾病造成（如腦炎、腦傷），此個案無其他疾病病史，應是先天發育不全造成」等語（本院卷第115 頁）；
田怡婷醫師亦答覆「個案於民國105年7月20日初次於神經內科門診安排腦部核磁共振檢查，報告結果並無看到血管疾病或陳舊性腦傷，因詢問家屬後並無其他重大疾病，個案應是先天腦發育不全造成功能較正常人差」等語（本院卷第117 頁），據此可知原告之「中度智能不足」疾病，屬先天性發育不全，並非在保險期間內所發生「疾病」或「事故」，顯不符系爭保單條款第13條所定殘廢保險金之給付要件，故原告依該規定請求被告給付殘廢保險金40萬元，自屬無理由。
(三)原告雖再爭執稱系爭兒童團體保險屬政策性保險，系爭保單條款第2條第3項明定只有「進修及補習學校之被保險人」，才就投保後發生的疾病理賠，但一般學生投保前發生之疾病亦可理賠云云，惟系爭保單條款第2條第3項僅在對「疾病」進行名義定義，並非各項保險金之理賠要件規定，倘若原告欲請求被告給付殘廢保險金，仍須符合系爭保單條款第13條所定要件，始得請求，但本件原告之「中度智能不足」不符殘廢保險金之給付要件，已如前述，故原告徒以系爭保單條款第2條第3項之「疾病」名詞定義再予爭執，自屬無據，難予採信。
更何況，系爭保單條款第2條第3項之「疾病」定義，被告陳稱僅係開放一般學生縱使過去有病史，仍然接受投保，但判斷是否符合各保險理賠要件，仍應視有無於保險期間內發生「疾病」或「事故」等語，而本件原告之「中度智能不足」疾病，雖於103 年間始經醫師診斷，但既屬先天性發育不全，並非「保險期間」內發生之疾病，即無從依系爭保單條款第13條請求殘廢保險金。
(四)原告末爭執「中度智能不足」屬於中樞神經系統機能遺存顯著障礙，符合系爭兒童團體保險神經障害項目1-1-4 項第七等級殘廢云云，惟財團法人金融消費者評議中心針對本案亦曾出具意見略為「…臺中榮總嘉義分院103年12 月10日開立之診斷書疾病名為『中度智能不足』，此種診斷就精神疾病診斷準則手冊（DSM)分類，屬於「精神疾病」，不屬於中樞神經系統器官實質損傷所致之「神經障害」，故就給付金額表殘廢等級認定上，無符合之項目」、「…從醫學發展的史觀立場，神經與精神醫學曾屬同一學門，然隨醫學發展，雖神經與精神醫學皆牽涉大腦功能，但神經學偏向巨觀、可資證明的神經系統障礙」等語（本院卷第49-50 頁），亦認為本件原告之「中度智能不足」疾病，應係偏向「精神疾病」，並非本件殘廢保險金中所列神經障害項目，故原告前開主張容有誤會，尚難採信。
況且，無論原告之「中度智能不足」是否符合殘廢保險金中所列神經障害項目，由於屬先天性發育不全，並非「保險期間」內發生之疾病，無從依系爭保單條款第13條請求殘廢保險金，已如前述，故原告據此再爭執其符合神經障害項目1-1-4 項第七等級殘廢，即便屬實，亦無從依系爭兒童團體保險請求給付殘廢保險金。
從而，本件原告請求為無理由，應予駁回。
四、綜上所述，原告依系爭兒童團體保險契約之法律關係，請求被告給付殘廢保險金400,000 元，及按週年利率百分之10計算之利息，經本院審理結果，屬無理由，應予駁回。
五、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依依民事訴訟法第436條第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 4 月 25 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 周俞宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 4 月 28 日
書記官 侯麗茹