嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,94,嘉保險簡,1,20050714,1

臺灣嘉義地方法院民事簡易判決 94年度嘉保險簡字第1號
原 告 己○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 丁○○○○份有限公司
法定代理人 庚○○
訴訟代理人 戊○○
四樓
訴訟代理人 辛○○
四樓
訴訟代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間給付保險金事件，於民國94年6月30日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣壹拾伍萬元及自民國93年12月11日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之八十五，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

事 實

一、原告主張：原告為被告即國泰人壽保險公司人壽險保戶，保單號碼為Ｚ000000000，日前因工作意外導致右眼失明，有長庚醫院所開立之診斷證明書為證，原告向被告投保意外險新台幣（下同）500,000元（下簡稱系爭意外傷害保險契約），兩造之意外傷害保險單條款約定原告應可獲得理賠175,000元，卻遭被告以原告無法舉證為由拒絕理賠，並扣留原告之保單、診斷證明書，且要求原告退保，被告拒絕理賠並無理由，因而起訴請求聲明被告應給付175,000元及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。

二、被告則以：原告並不符合系爭保險契約所約定之外來突發事故要件，原告之所以失明係因眼睛本來就有青光眼疾病，且已經治療達一段時間，經被告向林口長庚醫院查詢：被告確實原本就有青光眼疾病，於3、4年前就曾接受過青光眼手術，且此次手術係眼內炎，與異物無關，原告主張因木材粉末跑入眼睛導致失明，並非事實，係因手術不成功，手術之原因則與意外無關，而是原告原本就存有之疾病，並聲明請求駁回原告之訴。

三、兩造不爭執之事項：兩造締結有保險金為500,000元之國泰附加傷害保險附約條款，有該約定條款在卷可佐，而依據該約款第3條約定被保險人因遭遇外來突發之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡者，給付保險金。

四、本件爭點：原告右眼失明之結果，究竟是否符合系爭意外傷害保險契約所約定之「意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」？

五、法院之判斷：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條訂有明文；

因之，本件原告主張對於被告之保險金給付請求權，應先證明兩造系爭傷害意外契約之保險事故（即右眼失明）業已成就，經查：⑴原告因眼傷主張其於92年5月26日前往長庚醫院診療，業據其提出長庚紀念醫院（下簡稱長庚醫院）對於原告治療後之診斷證明書一份，證明記載：「病患（即原告）於92年5月26 日住院，92年5月27日接受玻璃體切除及玻璃體內抗生素注射手術，92年6月3日接受結膜壞死組織清創手術，於92年6月11日出院，自92年6月16日至92年12月19日共門診追蹤9次，宜續門診追蹤，【目前右眼視力無光覺（小於萬國視力表0.01），左眼裸視0.4，矯正後視力0.9】」一情，有該院對於原告之診斷證明書一紙可稽，依該證明書所示，原告確因眼傷前往長庚醫院就診，因之原告已就其右眼因傷失明之事實舉證證明，堪予採信；

⑵被告固提出向長庚醫院查詢病歷摘要，並提出該摘要記載：「原病患清創是針對眼內炎，病患於3、4年前曾接受右眼青光眼手術，病患主訴有外傷的病史，病患記載於目前手術的位置有鞏模潰瘍的情形，引起眼內炎，並無眼內異物取出或明顯外傷至眼球破裂之情形，需考慮是否有異物跑入眼表或污染傷口致引起感染」等語，因之抗辯稱原告之失明並非因意外傷害導致等語；

然本院對於兩造爭點再次以嘉院雲民乙94嘉保險簡一字第0512號函詢長庚醫院詢問：「原告92年間右眼視力無光覺之原因為何？當時因眼內炎施作手術是否癒後不良？可否查知眼內炎之病因為何？與眼內跑入異物有無關係？」，經長庚醫院以94長庚院法字第0344號函覆稱：「依據病歷記載，黃君係於92年5月26日至本院急診就醫治療，當時診斷為右眼眼內炎，依當時病情評估，病患現在之右眼視力無光覺【係因其右眼眼內炎所造成】，另病患雖曾於本院接受眼內炎手術治療，手術傷口恢復良好，惟【因原本之眼內炎導致眼球萎縮而難以恢復至原本視力】。

一般而言，眼內炎造成之因素眾多，如【接受過相關眼內手術、菌血症、外傷致眼球破裂或眼內有異物】等，惟病歷中並未記載病患之眼內炎係因眼內有異物」一情，有該函附卷可稽；

依據上開長庚醫院來函答覆，足認：原告確於92年5月26日前往長庚醫院治療右眼之眼傷，且經施行手術後確已經導致右眼無光覺之結果，且該次就診係因【原告之眼內炎】所致，至為明確。

至於【原告為何會有眼內炎？】之爭點，則自長庚醫院之來函並無法明確說明究竟係其所指可能四項原因：①接受過相關眼內手術、②菌血症、③外傷、④眼內有異物等原因之何者，惟足以確定者僅係依據原告之病歷並【未記載眼內有異物】，揆之前開舉證責任之規定，原告係屬被保險人，固負有舉證證明保險事故之發生之責，原告於本件意外傷害保險契約中，既已證明【保險事故結果】即右眼失明之事實之存在，應即認已遂其舉證責任，至於保險人即被告主張保險事故之不存在，則應由保險人負舉證責任，以符合兩造之衡平，揆之前述，原告主張其右眼視力已經無光覺，且依據長庚醫院來函稱確係低於萬國視力表0. 01以下一情，已甚明確，則原告主張其所受右眼之傷害已經符合系爭保險契約所約定之第四級第15項所指【一目視力永久完全喪失（指視力永久在萬國式視力表0.02以下）】，保險事故應已成就；

至於被告抗辯原告眼疾就醫非係意外傷害所致，然揆之前開多次長庚醫院函覆資料，僅足證明原告病歷中並未記載眼內有異物之情況，然亦非即得推論原告之右眼眼傷確非其所主張「遭木屑侵入導致之意外」，因之，被告仍需負有舉證之責以證明原告之眼傷並非意外傷害，然依據前開長庚醫院函覆內容，均未能佐證被告所辯關於原告之眼傷係因其前青光眼之眼疾所致，而經本院當庭詢及兩造是否能進一步舉證證明之方法，被告亦未能為舉證，則應認被告之抗辯尚屬不能證明，原告主張其右眼意外致失明一情，堪予採信。

⑶原告主張投保系爭意外傷害保險契約、保險金額為500,000元，依據契約內容之殘廢程度與保險金給附表第四級、第15項所載：被保險人因意外受有一目視力永久喪失者，應給付30%之保險金，有該條款在卷可佐，則原告之右眼失明之保險事故既已成就，其向被告請求150,000元之保險給付及自起訴狀送達翌日起按年息百分之5計算之利息為有理由，逾此範圍之請求，則不應准許。

五、本件判決第一項所為被告敗訴部分之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。

六、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之2、第389條第1項第3款、第79條，判決如主文。

中 華 民 國 94 年 7 月 14 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 黃國益
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 94 年 7 月 14 日
書記官 尹玉琪