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臺灣嘉義地方法院民事判決 97年度嘉小字第1349號
原 告 庚○○
法定代理人 己○○
法定代理人 丁○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
訴訟代理人 戊○○
上列當事人間請求履行契約事件，本院於中華民國98年3月2日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣貳萬柒仟參佰柒拾元。
訴訟費用新台幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於93年12月23日與被告簽訂被告公司所提供之新住院醫療保險（HSRS）、二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險（20HIW）、二十年繳費手術醫療終身健康保險等三份保險契約附約（20SIW）等三份醫療健康保險（以下合稱系爭保險契約）；
又原告於96年9月14日因病入住長庚醫院嘉義分院接受住院治療，同年9月17日施行腎臟切片手術，並於同年9月19日出院（下簡稱系爭住院治療）等情，業據提出三商美邦之新住院醫療保險、日額型住院醫療終身健康保險、手術醫療終身健康保險之保險契約，經向被告之理賠業務員請求計算理賠金額，經核算後被告應給付住院醫療每日1,500，出院療養金每日給付750元，共計六日，以及實際支付應給付13, 870元，總計27,370元，因之聲明請求判決如主文所示。
㈡對於被告之抗辯，則以：原告於投保系爭保險契約之前，雖確曾因病住院求診，醫師告知為A型球蛋白質腎炎，原告對於醫學名詞並不知悉；
又原告投保前，亦有將疑為A型球蛋白腎炎之情形告知被告之業務員，也曾在保單核發後，再次提及此病況是否會影響其權益並要求註記，然業務員解釋僅係「疑為」，只要投保二年公司即不再追究，又保單上之告知事項勾選範圍亦無A型球蛋白腎炎，所以無從勾選，故實為過失之遺漏行為，只是對業務員的相信；
又系爭保險契約訂約成立後，已經逾越二年之除斥期間，被告不得主張解除契約拒絕理賠。
二、被告固不爭執與原告訂立系爭三份保險契約，且原告確有系爭住院治療及按照系爭保險契約核算之給付金額為27,370元之金額等情，惟辯稱：㈠被告公司對於原告因慢性絲球腎炎、血尿、腎病變、蛋白尿合併血尿，以及其直接引發病症之後續治療，無給付醫療保險金之責任：原告投保之系爭保險契約其中保險契約HSRS第二條第一項、SIW第二條第一款以及HIW第二條第一款有關疾病之定義為：「被保險人自本附約生效日起所發生之疾病。」
，而被保險人需符合HSRS第六條、SIW第九條及HIW第九條所定「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療」時，被告依據系爭保險契約始有給付保險金之義務。
而依據保險法第127條規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。
㈡本件經請求法院函詢長庚醫院嘉義分院覆稱「薛君於九十六年間曾於本院腎臟科及小兒科住院，是否為同一原因，有其可能性... 至於關連性亦有可能」等語，足以顯見，原告九十一年間因慢性腎絲球腎炎住院及九十三年間因A型免疫球蛋白質住院，均與原告九十六年九月十四日因蛋白尿合併血尿住院在原因上有同一性，亦有關連性。
則原告九十六年間住院之疾病早已於九十一年、九十三年投保前即已存在，顯見原告所罹疾病必非系爭保險契約所約定之疾病，非屬契約保障範圍，且違反保險法第127條，被告並無給付保險金之責任。
㈢依據長庚醫院住院診療書主訴欄位載明：持續性血尿，診斷欄位載明：A型免疫球蛋白腎病變，住院病歷摘要病史欄位內容觀之，均顯示原告於93年12月23日投保系爭保險契約前已經罹患血尿、甚病變等疾病。
原告於96年12月9日至13日住院病歷摘要記載：「2001年由於持續性血尿在成大醫院被診斷出有A型免疫求蛋白質病變，且持續的在大林慈濟醫院作門診追蹤及使用類固醇」，足以顯見原告於90年間已經罹有A型免疫球蛋白腎病變及持續性血尿，因之系爭住院事故顯非系爭保險契約之保險範圍。
原告所提供之醫院檢查報告雖稱正常，然A型免疫球蛋白腎病變可能伴隨血尿併蛋白尿之情況，且接受藥物治療後可控制病情。
且自原告於91年、93年、95年、96年間，均因腎臟相關疾病多次住院接受治療，足見原告該方面疾病反覆復發，原告投保時既然已經罹患該病，被告自無給付保險金之義務。
三、本件爭點：原告請求因96年9月14日起至19日止共計六日在嘉義長庚醫院住院治療（即系爭住院治療）之腎臟疾病，是否於系爭保險契約投保時（93年12月23日）已經罹患？若曾罹患是否可能治癒？原告有無違反保險法127條而使被告得以拒絕給付系爭住院治療之保險金？
四、法院心證之理由：㈠原告主張其於93年12月23日與被告簽訂三商美邦之新住院醫療保險、日額型住院醫療終身健康保險、手術醫療終身健康保險（下合稱系爭保險契約）等三份保險契約附約，約定之保險事故分別定在保險契約HSRS第二條第一項、SIW第二條第一款以及HIW第二條第一款，內容為：「被保險人自本附約生效日起所發生之疾病。」
，換言之，自系爭保險契約生效時起，原告即被保險人只要有疾病發生住院，即屬保險事故之成就而得向被告請求給付保險金。
㈡原告本件請求給付保險金之系爭住院治療，係基於原告於96年9月14日至19日因病前往長庚醫院嘉義分院住院就診所生契約約定事故而請求給付，原告因施行腎臟切片手術住院共計六日，依據系爭保險契約所約定按照實際支出之收據13,870元，以及住院每日1500元之給付、750元之療養金，如按照系爭保險契約計算之給付總金額應為27,370元一情，為被告所不爭執。
㈢原告就系爭住院治療之診斷證明書記載為「蛋白尿合併血尿」，經施行腎臟切片手術後，依據96年10月1日住院診療摘要所載之住院診斷及處置為「96.09.14-96.0919：IgA nephropathy or Mesangiopathic glomerulonephritis」，亦即「蛋白質腎病、血管球性腎炎或腎絲球腎炎」；
而系爭住院治療乃原告於96年9月14日入住長庚醫院嘉義分院住院，同年9月17日施行腎臟切片手術，並於同年9月19日出院等情，業據提出三商美邦之新住院醫療保險、日額型住院醫療終身健康保險、手術醫療終身健康保險之保險契約影本各一件及長庚醫院嘉義分院96年9月19日診斷證明書影本附卷可查，此部分亦為兩造所不爭執。
㈣按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條固定有明文，然關於被保險人是否「於訂約時已有保險契約所約定疾病」之積極事實，自應由保險人之被告證明並負其舉證責任。
被告固辯稱：原告於93年12月23日與被告簽訂系爭保險契約前，依據長庚醫院嘉義分院及慈濟醫院大林分院之就診病歷紀錄顯示，原告於91年9月20日即至長庚醫院嘉義分院兒童內科門診治療，經診斷罹患有「慢性腎絲球腎炎」，又93年10月19 日起，復因血尿、腹痛等病症至慈濟醫院大林分院進行門診治療共計36次，經診斷為A型免疫球蛋白腎病變，門診治療及追蹤期間亦持續有潛血反應、血尿之病症，並於95年7月3日至7月8日再入院治療，有長庚醫院嘉義分院96年11月30日住院診療摘要資料及慈濟醫院大林分院96年11月27日病情說明書影本附卷可憑，然依上揭原告就診病歷紀錄所示，僅足以說明原告於簽訂系爭保險記約契約前之91年9月20日罹患有「慢性腎絲球腎炎」，於93年10月19日時罹患有「A型免疫球蛋白腎病變」，然而該期間所罹患之腎臟病變，是否迄系爭保險契約訂立時之93年12月23日尚未能治癒，則屬無法證明，更與原告於系爭保險契約簽訂成立之93年12月23日時是否確有罹患腎臟病變無關；
㈤又本院依被告之聲請函詢長庚醫院嘉義分院就系爭住院治療事故與原告先前在91年、93年間上述就診治療腎臟病史間，有無關連性與是否可能根治等問題詢問治療之醫師，經該院函覆稱：「一般來說，IgA蛋白質病變，使用藥物是可以有痊癒的情形，但有一些病例仍會有復發機會。
薛君96年間曾於本院腎臟科及兒科住院，是否為同一原因，有其可能性，但無法百分之百確認，至於關連性亦有可能，但無法百分之百確認」一情，有該院（98）長庚院嘉字第00085號函在卷足佐，依據該函示之醫師專業見解，顯示並無法肯定確認原告於91年、93年之腎臟病變與系爭住院治療之腎臟病變前後病因的因果或同一關係，難以佐證被告之抗辯為真實。
㈥又被告固辯稱原告投保之保險契約HSRS第二條第一項、SIW第二條第一款以及HIW第二條第一款有關疾病之定義為：被保險人自本附約生效日起所發生之疾病。」
而本件請領給付之系爭住院治療疾病並非系爭保險契約生效後始生之疾病云云，然按企業經營者在定型化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。
定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，此為消費者保護法第11條所明文規定。
本件關於保險事故之疾病解釋，消費者顯然應為被保險人之原告，按照保險契約之本質保險事故當然應限於系爭保險契約生效後始發生之疾病，至於如有爭執時之證明風險，揆之兩造被保險人與保險人，雙方地位、財力懸殊，關於原告是否確於訂約時已經罹患保險約定之疾病，自應採取嚴格之解釋且被告應負充分之舉證責任，若被告未能確切舉證證明，應由保險契約之設計透過是否要求締約前被保險人之體檢或檢查結果作為證明之明確依據來加以控制保險人即本件被告之風險管理，然系爭保險契約簽約前，被告並未要求原告體檢，則尚難僅憑被保險人於締約前曾發生類似之疾病，即以前後時間點相連結而「加以推論」被保險人之原告於訂約時「可能」有罹患疾病投保之臆測而拒絕給付保險金，否則將嚴重減損保險定型化契約之消費者亦即被保險人之保護。
本件被告所舉上開證明，均僅足認定原告於締約前確曾罹患腎臟相關疾病，然於締約時是否罹患，則屬未能證明。
又原告主張其為確定病情復往長庚醫院高雄分院檢查，檢查結果仍是正常，亦足佐證系爭住院治療之腎臟疾病並非完全不能治癒之疾病，此科學上之意見亦與前開本院函詢長庚醫院嘉義分院之函覆內容相符，是被告主張原告於締結系爭保險契約已經罹患系爭住院治療疾病一情，誠屬無據，不足憑採。
㈦至於另原告於締約前曾罹患腎臟疾病然於締約說明書上未為勾選一情，依據保險法第64條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；
其危險發生後亦同。
但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；
或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」
，系爭保險契約訂立後迄本件起訴時已經逾越兩年之除斥期間，被告自亦無從主張解除契約，況被告於本件辯論程序中亦表明並非欲解除系爭保險契約，因之是否有說明義務之違反，與本件系爭住院治療之原告給付請求，乃屬二事，並不影響原告本件之請求，附此說明。
五、綜上所述，原告依據系爭保險契約請求被告應給付保險金共計27,370元為有理由，應予准許。
六、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 3 月 16 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 黃國益
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 98 年 3 月 16 日
書記官 陳湘蓉
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