嘉義簡易庭(含朴子)民事-CYEV,101,嘉小,484,20130107,1

臺灣嘉義地方法院民事判決 101年度嘉小字第484號
原 告 黃月美
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
黃菁菁
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年12月24日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣貳萬肆仟捌佰元，及自民國一○一年十月五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣貳萬肆仟捌佰元，為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

一、原告起訴時原請求被告應給付原告新臺幣（下同）48,000元。

嗣於言詞辯論期日原告復將請求金額減縮為24,800元，有本院民國101年12月24日言詞辯論筆錄1份在卷可參，核屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應予准許。

二、原告主張：原告於99年7 月22日以自身為要保人暨被保險人向被告投保第00000000號保險契約主約為「喜樂人生變額壽險」並附加「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」（下稱系爭保險契約）。

嗣原告於101年8月3日至101年8月8日因「消化性潰瘍、大腸息肉切片及切除術」求診於財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院），並依醫師指示住院6 天接受治療。

蓋原告當初簽立保險契約時，被告之業務員曾向原告表示若是開刀可以有10倍理賠。

原告於101年8月20日向被告申請保險理賠，卻遭被告拒絕賠付保險金，但原告在訴外人南山人壽保險公司亦有相同保單，南山人壽保險公司對於上開住院事故，確有理賠保險金與原告，足認被告是蓄意刁難，為此提起本訴。

爰依保險契約之法律關係，請求被告給付24,800元等情。

並聲明：如主文第1項所示。

三、被告則以：

（一）系爭保險契約條款名詞定義「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者，而所謂住院之必要，應係指被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。

查原告入院時體況皆正常，未有異常或生命徵兆改變之急迫性，可排除原告有其他急性併發症需住院接受治療之情形，另查原告之病歷摘要中載有腹瀉、腹痛等情事，僅臥床休息，並無接受任何積極性治療，亦無任何嚴重性需要接受住院及醫療照護之情況。

又原告罹患之大腸息肉小於1.0 公分，亦無發現癌變，更無大量出血之情形，其大腸鏡檢僅發現3個大約0.5公分之息肉，按其檢驗處置及醫療行為皆可於門診施行，再者，依一般醫學上臨床實務之作法，採門診方式治療即可。

有健保局96年12月10日健保審字第0000000000號函文足稽，另可見諸臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2號判決內容。

（二）按保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。

原告雖係經醫師診療後而住院，然自不能僅以客觀上經醫囑住院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是被告需審查原告住院有無必要，應有理由。

是中央健康保險局所設之醫療審查小組（下稱醫審小組）關於是否核付特約醫院醫療費用審查之主旨即在謀求醫療給付之公平性。

醫審小組於關於醫療費用核付之判斷，與系爭保險附約關於住院必要性之判斷上，其審查標準與目的相同，自得以醫審小組關於醫療費用核付之判斷作為本件原告疾病有無住院必要之論據，有臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2號判決亦採上述見解可參。

（三）退步言之，縱鈞院認原告住院6 日有必要性，按系爭保險契約第13條、第16條、第17條及第19條約定，被告應給付原告住院6日之保險金應為24,800元。

計算方式如下：⒈每日住院日額醫療保險金2千元，住院6日保險金為12,000元。

⒉每日居家療養看護保險金1千元，住院6日保險金為6 千元。

⒊每次住院手術保險金2萬元×系爭保險契約附表三「手術名稱及費用表」所載比率22％＝本項保險金4,400元。

⒋每日住院醫療雜項保險金4百元，住院6日保險金為2,400元。

（四）綜上，本件原告之訴無理由，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本院之判斷：本件原告主張兩造成立系爭保險契約，並約定被保險人即原告如經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，被告應於住院期間每日給付原告住院保險金2,000元、居家療養看護保險金1,000元、住院醫療雜項保險金400 元；

嗣於系爭保險契約有效期間之101年8月3日至101年8月8日，原告因「消化性潰瘍、大腸息肉切片及切除術」等疾病，在聖馬爾定醫院住院6 天接受手術治療等情，為被告所不爭執，並有系爭保險契約、診斷證明書及病歷資料在卷可佐，此部分事實，堪信為真。

至原告另主張前述住院6 天接受大腸息肉切除手術治療，被告應給付原告保險金24,800元（含住院保險金及手術保險金），則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭執之處厥為：系爭保險契約所稱「住院必要性」，究竟應以原告主治醫師診斷當時判斷為據，抑或須經事後客觀鑑定審查加以評價？茲論述如下：

（一）按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文；

「本附約的解釋，應探究契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第1條第3項亦有明定。

（二）經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約第2條名詞定義中明定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影本1 份在卷可佐，由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，準此，本院認依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應係指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言。

嗣經本院依職權向原告求診之聖馬爾定醫院函詢原告住院經過，該醫院函覆稱：「黃員因腹痛、腹瀉求診而入院。

經保守治療無效始建議做胃鏡及大腸鏡檢查，檢查結果有食道潰瘍及大腸瘜肉等，經切除後病情改善而出院。

…病情變化亦難預測，住院天數須視病情改善與否始能決定，醫療處置亦屬病情所需，並無隱匿情事」等語，有聖馬爾定醫院101年12 月10日函文1 份在卷可佐，足認本件原告前往聖馬爾定醫院就診後，確實因主治醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明，從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭保險契約規定，被告即應依約理賠保險金。

（三）至被告雖辯稱：有無住院必要得由其他醫療單位依一般醫療常規作客觀之事後判斷審查，來判斷某一疾病有無住院必要云云，故聲請本院將原告有無住院之必要，送請其他醫療單位鑑定或由中央健康保險局醫審小組判斷有無住院必要。

然本件所牽涉爭點主要為「住院保險金」是否應理賠給付，而非一般醫學理論之研究探討，自應回歸兩造契約約定為基礎進行判斷，而非窮究醫學理論上之治療方法或住院必要性，觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險人即原告是否有住院必要乙節，兩造既僅約定被保險人「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」等文字，並無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之約定，則被告辯稱應由其他醫療單位進行鑑定以審查判斷住院必要性云云，顯係增加契約所無之限制，難以採信。

更何況，經本院函詢中央健康保險局有關原告上開住院之必要性結果，該局回函稱：「因商業保險與全民健康保險之性質、給付內容、給付條件等均不同，又，二者對保險對象住院之必要性、合理住院日數等之認定，亦有不同規範與定義」等語，顯見中央健康保險局亦認為商業保險應回歸雙方之契約約定，來判斷住院之理賠標準，不應由其越俎代庖來進行認定甚明。

此外，縱使兩造對於判斷住院必要性之醫師究竟應以何者為準，尚有疑義，然觀諸前開保險契約解釋原則，自應為有利於原告之解釋，認以原告之主治醫師在實際診治時之判斷為準，是被告辯稱應送其他醫療單位鑑定住院必要性云云，顯有悖於兩造契約約定，不能採信。

（四）況醫療行為本身即具有高度變動性與不確定性，主治醫師於診斷過程必須針對病患當時所呈現病徵及其所提供資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，選擇其所認定最有利病患之處置與治療，此外，不同醫師所屬醫院之層級、規模、硬體設備與相應資源，亦常影響醫師醫療作為之判斷，例如倘若醫院病床不足，則就住院必要性之審核，勢必趨嚴，反之則寬。

準此，主治醫師身處第一線面對病患時，其對於病情之判斷，常牽涉諸多病徵顯現、病情進展與癒後狀況等諸多變動因素影響，恆不可能與事後客觀鑑定結果完全一致，倘若依被告所述仍必須由專科醫師進行事後回顧式專業判斷審查，無異係片面減輕被告自身責任，並加重原告申請保險理賠之困難，實不足採信。

（五）至於被告另抗辯原告罹患之大腸息肉小於1 公分，亦無發現癌變，更無大量出血之情形，其大腸鏡檢查僅發現3 個大約0.5 公分之息肉，按其檢驗處置及醫療行為皆可於門診施行，並無住院必要云云，同時舉例臺灣宜蘭地方法院97 年度宜保險小字第2號判決以為其佐證。

惟查，本件原告當初因腹痛、腹瀉前往聖馬爾定醫院求診，斯時主治醫師並不知原告有大腸息肉，更不知其大小，事後經檢查結果始知上情，由此可知，本件案例事實與臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2 號判決中，被保險人係直接前往醫院接受「大腸鏡息肉切除手術」不同，兩者案例事實既然不同，即無比附援引之可能。

更何況，聖馬爾定醫院回覆本院函文中亦略稱：「…事前並不知其息肉僅有0.5 公分，因大腸癌早期亦無任何症狀，必須大腸鏡檢查始可確診，不可以事後結果推論事前有無檢查影腸之必要性，因果關係不可倒置，病情變化亦難預測」等語，更足認被告前舉案例事實雖與本件同屬大腸息肉切除手術，但兩者病癥、檢查、發現及治療經過均不相同，自難僅憑其手術名稱相同，即認原告無住院之必要，故被告執此主張原告無住院必要，亦乏實據，不足採信。

五、綜上所述，本件原告主張其於系爭保險契約有效期間之 101年8月3日至101年8月8 日，因「消化性潰瘍、大腸息肉切片及切除術」等疾病，在聖馬爾定醫院住院6 天接受手術治療，被告應理賠其住院及手術保險金共計24,800元，經本院審理結果，認原告之主張於法有據，從而，原告請求被告給付24,800元，及自101年10月5日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

七、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436條之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額，查本件訴訟費用合計為1,000元，應由敗訴之被告負擔。

八、本件原告勝訴之請求係依據小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20 規定，應依職權宣告假執行。

又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第436條之19第1項、第436條之20 、第78條及第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 102 年 1 月 7 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 周俞宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 102 年 1 月 7 日
書記官 江淑萍