鳳山簡易庭民事-FSEV,104,鳳保險小,1,20151231,1

臺灣高雄地方法院民事判決 104年度鳳保險小字第1號
原 告 樊佳玲
訴訟代理人 李慶榮律師
孫守濂律師
涂榮廷律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 李頤寬
翁田川
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺東地方法院移送前來，本院於民國104 年12月17日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國87年1 月17日在訴外人國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽）業務員劉美麗之招攬下，由原告父親即訴外人樊萬湧為原告投保該公司推出之「至尊保本終身保險」專案，契約內容涵蓋意外身故、殘廢、醫療保險金及住院津貼給付，當時業務員有說明，凡醫療行為之剖腹產，公司均會理賠，非醫療行為之剖腹產才不理賠。

而原告於103 年11月15日臨盆，經送臺東縣關山鎮慈濟醫院關山分院接生，原欲採自然產，但經該院以原告過去病史有毛毛樣腦血管疾病合併右側內頸動脈阻塞，以及右側中大腦動脈梗塞導致左半身麻痺之病史，恐因自然產而有難產風險，及可能引起腦出血之危險拒絕。

原告不得已乃轉赴臺東市馬偕紀念醫院臺東分院（下稱馬偕醫院），該院亦因上開理由認原告不適合自然產，基於醫療之目的而對原告為剖腹產。

前開國華人壽之保險契約已由被告承受，原告乃於103 年11月24日檢具相關證明文件向被告公司臺東分處申請理賠，惟經被告公司以屬安心住院醫療日額給付附約契約條款第20條第2項第2款約定「懷孕、流產或分娩」之除外責任，因而拒絕理賠。

然原告之情形顯與前開除外條款不同，被告自應負理賠之責。

原告應得依兩造間保險契約之法律關係請求被告給付醫療費新臺幣（下同）45,806元及住院津貼9,000 元，合計得請求被告理賠54,860元等語，並聲明：被告應給付原告54,860元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5 ％計算之利息。

二、被告則以：本件要保人即訴外人樊萬湧於87年1 月17日與國華人壽簽訂「至尊保本終身保險契約」（下稱系爭主契約），且於當日簽訂「國華安心住院醫療日額給付附約」（下稱安心附約），惟原告起訴書竟援引從未訂立之「國華新住院醫療保險附約」（下稱新住院附約）約定，容有誤解。

而依安心附約第20條第2項第3款約定，被保險人因懷孕、流產或分娩住院醫療，保險人不負給付保險金責任。

本件原告既係因分娩住院，且不符合該條款之排除事由，被告拒絕給付保險金，即屬有據。

況縱使原告之病情得不適用上開除外條款約定，然依安心附約第14條約定，被告亦僅需依與原告手術相類之剖腹探查手術給付住院醫療日額1,000 元10倍之保險金即10,000元，另依安心附約第11條及第15條約定，給付住院醫療日額保險金6,000 元及出院後療養保險金3,000 元，合計僅為19,000元，原告以實報實銷之方式請求給付手術醫療費45,806元，殊屬無理。

甚且原告實際自付金額僅為6,255 元，原告請求45,036元，更屬無理。

又依保險法第46條規定，保險契約由代理人代訂者，應載明代訂之意旨。

而本件訴外人樊萬湧投保系爭主契約及安心附約時，於要保書要保人欄之簽名與被保險人欄之簽名相同，顯非被保險人即原告親簽，復未載明代訂之意旨，顯與上開規定有違。

且系爭主契約未經原告書面同意，依保險法第105條應屬無效，安心附約亦應隨之失效等語資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：㈠原告主張要保人即訴外人樊萬湧於87年1 月17日與國華人壽簽訂系爭主契約及安心附約，而國華人壽業由被告公司概括承受其權利義務。

原告並有於103 年11月15日因妊娠38週合併陣痛及破水至馬偕醫院急診就診，於當日住院接受緊急剖腹生產手術，後於同年月20日出院等情，業據原告提出國華人壽要保書、保單條款及馬偕醫院診斷證明書為證（見臺灣臺東地方法院104 年度東保險小字第1 號卷第9 至20頁），且為被告所不爭執，應堪信為真實。

㈡惟原告主張依兩造間保險契約關係得請求醫療費45,806元及住院津貼9,000 元部分，為被告所否認。

按保險法第29條第1項規定，保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。

但保險契約內有明文限制者，不在此限。

是為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，倘被保險人之高危險行為為保險契約所明文限制，且該行為與保險事故之發生有相當因果關係，即應認該行為符合保險契約約定條款所定與保險事故之發生有直接關係，而得為保險人除外責任之原因。

經查，系爭主契約係意外傷害保險，本件原告之生產既非因意外所致，應與本件請求無關。

而依安心附約第20條第2項第3款約定，被保險人因懷孕、流產或分娩之住院醫療，承受安心附約權利義務之被告公司不負給付保險金之責任。

上開約定係就本屬高風險行為之懷孕、流產及分娩，經考量其與安心附約保障之醫療費用發生之因果關係及風險之合理分擔，故將之排除於保險給付內容，依前開說明，即屬除外責任之約定。

該約款既於兩造間保險契約關係成立時即已存在，兩造即應受其拘束。

而一般產婦之分娩本可區分為自然產或剖腹產之方式，由醫師視具體情形決定應採何種分娩方式，無論是採自然產或剖腹產，均屬分娩方式之一種。

是本件原告既係於懷孕38週後生產，縱係因原告原有之其他疾病，經醫師認定適宜採剖腹產之方式生產，亦未逸脫該條款分娩之定義，仍屬因分娩而生之住院治療，堪以認定。

至原告主張本件屬醫療性質之剖腹產而與一般分娩不同云云，然醫師執行之接產均屬醫療行為，並無區分剖腹產是否屬醫療行為之必要，原告之主張容有誤會。

㈢原告雖主張依安心附約第20條第2項第3款但書約定，治療性流產例外應予給付保險金云云，然查，該條款既就懷孕、流產及分娩分列，即有就該三者予以區別之意，亦即該條款所指之流產，參照優生保健法第4條之定義，應係指醫學上認定胎兒在母體外不能自然保持其生命之期間內，以醫學技術，使胎兒及其附屬物排除於母體外之方法。

本件原告既係於懷孕38週後生產，已非屬胎兒於母體外不能自然保持其生命之期間，自應屬該條款所指之分娩而非流產，原告主張屬治療性流產而屬例外情形，應屬無據。

原告另主張依新住院附約第16條第5款第2 目約定，為防治產婦或胎兒發生危險所為剖腹產手術，亦非屬被告得免責之事由，應予類推適用云云。

然查，安心附約與新住院附約中就除外事項之約定並不相同，當係基於給付項目、風險程度與保費負擔等綜合因素所為考量，若原告認有受新住院附約中額外項目之保障，自應加保該附約，而無事後就不同附約條款加以比附援引之理。

本件原告既未向被告投保新住院附約，自應適用其投保之安心附約條款之約定，並無類推適用其他未投保之附約之必要，原告此部分主張，亦非足採。

從而，原告既屬因分娩所生之住院治療，又未提出其他證據證明有何其他安心附約所定得例外給付保險金之併發症，被告抗辯依安心附約之約定，被告不負給付保險金之責任，應屬有據。

㈣原告雖另主張投保當時之業務員即證人劉美麗曾告知凡醫療性質之剖腹產，均會給付保險金等情，就此與前開保險條款約定內容不同之陳述，自應由原告舉證以實其說，若經調查兩造提出之證據後，事實仍陷於真偽不明，該舉證不足之不利益，亦應由原告承擔，方符舉證責任分配之法則。

惟經依原告指明之方式調查，仍未得可供傳訊之證人劉美麗地址，致無從傳訊證人到庭，復經原告捨棄該證人之傳訊（見本院卷第162 頁），自無從為有利原告之認定，依前開說明，應認原告此部分主張，並無理由。

至原告聲請傳訊證人即原告配偶洪文輝部分，因其待證事實為生產之經過，惟本院依上開說明已足認定本件屬因分娩所致之住院治療，即無傳訊之必要，附此敘明。

四、綜上所述，本件原告係屬因分娩而住院治療，依原告投保之安心附約條款約定屬除外事項，被告即可不負給付保險金之責。

從而，原告依兩造間保險契約之法律關係請求被告給付保險金54,860元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘關於保險契約有效性之攻擊防禦方法，因縱系爭主契約及安心附約為有效之保險契約，本件原告之請求仍屬除外事項而無庸理賠，系爭主契約及安心附約有效與否，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

六、訴訟費用額確定及負擔之依據：依民事訴訟法第436條之19及第78條，確定本件訴訟費用額為1,000 元，由原告負擔之。

中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
鳳山簡易庭 法 官 蕭承信
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
書記官 吳慕瑩