鳳山簡易庭民事-FSEV,108,鳳保險小,2,20191017,1

臺灣高雄地方法院民事判決 108年度鳳保險小字第2號
原 告 劉鉞敏

被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國108 年10月4 日辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣貳萬玖仟參佰元及自民國一○八年五月十七日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔百分之三十三，餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行。

但被告以新臺幣貳萬玖仟參佰元或同額中央政府建設公債供擔保後得免為假執行。

理由要領

一、原告主張：原告向被告投保達康101 終身壽險，附加全心住院日額健康保險附約及全方位傷害保險附約附加傷害醫療保險金條款( 下稱系爭保險契約) 。

依系爭保險契約約定每次手術理賠新臺幣( 下同) 30,000元，因意外受傷可請領實支實付之醫療費用。

原告在民國107 年9 月至108 年1 月間不慎跌倒，於108 年1 月11日、2 月1 日、2 月22日接受腰薦椎高頻熱凝療法門診手術，被告依系爭保險契約應賠付90,000元，及賠付實支實付醫療費用共26,600元，扣除被告已理賠之27,000元，尚餘89,600元，爰依系爭保險契約請求給付。

並聲明：被告應給付原告89,600元及自訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5 計算之利息。

二、被告則以：原告接受之腰薦椎高頻熱凝療法門診手術時間密接，已與全民健康保險給付項目限制此療法以間隔6 個月以上為原則，3 至6 個月同區域重複施作需檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄之規定不符，顯見無行此治療之必要性，與系爭保險契約必須接受手術治療之約定不符。

另原告申請領賠時先稱108 年1 月11日走出車站跌倒，訴訟中又改稱在公園跌倒，且原告前有椎間盤痼疾，故是否為意外已非無疑。

另倘原告請求有理由，門診手術每次費用30,000元沒有意見，被告先前已從寬認定先行給付27,000元，至實支實付部分副本費300 元不在理賠範圍等詞置辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回；

㈡願供擔保免為假執行。

三、得心證之理由㈠兩造約定略以：在保險有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診必須接受手術治療且已接受手術者，應給付手術醫療保險金及療養保險金，有全心住院日額健康保險附約第14、15條可考( 見本院卷第82頁) 。

是以需有接受手術之必要，始符合上開理賠要件。

而保險制度具有相當道德風險，且保險為共同團體之概念，解釋上前開必要性應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有必要性者始屬之。

經查：⒈本件原告主張其因上開時間某日跌倒而有接受腰薦椎高頻熱凝療法門診手術之必要，業據其提出診斷證明書為憑( 見雄保險小卷第25至29頁) 。

原告就醫之吳芳峻診所在108 年7月29日回函略以：病況尚未穩定通常需給予較短的治療區隔，穩定後治療間隔可以延長，醫學文獻並無接受單次療法一定可支撐長達6 個月之論述等語( 見本院卷第27頁) 。

⒉惟兩造前因原告因頸、腰椎間盤突出之疾病接受高頻熱凝療法之保險理賠爭議於財團法人金融消費評議中心申訴，申訴過程該中心之諮詢醫療專業顧問引用醫學文獻表示一般而言高頻熱凝療法效果可持續10個月，至少維持6 個月才表示這種治療有效可考慮做第2 次治療，2 次治療至少相隔12個月；

另名受諮詢之中心醫療顧問亦表示依國外醫院資料，效果可維持6 至9 個月乙節，該中心因而未為原告有利之認定，有該中心106 年10月27日、107 年8 月17日評議書可參( 見本院卷第77至87頁) 。

可見在通常情形下，有效之高頻熱凝療法需至少維持6 個月。

反之，倘效果未如一般人持續，應考量此療法是否適合且為必要之治療方式。

⒊原告就醫之吳芳峻診所醫師固依病情給予原告較短區間之高頻熱凝療法治療，然依與兩造不相識且無利害關係之上開中心醫療顧問及引用之醫學文獻，可推知原告因跌倒第1 次施作後，未間隔6 個月即再施作2 次高頻熱凝療法，難謂屬有效之必要治療方式。

是以原告因跌倒第2 、3 次即108 年2月1 日、2 月22日所受之高頻熱凝療法，非具有相同專業醫師所認定之必要性。

則原告請求因跌倒施作第1 次之高頻熱凝療法30,000元有理由，但第2 、3 次之高頻熱凝療法每次30,000元，共60,000元之部分，難以准許。

⒋至被告引用之全民健保給付項目標準，係在規範特約醫療院所與健保局間之關係，系爭保險契約並未約定兩造間給付應依循上開給付項目標準，被告此部分所辯，顯無理由，附此說明。

㈡兩造約定略以：於保險期間因意外傷害事故致身體收傷害給付保險金，意外傷害事故指非疾病引起之外來突發事故，全方位傷害保險附約第3條定有明文。

原告主張在107 年9 月至108 年1 月間不慎跌倒致腰薦椎挫傷合併急性下背痛等情，有前開診斷證明書為證。

審酌上開診斷證明書病名非原告固有之腰椎間盤突出，而係腰薦椎挫傷合併急性下背痛，且實際診治之醫師除原告主訴外，亦審視原告右臀與骨盆處有明顯壓痛點，具此研判應為滑倒外力誘發之疼痛，有108 年7 月29日吳芳峻診所回函可考( 見本院卷第27頁) ，堪認非因疾病引起。

縱使原告對於發生意外之時地無法確定，亦無礙其為非疾病引起之外來突發事故，屬於意外傷害事故之本質。

又兩造對於實支實付金額中之副本費300 元均同意不為給付( 見本院卷第95頁) ，故原告請求實支實付之醫療費用26,300元，為有理由。

㈢綜上，原告前開請求有理由部分為因跌倒施作第1 次之高頻熱凝療法30,000元，及實支實付之醫療費用26,300元，共56,300元，扣除被告已給付之27,000元，原告於本件得請求被告給付29,300元，逾此範圍之請求不應准許。

㈣被告雖請求調閱原告病歷資料送往成大醫院鑑定是否符合健保給付項目、合理治療區間，及是否為意外傷害等情，因健保給付項目之規定非系爭保險契約給付要件，且高頻熱凝療法治療區間已有其他事證可參酌，原告非在成大醫院就診，病歷雖記載病況，但無法還原受傷當時之情況，亦無法取代親自看診醫師觸診之判斷，被告亦自陳X 光片無法判定傷害原因，是無再行調查之必要。

且本件為小額民事案件，鑑定耗費之時間與費用過鉅，依民事訴訟法第436-14第2款規定得不調查證據。

兩造間因疾病所生之保險糾紛不在本件意外跌倒請求理賠之列，被告再三辯稱兩造間已有多次高頻熱凝療法爭執，日後也會有相同爭議云云均與本件意外請求保險理賠無關，附此敘明。

四、原告依系爭保險契約請求被告給付29,300元及自訴狀繕本送達翌日即108 年5 月17日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息為有理由，應予准許。

逾此範圍之請求為無理由，應予駁回。

五、本件原告勝訴部分係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，就原告勝訴部分應依職權宣告假執行。

並依被告聲請為供擔保免為假執行之宣告。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。本件訴訟費用額，依職權確定如主文所示金額。

中 華 民 國 108 年 10 月 17 日
鳳山簡易庭法 官 楊詠惠
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之理由。
中 華 民 國 108 年 10 月 17 日
書 記 官 蔡佩珊