鳳山簡易庭民事-FSEV,108,鳳保險簡,1,20191024,1

臺灣高雄地方法院民事判決 108年度鳳保險簡字第1號
原 告 林聰田


被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於108 年10月3 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元由原告負擔。

事實及理由

一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更，但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第255條第1項第3款分別定有明文。

原告於審理中將聲明自「被告應給付原告新臺幣（下同）10萬2,461 元」，減縮為「被告應給付原告10萬1,462 元」，核屬應受判決事項聲明之減縮，應予准許。

二、原告主張：原告就讀於和春技術學院進修部，和春技術學院於民國106 年8 月間以自己為要保人、原告為被保險人，向被告投保「國泰人壽團體飛翔世代大專院校住院醫療擇優給付健康保險附加條款」（下稱系爭保險契約），保險期間自106 年8 月1 日0 時起至107 年8 月1 日0 時止。

嗣原告於前述保險期間因病住院，依照系爭保險契約第3條約定，向被告請求給付保險金10萬1,462 元，遭被告拒絕。

為此，爰依系爭保險契約第3條提起本訴等語。

並聲明：被告應給付原告10萬1,462 元，及自107 年10月9 日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

三、被告則以：系爭保險契約於「團體保險計劃書」中記載之保險等級為：一般病房500 元、加護病房1,000 元、燒燙傷病房1,000 元等情，核與系爭保險契約「保障規範」內容所載一般病房每日500 元、加護病房每日1,000 元、燒燙傷病房每日1,000 元之給付內容相符，可見系爭保險契約之要保人（和春技術學院）向保險人（被告）要保時係約定選擇「日額給付型」（下稱「日額型」），而非「日額給付型與實支實付型擇優」（下稱「擇優型」）。

原告援引其他大專院校之學生團體保險保障內容及繳費金額，主張被告應按照繳費比例原則優於其它大專院校之保障部分，因與系爭住院醫療保約約定無關，被告諉難比照辦理。

被告就原告住院部分，已按系爭保險契約給付2,500 元【計算式：住院500 元×5日＝2,500 元】，原告之主張為無理由等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、兩造不爭執事項:

㈠、和春技術學院於106 年8 月間以自己為要保人、原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約，保險期間自106 年8 月1日0 時起至107 年8 月1 日0 時止。

㈡、原告因濾泡型淋巴癌第三期，於106 年10月12日至國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍高雄總醫院）住院，並於當日出院，另於106 年10月13日至高雄榮民總醫院自費正子攝影檢查；

另因相同病情於106 年11月9 日至國軍高雄總醫院住院，於106 年11月10日自費標靶藥物化學治療，於106 年10月11日出院。

被告就上揭2 次住院業於107 年10月9 日分別給付其醫療保險金5,000 元（計算式：住院500 元×2 日＋檢驗費4,000 元＝5,000 元）及5,500 元（住院500 元×3 日＋醫藥費費4,000 元＝5,500 元）。

㈢、若原告之主張有理由，得請求之遲延利息利率為年息10% ，利息起算時點為107 年10月9 日。

㈣、系爭保險契約如為「日額型」，原告依系爭保險契約得請求被告給付之保險金為2,500 元，且被告已依約實際給付原告2,500 元。

五、爭點

㈠、系爭住院醫療保約第3條約定之住院醫療保險金，究為「日額型」或「擇優型」？

㈡、原告請求被告給付住院醫療保險金10萬1,961 元及遲延利息有無理由？

六、得心證之理由

㈠、契約乃當事人間在對等性之基礎下本其自主之意思、自我決定及自我拘束所成立之法律行為，基於私法自治及契約自由之原則，契約不僅在當事人之紛爭事實上作為當事人之行為規範，在訴訟中亦成為法院之裁判規範。

倘契約真意發生疑義，法院固應通觀契約全文，並斟酌立約當時之情形及其他一切證據資料，就文義上及理論上詳為推求，以探求當事人締約時之真意，俾作為判斷當事人間權利義務之依據。

惟法院除依文義解釋（以契約文義為基準）、體系解釋（綜觀契約全文）、歷史解釋（斟酌訂約時之事實及資料）、目的解釋（考量契約之目的及經濟價值）並參酌交易習慣與衡量誠信原則，加以判斷外，並應兼顧其解釋之結果不能逸出契約中最大可能之文義。

除非確認當事人於訂約時，關於某事項依契約計畫顯然應有所訂定而漏未訂定，致無法完滿達成契約目的而出現契約漏洞者，方可進行補充性之解釋（契約漏洞之填補），俾維持法官之中立性（最高法院103 年度台上字第713 號民事判決參照）。

㈡、保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院103 年度台上字第1465號民事判決參照）。

㈢、準此以推，保險契約之解釋，仍應先行探求契約當事人之真意，依文義解釋、體系解釋、歷史解釋、目的解釋之法學方法，參酌交易習慣與衡量誠信原則，並本諸保險之本質及機能，解釋當事人締結保險契約時之真意。

再經由前述解釋後仍有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。

從而，系爭保險契約究為「日額型」或「擇優型」之爭，仍應先依前述解釋方法探求當事人之真意定之，確有疑義時，方有應為有利於被保險人解釋之適用。

㈣、經查：1.系爭保險契約第3條第1項約定：「要保人與本公司應於要保當時約定選擇『日額給付型』或『日額給付型』與『實支實付型』擇優承保，並按其約定之各項保險金額申請保險金。」

有系爭保險契約影本在卷可稽（院卷第41頁）。

是系爭保險契約究為「日額型」或「擇優型」，應以系爭保險契約要保人和春技術學院於要保當時約定選擇之內容定之。

2.系爭保險契約之團體保險計劃書就住院醫療給付之保險等級部分，明載「一般病房」500 元、「加護病房」1,000 元、燒燙傷病房1,000 元等與，核與系爭保險契約之「保障規範」內容所載「一般病房」每日500 元、「加護病房」每日1,000 元、「燒燙傷病房」每日1,000 元等語相符，有系爭保險契約之團體保險計畫書、保障規範表影本在卷可參（院卷第26頁反面、院卷第57頁）。

觀諸前述保險計劃書、保障規範表所載內容，就住院醫療給付僅有「每日定額」之記載，而無「實支實付」之相關約定，顯與原告所提「國立台北科技大學」（院卷第61頁）、「育英醫護管理專科學校」（院卷第65頁）之「擇優型」團體保險保障內容，併列「日額給付」與「實支實付」之情形有別，足認系爭保險契約之要保人於要保當時約定選擇之內容應為「日額型」而非「擇優型」。

是被告辯稱：系爭保險契約之要保人於要保當時約定選擇之內容為「日額型」而非「擇優型」等語，應堪採信。

3.系爭保險契約之團體保險計劃書就「險別名稱」雖有「擇優給付健康保險附加條款（75％，一般病房住院醫療保險金）」之記載，然參諸系爭保險契約第3條已清楚記載應由要保人於要保當時選擇「日額型」或「擇優型」等語，及前述文件中與保險等級、保障內容之相關記載，依系爭契約之條款文義全文脈絡及訂約狀況綜合觀察，足認系爭保險契約於要保當時，要保人與保險人間之真意，乃約定「日額型」而非「擇優型」，尚無存有疑義而應適用保險法第54條第2項規定為有利於被保險人解釋規定之適用。

4.系爭保險契約如為「日額型」，則原告依系爭保險契約得請求被告給付之保險金為2,500 元，且被告已依約實際給付原告2,500 元一情，既為兩造所不爭執，堪認被告已按系爭保險契約就其保險金之給付義務履行完畢。

原告主張：被告應按原告實際支出之住院醫療費用給付保險金云云，尚難認有理由。

七、綜上所述，系爭保險契約依照要保人與保險人於要保當時之約定，應為「日額型」而非「擇優型」。

從而，原告依系爭保險契約第3條約定，請求被告給付原告10萬1,462 元，及自107 年10月9 日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額依職權確定如主文所示之金額。

中 華 民 國 108 年 10 月 24 日
鳳山簡易庭 法 官 何一宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 10 月 24 日
書 記 官 林君燕