鳳山簡易庭民事-FSEV,109,鳳保險小,2,20210430,1

臺灣高雄地方法院民事判決 109年度鳳保險小字第2號
原 告 劉鉞敏（原名詹雅慧）

訴訟代理人 張智皓律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110 年4 月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告以自己為要保人兼被保險人，於民國94年8月17日向被告投保「國泰人壽達康101 終身壽險」（保單號碼0000000000），保險金額新臺幣（下同）10,000元（下稱系爭保險契約），並附加「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」，保險金日額為2,000 元（下稱系爭保險附約），系爭保險附約第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之住院醫療保險金日額，乘以該手術項目的手術等級所相對應的手術保險金倍數（如附表）後計得之金額給付手術醫療保險金。」

、第15條約定：「本公司依本附約第十四條約定給付手術醫療保險金之同時，將另行按手術醫療保險金的百分之五十給付手術療養保險金。」

，嗣因原告患有腰薦椎挫傷後慢性下背痛及頸椎關節症候群等疾病，先後於108 年6 月4日、108 年6 月18日、108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日，分別對腰椎及頸椎之部位在吳芳峻診所進行高頻熱凝療法之手術治療（下稱系爭手術），依系爭保險附約第14條、第15條之約定，系爭手術項目之手術等級為4，相對應之手術保險金倍數為10倍，是每次施作系爭手術應給付之手術醫療保險金為20,000元（計算式：2,000 ×10＝20,000）、手術療養保險金為10,000元（計算式：20,000×50％＝10,000），共計30,000元，而原告接受系爭手術5 次，被告依系爭保險附約第14條、第15條之約定應給付150,000 元（計算式：30,000×5 ＝150,000 ），扣除被告已理賠108 年6 月4 日、108 年6 月18日接受系爭手術應給付之保險金各30,000元，尚餘保險金90,000元未給付等語。

為此，爰依系爭保險附約第14條、第15條之約定請求被告給付保險金90,000元，並聲明：被告應給付原告90,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

二、被告則以：原告因罹患腰薦椎挫傷後慢性下背痛及頸椎關節症候群等疾病，先後於108 年6 月4 日（腰椎）、108 年6月18日（頸椎）、108 年6 月21日（腰椎）、108 年7 月9日（頸椎）、108 年7 月26日（頸椎）至吳芳峻診所接受系爭手術，被告已理賠原告於108 年6 月4 日、108 年6 月18日接受系爭手術之保險金共計60,000元，至於原告請求給付108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日所接受系爭手術之時間密接，亦未舉證說明接受前開3 次系爭手術之必要性，且與全民健康保險醫療費用支付標準就系爭手術以同一區域重複施行該項療法以間隔6 個月以上為原則，個案病情亦至少需間隔3 至6 個月，且應另檢附精神科或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄之規定不符，復依相關醫學文獻說明系爭手術之治療效果大約可維持6 個月以上，否則即屬無效之治療且無必要性，故原告之腰椎部位於108年6 月4 日接受系爭手術，旋於108 年6 月21日在同一部位接受系爭手術，其頸椎部分於108 年6 月18日接受系爭手術，復於108 年7 月9 日、108 年7 月26日在同一部位接受系爭手術，足見原告於108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日接受系爭手術均屬無效治療且無必要性，被告依約無須給付保險金等語置辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、本院得心證之理由：㈠原告主張其為要保人及被保險人於94年8 月17日向被告投保系爭保險契約及系爭保險附約，並約定被告就系爭手術應給付之手術醫療保險金20,000元、手術療養保險金10,000元，共計30,000元，因原告罹患腰薦椎挫傷後慢性下背痛及頸椎關節症候群等疾病，而在吳芳峻診所先後於108 年6 月4 日在腰椎部位、108 年6 月18日在頸椎部位、108 年6 月21日在腰椎部位、108 年7 月9 日及108 年7 月26日在頸椎部位，分別接受系爭手術，並向被告提出保險理賠申請，惟被告僅理賠108 年6 月4 日、108 年6 月18日接受系爭手術之保險金共60,000元，其餘3 次接受系爭手術均拒絕理賠一情，有系爭保險契約、系爭保險附約、吳芳峻診所診斷證明書、理賠申請書暨原告檢附診斷證明書等件在卷可稽（本院卷第17至37頁、第57至89頁、第263 至267 頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。

㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

是民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求；

次按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104 年度保險上易字第15號判決意旨參照）。

準此，系爭保險附約第14條第1項約定關於「經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有接受手術治療之必要性」即屬符合系爭保險附約第14條第1項之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有接受系爭手術之必要性者始屬之。

從而，原告主張依其病況必須於108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日在吳芳峻診所接受系爭手術，既為被告所否認，揆諸前開說明，原告應就具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有接受系爭手術之必要性負舉證之責。

㈢被告抗辯原告於108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日無接受系爭手術之必要性一情，業據其提出吳芳峻診所之網站資料、臺灣醫界第61卷第1 期所刊登「簡介射頻療法在慢性疼痛的應用」文章、財團法人金融消費評議中心106 年評字第1106號、107 年評字第1036號之評議書、高雄醫學大學附設中和紀念醫院之網站資料、臺灣臺南地方法院108 年度保險字第6 號案件之國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）108 年10月18日成附醫秘字第1080020588號函為證。

而依吳芳峻診所之網站資料記載：「高頻熱凝療法所產生的止痛效果因人而異，因為雖然同樣是壓迫神經或神經發炎所導致的神經痛，但每個人的疾病嚴重程度不同，在標準化的治療模式下，所產生的止痛效果也跟著疾病嚴重程度而產生不一樣的結果，因此，吳芳峻醫師會根據病況而採取不一樣的治療模式。

治療之後是否有遵從醫囑減少搬重物或減少彎腰，也會影響治療效果。

一般而言，標準化的治療模式所產生的止痛效果，持續3 到6 個月，甚至更久。」

（本院卷第243 頁），可知負責診斷原告病況之吳芳峻醫師就系爭手術療效已認定至少持續3 到6 個月之久。

參以臺灣醫界第61卷第1 期刊登「簡介射頻療法在慢性疼痛的應用」文章記載：「脈衝射頻療法這個名詞在1987年首次出現在文獻標題中，並在1988年被報告應用在背根神經節來治療脊椎術後失敗症候群（failed back surgery syndrome）。

當年的溫度控制在42℃，並已提到在同溫度下脈衝射頻比連續射頻熱凝的療效更好，而治療的成果大約維持6 至12個月不等的時間。」

（本院卷第164 頁）；

財團法人金融消費評議中心106 年評字第1106號、107 年評字第1036號之評議書，就他案當事人施作系爭手術之治療效果期間，該評議中心之醫療顧問意見為：「就首次實施高頻熱凝療法之病患，其效果至少需維持6 個月以上，足資證明此種治療為有效方式，故每次治療時間至少須間隔半年以上」（本院卷第167 至178頁）；

高雄醫學大學附設中和紀念醫院之網站資料記載：「高頻熱凝療法門診手術，一般可維持約半年。」

（本院卷第203 頁）；

臺灣臺南地方法院108 年度保險字第6 號就他案當事人施作系爭手術之合理治療效果可維持多少時間，曾囑託成大醫院為鑑定，鑑定結果為：「⒈根據最近的系統評論文獻大約有50-60 ％的病人，此療法效果會維持3 個月（五成減痛）。」

（本院卷第295 至297 頁），可知前開醫療意見係由具有相同專業醫師或醫院出具之專業意見，應具有參考價值，亦與為原告治療之吳芳峻醫師在其網站表示系爭手術止痛效果至少維持3 到6 個月之內容相符，足認系爭手術每次療效至少應維持3 個月以上，堪以認定。

從而，原告分別於108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日接受系爭手術，均未間隔3 個月以上即在同一部位重複施作，難認有其必要性。

又原告泛稱前開醫療意見應依個案判斷云云，惟未就前開意見有何違反醫療專業判斷之處具體陳明或指摘，且未舉證依其病況具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告有接受前開系爭手術必要性，是被告抗辯原告於前開日期接受系爭手術並無必要性一情，應屬可採。

㈣原告雖主張吳芳峻診所110 年3 月7 日函文（下稱系爭函文）可證明其有接受系爭手術之必要性，然依系爭函文所載：原告於108 年6 月18日至108 年6 月21日期間發生外傷有瘀青，而影響108 年6 月4 日腰椎及108 年6 月21日頸椎之治療效果；

原告為特殊體質，其頭痛會不定期發作，據原告描述，當發作時，其他診所打針吃藥都不會有效，只有本所之頸椎高頻熱凝療法能有效幫助；

原告接受的治療為脈衝式高頻熱凝療法，並無醫學文獻指明，單次的脈衝式高頻熱凝療法，一定可以至少支撐長達6 個月以上的論述等情（本院卷第275 至277 頁），惟依吳芳峻診所108 年6 月21日之病歷表記載原告之外傷為右手背有挫傷及瘀血一情（本院卷第283 頁），顯見並非原告之腰椎或頸椎部位受有外傷，難認前開外傷影響系爭手術之療效。

又系爭函文並未說明原告之特殊體質為何，亦未說明係基於醫療專業判斷認定原告有於108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日接受系爭手術之必要性，是系爭函文僅憑原告之主訴即逕認原告於上開時間必須接受系爭手術，即非可採。

再者，原告係未逾1個月即在同一部位重複接受系爭手術，此與系爭手術療效可否維持6 個月以上無涉，更與吳芳峻診所之網站資料所載約可持續3 到6 個月之療效期程不符（本院卷第243 頁），益徵系爭函文不足以證明原告於108 年6 月21日、108 年7 月9 日、108 年7 月26日有接受系爭手術之必要性。

四、綜上所述，原告並未舉證證明其有因疾病或傷害，經具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷於108 年6 月21日、108年7 月9 日、108 年7 月26日有施作系爭手術之必要性。

從而，原告依系爭保險附約第14條、第15條之約定請求被告給付保險金90,000元，洵屬無理，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據資料，核與本件判決所得心證及結論均不生影響，毋庸逐一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 110 年 4 月 30 日
鳳山簡易庭 法 官 藍雅筠
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 110 年 4 月 30 日
書記官 蔡毓琦