鳳山簡易庭民事-FSEV,110,鳳保險小,2,20220425,1

臺灣高雄地方法院民事判決
110年度鳳保險小字第2號
原 告 吳怡臻
被 告 新光人壽保險股分有限公司

法定代理人 許澎
訴訟代理人 楊少齊
廖姿寧律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年4月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新臺幣（下同）6,000元由原告負擔。

事實及理由

一、按小額訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第436條之23、第255條第1項但書第3款分別定有明文。

本件原告起訴時請求：被告應給付原告9萬2,421元，及自民國（下同）108年11月30日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（本院卷第9頁）。

嗣於本院審理中，減縮應受判決事項之聲明為：被告應給付原告5萬4,006元，及自108年12月22日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（本院卷第267頁），與上開規定相符，應予准許。

二、原告主張：伊向被告投保新光人壽長福終身壽險之主約（保單號碼：AFREE12880），另加保如附表「保險契約種類」欄所示之保險契約（下稱系爭保險契約）及意外傷害醫療保險附約。

伊於108年11月18日，於家中下樓時不慎滑倒撞到柱子（下稱系爭事故），經家人送至高雄市林園區之霖園醫院，嗣經診斷伊因系爭事故有背部挫傷併胸椎第11節和第12節椎體線性骨折之傷勢（下稱系爭傷勢），遂接受霖園醫院醫師之建議以自體細胞再生關節注射（Platelet-Rich Plasma，以下簡稱PRP）治療，並住院8日，被告本應依系爭保險契約給付伊如附表「保險金」欄所示之住院相關保險金（下稱系爭保險金），惟伊於108年12月6日將請求給付保險理賠金之相關文件資料送至被告，經15日後，被告仍未給付伊系爭保險金，為此，爰依系爭保險契約及保險法第34條第2項規定提起本件訴訟等語。

並聲明：被告應給付原告5萬4,006元，及自108年12月22日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

三、被告則以：被告不爭執原告有投保新光人壽長福終身壽險之主約（保單號碼：AFREE12880），及加保系爭保險契約及意外傷害醫療保險附約，被告已經依意外傷害醫療保險附約給付意外門診保險金3萬元及延滯利息4,200元予原告，惟原告所受系爭傷勢並無接受PRP治療及住院之必要，故原告依系爭保險契約請求被告給付系爭保險金並無理由等語置辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、本院得心證之理由

㈠、經查，原告主張因系爭事故而受有系爭傷勢，並住院8日之事實，業據其提出上開保險主約及系爭保險契約、霖園醫院住院自費明細收據及霖園醫院108年11月25日診斷證明書為據（本院卷第13至63頁），為被告所不爭執，堪信原告主張為真實，惟被告否認系爭傷勢有PRP治療及住院之必要性，故拒絕給付系爭保險金，是本件所應究者，乃㈠原告有無接受PRP治療及住院必要性？㈡如有，原告請求被告給付系爭保險金有無理由？茲說明如下：

㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段著有明文。

而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院109 年度台上字第123 號判決意旨參照）。

又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決意旨參照）。

是依上開說明，系爭保險契約條款中關於「住院治療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之主治醫師認為「有住院治療必要性」，即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。

㈢、查，本件實際治療之主治醫師認定原告之系爭傷勢「有PRP治療及住院必要」固應尊重，惟高雄榮民總醫院（下稱榮總）於111年3月9日，以高總管字第1111004171號函覆略以：「㈠...有關自體細胞再生關節注射（PRP）以及必要診治方式等議題，首先需提及現行之常規醫療。

目前醫療分為兩種，一為健保給付，二為健保不給付（不涉及攸關性命者）。

若是以健保考量，PRP非必要診治方式，可採臥床休息、藥物、復健等方式治療。

而PRP是健保不給付項目（因為疼痛並不攸關生命），在症狀持續（或惡化）病患無法忍受時，適時提供病患的另一選擇，此時則為必要診治方式，但仍不攸關性命，故健保不給付。

㈡PRP注射時或注射後，可能出現非預期的生理反映，安全起見，以住院方式最佳，醫護人員每日密切觀察，若當下發生非預期的反應，可立即進行急救等醫療行為。

住院日數，以一週7日為佳。

病患住院日數，由11月18日至11月25日恰為一週，為最合理日數。」

（本院卷第203至204頁），故本件應先審究原告是否有接受PRP治療之必要，倘若無此必要而仍接受PRP治療，亦不得認為後續因PRP治療而為防止非預期生理反應之住院，仍屬系爭保險契約應理賠之住院給付項目。

而依據本院提示予兩造且為兩造所不爭執之新光醫院「關於疼痛指數之確認及照護說明」，疼痛指數6之描述是「很痛，更多些不舒服」、指數8是「非常痛，想哭」、指數10是「無法忍受的痛，流眼淚大哭」（見兩造110年度鳳保險小字第3號卷第303至305頁），而原告之護理紀錄顯示，原告疼痛指數最高是「7」，多數是介在「4至6」之間，且原告對疼痛感受之記載多為「尚可忍受」（見外放原告病歷資料卷之護理紀錄），換言之，原告並未因系爭傷勢而有疼痛到無法忍受之地步，依上開榮總鑑定意見，原告之系爭傷勢採取臥床休息、藥物、復健等方式治療即可，並無接受PRP治療之必要，原告之系爭傷勢既無接受PRP治療之必要，則原告因PRP治療而有住院觀察是否有非預期生理反應，即難認屬系爭保險契約中關於住院治療之範疇，基此，原告請求被告給付系爭保險金，實屬無據，不應准許。

五、綜上，原告依附表「保險契約種類」欄所示之保險契約之法律關係，請求被告給付如附表「保險金」欄所示之金額及法定遲延利息，均無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判決結果不生影響，無再予一一論述之必要。

七、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436條之19第1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，併確定本件訴訟費用額為6,000元。

八、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條規定。

中 華 民 國 111 年 4 月 25 日
鳳山簡易庭 法 官 林育丞
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 111 年 4 月 25 日
書 記 官 陳冠廷

附表
編號 保險契約種類 保險金（元） 1 安心住院保險附約 38,806 2 住院醫療日額甲型保險附約 8,000 3 綜合保障附約 7,200 合計：54,006
訴訟費用計算式：
裁判費（新臺幣） 1,000元
鑑定費用 5,000元
合計 6,000元