鳳山簡易庭民事-FSEV,110,鳳保險簡,2,20220411,1

臺灣高雄地方法院民事判決
110年度鳳保險簡字第2號
原 告 王郁閔
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年3月28日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款規定甚明，此一規定於簡易訴訟程序亦有準用，同法第436條第2項亦有明文。

原告原起訴聲明：請求被告給付原告新臺幣（下同）14萬7,458元及自民國（下同）109年2月起至清償日止，按週年利率10﹪計算之利息。

嗣於110年7月16日審理中減縮聲明為：被告應給付原告11萬9,752元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（本院卷第83頁），原告減縮聲明與上開規定並無不合，應予准許。

二、原告主張：伊於109 年1 月13日因過年前打掃居家，不慎從椅子上摔落，導致伊受有下背挫傷併第四第五腰椎左側椎弓線性骨折及第四、五腰椎小面關節韌帶損傷、右髖挫傷並軟骨損傷之意外傷害（下稱系爭傷害），伊至霖園醫院接受高濃度血小板血漿注射治療（下稱系爭治療方式），並住院8日。

兩造間有成立如附表編號1至5所示之保險契約（下稱系爭保險契約），被告原應依照系爭保險契約理賠原告如附表所示金額、合計11萬9,752元，詎原告於109年3月份交付理賠相關資料予被告後，遭被告拒絕理賠。

為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等語。

並聲明：被告應給付原告11萬9,752元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10﹪計算之利息。

三、被告則以：系爭保險契約均有「本契約所稱『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害」、「本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故」之約定，而原告就系爭傷害發生原因有二樓刷洗窗戶不慎跌倒、在家打掃失足不慎自椅子上摔落、拖地時不慎跌倒及因客廳地板磁磚濕滑不慎摔倒等不同說法，且本件經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請消費評議，評議中心之諮詢顧問提出之顧問意見書認為系爭傷害係因長期慢性累積所造成，並非意外事故所致，及系爭傷害僅需門診治療即可，無須採用系爭治療方式，亦無住院之必要性，故系爭傷害既非意外所造成，且系爭傷害以無須以系爭治療方式治療並住院，故原告依照系爭保險契約理賠並無理由等語置辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、本院得心證之理由：本件原告主張其投保如附表編號1至5之系爭保險契約，有本院調取評議中心109年評字第1759號卷宗（下稱109評1759號卷）在卷可參，為被告所不爭執（本院卷130頁），惟被告以前詞置辯。

本件爭點闕為：㈠系爭傷害是否為意外傷害？㈡系爭傷害有無以系爭治療方式及住院之必要性？經查：

㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段著有明文。

而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院109 年度台上字第123 號判決意旨參照）。

又關於「傷害」，系爭保險契約均以相近之「本契約（或本附約）所稱『傷害』，係指被保險人於本契約（或本附約）有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害」等文字定義之（見109評1759號卷第43、64、66、77、82、91、137及166頁），故依上開說明，原告必先證明系爭傷害非因由疾病引起之意外事故所致，始得請求被告依照系爭保險契約之約定理賠保險金。

查，原告起訴時主張系爭傷害係在家中打掃時失足不慎從椅子上摔落所致（本院卷第9頁），惟原告之護理紀錄記載原告係於109年1月13日早上拖地時不慎跌倒（本院卷第38頁），而被告訪談原告時，原告係稱109年1月13日下午15時許在家中打掃時因地板磁磚濕滑不慎摔倒（本院卷第43頁），在本院110年度雄保險小字第2號判決中則主張於二樓刷洗窗戶不慎滑倒（本院卷第199頁），原告就系爭傷害發生之時間、地點及情狀說法前後不一，故系爭傷害是否為意外事故造成，已非無疑。

又原告向評議中心申請評議，評議中心之諮詢顧問認為系爭傷害屬應力性解離滑脫，一般屬長期慢性累積形成（109評1759號卷第191頁），而原告於104年7月11日經建佑醫院診斷有「第四第五腰椎椎間盤突出併左側第五神經根壓迫」、107年6月6日診斷有「左側第四至第五腰椎椎間盤突出症」、108年3月9日診斷有「第四至第五椎間盤突出併左下肢麻痛」、105年5月30日經霖園醫院診斷有「第五腰椎線性骨折」、106年11月1日診斷有「第五腰椎椎弓骨折」、107年10月8日診斷有「腰部挫傷併雙側腰椎第5節椎弓骨折」（本院卷第109至115頁），顯見原告自104年起即常因第四、第五腰椎問題而求醫，而本件之系爭傷害位置亦位在第四、第五腰椎處，加以原告對意外事故說法前後不一，足堪認定系爭傷害係因原告固有之常年痼疾所造成，而非意外事故所致。

綜上，原告未能證明系爭傷害為意外事故所致，故原告請求被告依系爭保險契約理賠保險金，難認有理由。

㈡、關於住院治療部分，系爭保險契約均以相近之「本契約（或本附約）所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

文字定義之（見109評1759號卷第43、77、82、91、137及167頁），足見系爭保險契約所指之「住院」需符合「經醫師診斷而有住院之必要」之要件。

又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決意旨參照）。

準此，系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有入住醫院診療」之情形即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。

經查，原告就系爭傷害有以系爭治療方式治療及住院必要性，固提出霖園醫院109年1月20日開立之診斷證明為據（本院卷第15頁），惟評議中心之不同之二位諮詢顧問均認為系爭傷害僅需門診方式治療，無需以系爭治療方式治療，亦無住院之必要（109評1759號卷第191及193頁）。

而本院依兩造之合意（本院卷第130頁），函詢高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫大醫院），高醫大醫院函覆「PRP注射之醫療行為（即系爭治療方式）為非本院常規醫療，亦非必要診治方式，本院未曾用PRP注射治療此種診斷（即系爭傷害）病人」（本院卷第171頁），換言之，高醫大醫院亦不認為系爭傷害需以系爭治療方式為治療之必要性，是由評議中心之諮詢顧問之意見及高醫大醫院之說明可知，系爭傷害無須以系爭治療方式治療之，故亦無住院之必要性可言，故縱認系爭傷害係因意外事故所致，依一般門診治療方式即可，原告以其於霖園醫院接受系爭治療方式及有住院之情，請求被告依系爭保險契約理賠保險金，實難認有據，應予駁回。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付11萬9,752元，及自起訴狀送達翌日起至清償之日止，按週年利率10 ％計算之利息，並無理由，應予駁回。

六、本件因事證已臻明確，兩造其餘主張陳述併所提之證據，經核對判決結果均不生影響，不再一一論述，附此敘明。

原告雖聲明人證即霖園醫院院長吳興家到庭作證，欲證明系爭傷害確實有以系爭治療方式治療之必要性，惟治療方式不能僅依實際治療之醫師認定已如前述，而高醫大醫院及評議中心二位諮詢顧問均認為系爭傷害無須以系爭治療方式治療且無住院必要，故本院原告上開調查證據之聲請即無必要，併此敘明。

七、訴訟費用：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 111 年 4 月 11 日
鳳山簡易庭 法 官 林育丞
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 111 年 4 月 11 日
書 記 官
附表
保單名稱 住院 出院療養 住院生活補助金 編號 保單號碼 保約名稱(保額) 天數 金額(元) 天數 金額(元) 天數 金額(元) 依據條款 外放之109年評字第1759號金融消費評議卷宗頁數 1 0000000000 住院醫療日額給付保險附約 (1,000元) 10 9,000 第7條第1、4項 第77至81頁 住院醫療保險附約(15單位) 8 14,400 第9條 第82至90頁 長春藤醫療終身保險附約 (10百) 8 8,000 第6條 第91至103頁 2 0000000000 住院醫療終身健康保險 (2,000元) 8 16,000 第11條第1項第1款 第137至145頁 3 0000000000 新溫心住院附約(1,000元) 8 8,000 8 4,000 第11條第1項第1款、第12條第1項 第43至57頁 4 0000000000 全方位傷害醫療日額附約 (1,500元) 10 13,500 8 6,000 1 750 第2條第1、3、4項、第4條、第5條第1項第1款 第64至65頁 全方位傷害醫療限額附約 (30,000元) 8 22,102 第2條 第66頁 5 0000000000 全心住院日額健康保險附約(1,500元) 8 12,000 8 6,000 第11條第1項第1款、第12條第1項 第166至181頁 合計：11萬9,752元