設定要替換的判決書內文
臺灣高雄地方法院民事判決
113年度鳳保險小字第2號
原 告 王沁宇
訴訟代理人 王志強
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公 司
法定代理人 侯文成
訴訟代理人 藍鼎澔律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月5日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國103年7月10日向被告投保「友邦人壽友我罩您實支實付醫療健康保險」（下稱系爭保險契約）。
原告於系爭保險契約有效期間之110年10月24日因車禍而受有意外傷害，已符合系爭保險契約第10條約定「傷害醫療保險金」（下稱系爭保險金）之理賠事由，故原告因上開傷害至樂達物理治療所進行之診療，所支出之醫療費用新臺幣（下同）5,200元，應獲理賠，惟被告卻拒不給付，為此爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付等語。
並聲明：被告應給付原告5,200元。
二、被告則以：系爭保險契約第10條已明定，系爭保險金之理賠事由，係指被保險人於登記合格的醫院或診所接受門診診療時，所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用，而原告係至物理治療所進行診療，並不屬系爭約定之「醫院」或「診所」，故原告至物理治療所所支出之費用自不屬系爭保險金之理賠範圍，此一爭議業據兩造於前次就系爭保險契約有相同爭議時，業據原告簽立同意書表示明瞭知悉且同意在案，原告自不應再對被告請求等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：㈠按被保險人於本契約有效期間內，因意外傷害事故而以全民健康保險之保險對象身分於登記合格的醫院或診所（不含國術館、接骨所）接受門診診療時，本公司按被保險人門診交診療時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用給付「傷害醫療保險金」，每次傷害事故之給付限額以附表一所列之「傷害醫療保險金限額」為限，系爭保險契約第10條第1項已有約定，可知依上開約定，系爭保險金之理賠範圍，係指被保險人因意外傷害事故而至醫院或診所接受門診診療所自費支出之費用。
再按醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構；
醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之，醫療法第12條第1項、第3項定有明文。
而依中央主管機關即衛生福利部所頒訂之「醫療機構設置標準」第2條，「醫院」係指設有一科或數科診療科別，每科均有專科醫師之醫院；
「診所」則指由醫師從事門診診療業務之處所；
「其他醫療機構」則指捐血機構、病理機構或指執行其他非以直接診治病人為目的而由醫師辦理醫療保健業務之機構。
再依物理治療師法第19條1項，可知「物理治療所」之設立，應以物理治療師為申請人，向所在地直轄市或縣（市）主管機關申請核准登記，發給開業執照，始得為之。
是依上開法規，可知醫院、診所及其他醫療機構各有明確之設定標準，而物理治療所並非上開法規所規定之醫院及診所，而應屬其他醫療機構。
㈡且就系爭保險金之理賠範圍，是否包含被保險人至物理治療所診療而自行支出之費用，兩造本有爭議，惟原告業於111年4月6日簽立同意書，就同一保險契約之同一約定，表示已明瞭、知悉並同意該約款之要件包括應至登記合格的醫院或診所接受門診診療一節，此據被告提出上開同意書在卷為證（參本院卷第121至122頁），可知已排除至物理治療所診療而自行支出之費用。
而本件原告所請求之診療費用，其診療日期係在上開同意書簽立之後，依誠信原則及禁反言原則，就系爭保險金約款適用範圍之解釋，原告自應受其同意內容之拘束，自不得再主張原告至物理治療所診療之費用，屬系爭保險契約關於系爭保險金之理賠範圍。
㈢原告雖主張其係為獲得前次理賠故方簽立，惟此部分尚難認原告係在受強暴、脅迫等情況下簽立，亦無從認定該同意書之簽立有何意思表示有瑕疵之情形，原告上開主張，尚無從作為排除考量該同意書內容而採有利於原告認定之理由。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付5,200元，為無理由，應予駁回。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額依職權確定如主文第2項所示之金額。
中 華 民 國 113 年 8 月 27 日
鳳山簡易庭 法 官 李怡蓉
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 113 年 8 月 27 日
書記官 陳孟琳
還沒人留言.. 成為第一個留言者