豐原簡易庭民事-FYEV,107,豐保險簡,1,20190328,1

臺灣臺中地方法院民事判決 107年度豐保險簡字第1號
原 告 潘俊能
特別代理人 潘嘉芬
訴訟代理人 蘇盈伃律師
複 代理人 游雅雯
被 告 明台產物保險股份有限公司

法定代理人 熊谷真樹
訴訟代理人 簡毓森
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年3月28日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣貳拾柒萬元，暨自民國一百零七年六月二十六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

事 實

一、原告方面:

（一）聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）27萬元，暨自本件起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

（二）陳述： 1、原告於民國103年12月8日與被告承保戶蔡協儒駕駛車牌號碼000－0000號自用小客車於臺中市○○區○○路000號前發生交通事故，因而受有頭部外傷並蜘蛛網膜下出血、右大腿深部撕裂傷、頭皮撕裂傷縫合 3針、水腦症等傷害，於澄清綜合醫院中港分院治療迄今，惟原告症狀迄今並無好轉，目前原告智能退化，大小便失禁，日常生活需專人照顧，因中樞神經系統受損，終身無工作能力，日常生活活動需專人扶助，是原告因系爭事故所受之傷害，應已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」，殘廢等級為第2等級，被告依強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、同條第4項第2款應給付167萬元。

2、原告於105年12月 17日檢附相關資料請求被告給付上開殘廢給付 167萬元，詎料，被告卻逕以原告目前身體態樣僅符合強制汽車責任保險殘廢等級第2-3項第3級給付標準，並於105年3月理賠140萬元在案。

嗣原告再於106年5月3日以高雄市新興郵局存證信函請求被告給付上開殘廢給付差額27萬元（計算式：167萬元－140萬元＝27萬元），惟被告仍以原告之殘廢等級並無加重且未進行智能鑑定為由，拒絕給付殘廢保險金差額。

為此，原告爰依強制汽車責任保險法第27條第1項、第3項、強制汽車責任保險給付標準之規定，提起本件民事訴訟。

3、本件原告因頭部外傷併蜘蛛網膜下出血、右大腿深部撕裂傷、頭皮撕裂傷縫合 3針、水腦症，經專科醫師認定其智能退化，大小便失禁，日常生活需專人照顧，因中樞神經系統受損終身無工作能力，日常生活活動需專人扶助，可知原告因中樞神經系統之病變，致智能退化，終身無工作能力，又為維持生命必要之日常生活活動之一部分，諸如大小便、沐浴更衣等均須專人扶助之情形，業經專業醫師出具診斷證明書認定如前，應已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2-2項，殘廢等級為第2等級失能程度，至為灼然。

4、又強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－3項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」，原告為維持生命必要之日常生活活動之一部分，諸如大小便、沐浴更衣等均須專人扶助之情形，業經專業醫師出具診斷證明書認定如前，則被告以原告之失能程度僅為第 3等級，不知何所依憑，顯然無據。

5、綜上，被告應給付第 2等級殘廢理賠金167萬元，扣除第3級殘廢理賠金 140萬元部分，被告應給付差額27萬元予原告。

（三）證據：提出臺中市政府警察局道路交通事故當事人登記聯單、強制汽車責任保險殘廢給付標準表、澄清綜合醫院中港分院診斷證明書、高雄市新興郵局存證信函為據，並聲請調取原告病歷後函送臺中榮民總醫院鑑定。

二、被告方面：

（一）聲明：原告之訴駁回。

（二）陳述： 1、強制汽車責任保險係屬於公辦民營、無盈無虧性質之強制保險。

就保險人而言，並無損失率之概念。

另按強制汽車責任保險法，金管會對於保險人應賠未賠或不應賠而賠之情事，皆有鉅額罰款或停業之規定。

換言之，在無盈無虧及鉅額罰款或停業處罰之情形下，保險人焉有剋扣保險理賠金之必要及理由，合先敘明。

2、本案原告因車禍事故所受之傷害，被告已於105年3月間，依強制汽車責任保險法給付標準之規定，賠付原告失能等級第2－3項第3級，計140萬元，此為原告所不爭。

惟原告家屬卻自為解釋，認為原告之傷勢符合強制汽車責任保險法失能給付標準表第2－2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」為第 2等級失能程度，而在未有任何診斷書或其他符合強制汽車責任保險法規定之證明文件情況下，向被告提出失能給付標準表第2-2項第2等級失能程度之失能給付差額27萬元。

被告遂備妥原告提供之診斷書及病歷摘要，分別於106年3月3日、106年10月25日向伍姓及許姓顧問醫師醫詢原告失能之程度，嗣二位顧問醫師均認為原告之失能程度並未達失能給付標準表第2-2項第2等級失能程度。

被告於是明確告知原告家屬，需有診斷書或其他符合強制汽車責任保險法規定之證明文件，證明原告之傷勢已達「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」之程度，始有失能給付標準表第2-2項第2等級失能程度之失能給付差額27萬元之賠付。

故原告之請求，顯無理由，被告自不能違法賠付。

3、原告向被告申請失能給付差額27萬元未果，全在原告無法提出符合失能給付標準表第2-2項第2等級失能程度之證明，實非被告之緣故，原告家屬竟捨向醫療機構申請診斷書或其他符合強制汽車責任保險法規定之證明文件或向金融消費評議中心提出免費又快速之評議，逕以保險人為被告像法院提出給付保險金之訴訟，並訴請按週年利率百分之10計算之遲延利息。

4、本案雖由臺中榮民總醫院鑑定認為原告之傷害與車禍事故應有因果關係、原告係屬強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」之程度。

惟窺之臺中榮民總醫院精神鑑定報告書第 2頁關於「事件前後個案之精神狀態」，均採家屬即原告女兒單方面之描述，並無說明採取何種科學方法為鑑定，又第3 頁關於「精神狀態檢查」結果載明原告於評估與測驗期間都是在睡覺等，連被鑑定人姓氏都誤植（原告姓潘非姓劉），此等鑑定方式，實令被告不禁質疑鑑定結果之草率與準確性。

反觀原告長期就診之澄清綜合醫院中港分院於105年10月17日、106年2月20日、106年5月15日、106年 6月26日神經外科之病歷資料皆載明「失智症，未伴有行為障礙」之字樣，在在證明原告自103年12月8日發生車禍事故就醫起至106年6月26日止，至少長達近 3年之久，原告並無強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」之傷勢，臺中榮民總醫院從未考慮原告高齡之因素（85歲），在無任何佐證資料下，逕認原告目前之失智與車禍事故應有因果關係，殊嫌率斷，恐非無疑。

據此，可知本案之爭點全在於原告殘廢等級之疑慮。

5、按強制汽車責任保險法第25條第2項之規定「保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起15日內給付之；

相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。」

，及行政院金融監督管理委員會之申請強制汽車責任保險給付相關證明文件公告事項第 2點殘廢給付處載明，保險人對於殘廢等級有疑義時，得要求受害人提供甲種診斷書或至經衛生署公告並依法評價合格之地區教學醫院以上之醫院，予以檢查，所生費用由保險人負擔。

是請法院不用理會臺中榮民總醫院所為草率之鑑定報告，命原告依上揭規定，向原告長期就診之澄清綜合醫院中港分院申請甲種診斷書，或函詢澄清綜合醫院中港分院，被告自當同意受其拘束。

6、末按強制汽車責任保險法第25條第2項「保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起15日內給付之；

相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。」

、第3項「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利 1分給付遲延利息。」

之規定。

原告在臺中榮民總醫院所為草率之鑑定報告出爐前，從未提供任何足以證明原告傷勢已達「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」之程度，有失能給付標準表第2-2項第2等級失能程度，顯然與強制汽車責任保險法第25條第3項之規定不符，原告請求按年利1分給付遲延利息，並無理由。

（三）證據：提出明台產物保險醫務諮詢單、泰林健康顧問有限公司統一發票、申請強制汽車責任保險給付相關證明文件公告為據。

理 由

一、原告於103年12月8日14時45分許，騎乘自行車，行經臺中市○○區○○路 000號，因未依規定侵入快車道行駛，而與疏未注意車前狀況、原告所承保之訴外人蔡協儒所駕駛車牌號碼000-0000號自用小客車發生碰撞，而受有頭部外傷併蜘蛛網膜下出血、右大腿深部撕裂傷、頭皮撕裂傷、水腦症之傷害等情，此有澄清綜合醫院中港分院診斷證明書（見本院卷一第35頁）、臺中市政府警察局道路交通事故出部分析研判表（見本院卷一第63頁）、道路交通事故現場圖（見本院卷一第65頁）、道路交通事故調查報告表（見本院卷一第67、69頁）、臺中市政府警察局交通隊社口小隊處理道路交通事故談話紀錄表（見本院卷一第71頁）、臺中市政府警察局豐原分局社口分駐所公務電話紀錄（見本院卷一第73頁）、事故現場照片（見本院卷一第75至97頁）在卷可稽，兩造亦不爭執，堪信為真實。

二、又被告依據原告就診之澄清綜合醫院中港分院於106年6月26日出具之診斷證明書所載：「原告於103年12月8日由救護車送至急診就醫並辦理入住加護病房，於103年12月9日接受右大腿深部撕裂傷傷口清瘡及縫合手術，於103年12月 11日轉入普通病房，經治療後於103年12月7日出院，合計於加護病房住院3日，於普通病房住院7日，住院期間及出院後 2週需專人照顧，至106年6月29日共 9次門診追蹤治療。

目前原告智能退化，大小便失禁，日常生活需專人照顧因中樞神經受損終身無工作能力，日常生活活動需專人扶助，宜續門診追蹤治療。」

，已依強制汽車責任保險給付標準第3條第3項第3款之第 3等級殘廢程度給付140萬元等情，此有澄清綜合醫院中港分院106年6月26日診斷證明書（見本院卷一第35頁）、澄清綜合醫院中港分院107年 8月29日澄高字第1072521號函檢送之原告病歷資料（見本院卷一第117至171頁）在卷為憑，亦為兩造所不爭執，堪信為真實。

三、再者，原告主張因系爭交通事故所致之傷害，已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」殘廢程度第 2等級之標準，被告應依強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第3項第2款之規定，給付原告167萬元；

惟原告於105年12月17日檢附相關資料向被告請求給付，被告則以原告目前身體態樣僅符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－3項殘廢程度第3等級之標準，並於105年3月份理賠140萬元，經原告再於106年5月 3日以存證信函請求被告給付前開殘廢給付差額27萬元，仍遭被告以原告殘廢等級並無加重且未進行智能鑑定為由，拒絕給付等情，被告對此亦不爭執，是本件主要爭執重點在於原告因系爭交通事故所致之傷害，是否已達強制汽車責任保險給付標準第3條第3項第2款所規定之「第2等級殘障程度」。

四、本件經依原告聲請調取其於澄清綜合醫院中港分院就診之病歷資料（見本院卷一第117至171頁），檢送臺中榮民總醫院鑑定，經神經外科醫師鑑定結果認為：「⑴103年12月8日的頭部外傷有可能加速智能退化的可能性。

⑵原告於107年 12月 5日於門診鑑定：四肢肌力正常但步態不穩，是屬於哪一種殘廢等級，於智能鑑定後，才能評定。」

；

經精神部醫師鑑定結果則認為：「⑴由澄清醫院病歷所述原告有水腦症之情況，水腦症之患者可能併發失智症、步態不穩與失禁之情形，原告皆有上述症狀表現，本次鑑定亦顯示其大腦功能退化亦於車禍之後，故原告之傷害與車禍事故應有因果關係存在。

⑵由鑑定時會談病史與觀察，原告車禍後呈現不語、生活自理功能退化、步態不穩等情況，目前亦需女兒與外傭協助料理生活，且其不願下車亦影響其醫療就醫的可行性，依上述判斷原告係屬於強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2-2 項『中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助』之程度。」

，此有臺中榮民總醫院108年1月14日中榮醫企字第1084200141號函檢送之神經外科鑑定書、精神部鑑定書（見本院卷一第185至193頁）在卷為憑，足認原告因前開交通事故所致之傷害，業已達到強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2－2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助」之標準，為殘廢程度第 2等級。

至於，被告雖以前開鑑定過程草率，質疑前開鑑定結果之準確性等語，然本件聲請鑑定之單位臺中榮民總醫院，係經衛生署公告並依法評價合格之地區教學醫院以上之醫院，被告既未能提出其他專業醫療機構所為之不同意見，其所為之質疑，即屬無據。

五、按保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責，強制汽車責任保險法第25條第1項定有明文。

次按受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為十五等級，各障害項目之障害狀態、殘廢等級、審核基準及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）之規定。

本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。

第一項各等級殘廢程度之給付標準如下：二、第二等級：新臺幣一百六十七萬元。

第三等級：新臺幣一百四十萬元。

強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第2項、第3項第2款、第3款定有明文。

查：原告因本件車禍事故，受有頭部外傷併蜘蛛網膜下出血、右大腿深部撕裂傷、頭皮撕裂傷、水腦症之傷害，經陸續治療後，於106年6月26日經澄清綜合醫院中港分院診斷為「智能退化，大小便失禁，日常生活需專人照顧因中樞神經受損終身無工作能力，日常生活活動需專人扶助」，嗣經臺中榮民總醫院於 107年12月18日鑑定結果，認為已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害2-2之殘廢第2等級之程度，被告應依強制汽車責任保險給付標準第3條第3項第2款之規定給付167萬元，然被告僅依同條第3款之規定，給付原告140萬元，原告據此請求被告給付殘廢等級差額27萬元，即屬有據，應予准許。

六、另按保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起十五日內給付保險金；

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利1分給付遲延利息，強制汽車責任保險法第25條第2項定有明文。

又強制汽車責任保險給付標準第8條亦規定：「本保險之保險人對於殘廢等級認定有疑義時，得要求受害人提供甲種診斷書或至經中央衛生主管機關公告並依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院，予以檢驗查證，所生費用，由保險人負擔之。」

，是以保險人對於殘廢等級認定有疑義而要求檢驗查證時，受害人即有配合檢驗查證之協力義務，在未履行其協力義務，保險人不負遲延給付之責任。

原告固主張被告應依強制汽車責任保險法第25條第3項之規定，給付按週年利率百分之10計算之遲延利息，惟強制汽車責任保險法第25條第2項、第3項規定之立法目的，係為督促保險人盡其善良管理人注意義務，並快速調查審核後給付請求權人保險金，藉以填補受害人之損失，故上開保險人須負擔較法定利率為高之遲延利息，當指保險人未盡其調查責任，而有完全可歸責於保險人之事由，方有上開利率之適用。

而本件被告於調查審核過程，並無違反善良管理人注意義務之情事，且在本件依其諮詢專業醫師之結論後，提出合理懷疑，亦無可歸責之事由，故被告應負擔之遲延利息，其計算基礎，仍以依民法第203條按週年利率百分之5計算之規定，較為適當。

七、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；

又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；

應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第229條第2項、第233條第1項、第203條分別定有明文。

查：本件請求係屬請求給付保險金差額之訴，其給付為無確定期限，又係以支付金錢為標的，依前揭規定，原告就前開請求給付有理由部分，併請求被告給付自起訴狀繕本送達翌日即107年 6月26日（見本院卷一第103頁）起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之遲延利息，亦屬有據。

至於，原告逾此範圍之請求，為無理由，要難准許。

八、綜上所述，原告依強制汽車責任保險給付標準之規定，請求被告給付殘廢給付差額27萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即107年6月25日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息，為有理由，應予准許；

逾此範圍之部分，為無理由，應予駁回。

九、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。

十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 108 年 3 月 28 日
豐原簡易庭 法 官 巫淑芳

以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 108 年 3 月 28 日
書記官 江婉君